探討情景模擬下模型演練帶教法在呼吸科危重癥搶救中的應(yīng)用以及對(duì)提高搶救能力的影響

程倩

重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 404000

危急重癥往往病勢(shì)兇險(xiǎn)且病情進(jìn)展極快，可在短暫時(shí)間內(nèi)發(fā)展至危險(xiǎn)境地，且常伴有呼吸困難、低氧血癥和呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，需急癥醫(yī)生及時(shí)給予呼吸搶救治療，在最短時(shí)間內(nèi)完成呼吸復(fù)蘇和維持生命體征等重要搶救步驟，降低危重癥患者死亡率，提高搶救成功率[1-2]。而呼吸科危重癥搶救過程對(duì)于搶救醫(yī)生的綜合素質(zhì)要求較高，搶救醫(yī)生需具備熟練的急救技能和密切協(xié)作的團(tuán)隊(duì)關(guān)系，這是能夠保障患者搶救成功的必要因素；因此在醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)項(xiàng)目中，危重癥患者的搶救培訓(xùn)被許多醫(yī)院視為重點(diǎn)項(xiàng)目[3]。 但目前有許多醫(yī)院在開展這方面的培訓(xùn)時(shí)，仍然采用的是傳統(tǒng)教學(xué)模式，由教師主導(dǎo)教學(xué)，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)灌輸，且急救技能培訓(xùn)訓(xùn)練較為單一，難以滿足實(shí)際復(fù)雜緊迫的臨床需要；為改變臨床現(xiàn)況，提升呼吸科醫(yī)生的搶救水平，該院嘗試以情境模擬+模型演練作為新的帶教教學(xué)模式，所謂情景模擬就是模擬和再現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生過的事件，是一種將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化成現(xiàn)實(shí)操作的培訓(xùn)模式[4]。 為探究在情景模擬下呼吸科危重癥搶救中的應(yīng)用模型演練帶教法對(duì)提高搶救能力的影響，篩選2018 年1 月—2020 年1 月該院呼吸科120 名培訓(xùn)學(xué)員開展該組研究，現(xiàn)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入組對(duì)象為該院呼吸科120 名培訓(xùn)學(xué)員，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。 觀察組60 名，男50 名，女10 名；年齡20～24 歲，平均年齡（22.2±1.6） 歲； 平均工作時(shí)間（0.5±0.2）年。 對(duì)照組60 名，男45 名、女15 名；年齡21～24 歲，平均年齡（23.5±0.5）歲；平均工作時(shí)間（0.6±0.1）年。 該次臨床研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，兩組基線數(shù)據(jù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：對(duì)照組培訓(xùn)學(xué)員采取傳統(tǒng)教學(xué)法開展搶救技能培訓(xùn)：主要以帶教老師單方面講授為主，培訓(xùn)學(xué)員們集體自由練習(xí)或課后自發(fā)練習(xí)。

觀察組：觀察組培訓(xùn)學(xué)員采取模型演練帶教法帶教模式開展搶救技能培訓(xùn)：①篩選過往危重癥搶救病例，再現(xiàn)原型的搶救病案情境，如心臟驟?；騿芸戎舷⒌龋屌嘤?xùn)學(xué)員充分身臨其境，親身面對(duì)臨床搶救案例。 ②標(biāo)準(zhǔn)演示搶救技能：由帶教老師親自示范標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的搶救操作，以2～4 名醫(yī)生組成急救小組，開展定位演練，嚴(yán)格遵循應(yīng)急規(guī)范流程演示，各小組輪流演示搶救情境內(nèi)的技能操作，如心肺復(fù)蘇、電除顫、無創(chuàng)正壓通氣等搶救方式。③定位配合：在危重癥患者的搶救過程中，需要呼吸科醫(yī)師配合默契，共同定位，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的搶救流程，有序高效地開展搶救。 當(dāng)患者出現(xiàn)心臟或呼吸驟停時(shí)，≥2 名醫(yī)師應(yīng)及時(shí)就位，在共同定位配合下開展搶救治療。 在搶救過程中以高年資醫(yī)師為主導(dǎo)，其他醫(yī)生配合做胸外按壓。 搶救前應(yīng)準(zhǔn)備除顫器，做好氣道清潔和氣囊面罩通氣，聽從主治醫(yī)生指導(dǎo)，隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)完成氣管插管治療等。 按照主治醫(yī)生的指示進(jìn)行靜脈給藥，并在建立備用靜脈通道前反復(fù)檢查，確認(rèn)給藥的準(zhǔn)確性。 機(jī)動(dòng)醫(yī)師密切觀察患者生命體征，必要時(shí)立即再次進(jìn)行搶救操作，形成思維活躍、臨床反應(yīng)高效的合作思維模式。④情境真實(shí)模擬：模擬ICU 病房作為搶救現(xiàn)場(chǎng)，培訓(xùn)學(xué)員以小組的形式用真人扮演或模型操練搶救過程，教師在旁指導(dǎo)操作流程，在每個(gè)小組實(shí)踐的過程中，其他小組都應(yīng)充分留意，并及時(shí)指出錯(cuò)誤或缺乏規(guī)范的操作步驟，做到查漏補(bǔ)缺，共同進(jìn)步。⑤情景多變模擬：帶教老師可隨時(shí)在已有的典型案例中加入臨床突發(fā)情景，比如帶教老師扮演患者家屬，對(duì)有創(chuàng)操作知情同意、搶救費(fèi)用等提示各種問題，以此培養(yǎng)培訓(xùn)學(xué)員的臨床應(yīng)變、醫(yī)患溝通能力。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組培訓(xùn)學(xué)員的考核成績(jī)（包括理論知識(shí)、技能操作、定位配合和文書書寫，考試成績(jī)以100 分為標(biāo)準(zhǔn)，得分越高）、培訓(xùn)滿意度（課程內(nèi)容、教學(xué)水平、教學(xué)管理）、綜合能力評(píng)價(jià)情況（包括個(gè)人素質(zhì)、危重癥搶救技能、重癥患者搶救流程、搶救核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)院感染預(yù)防控制、交流溝通、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、急救物品用前用后處置、急救儀器設(shè)備操作使用、急救藥品應(yīng)用、急救措施落實(shí)、綜合應(yīng)用搶救能力）、三方面評(píng)價(jià)（包括高年資醫(yī)生、患者和患者家屬的評(píng)價(jià)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組培訓(xùn)學(xué)員的考核成績(jī)對(duì)比

對(duì)比兩組培訓(xùn)學(xué)員的考核成績(jī)發(fā)現(xiàn)：觀察組的理論知識(shí)、技能操作、定位配合和文書書寫等考核成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組培訓(xùn)學(xué)員的考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組培訓(xùn)學(xué)員的考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

組別理論知識(shí)技能操作觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值95.6±0.9 82.0±1.2 70.230＜0.001 96.2±1.3 80.5±1.2 68.739＜0.001定位配合 文書書寫98.5±1.5 83.5±1.3 58.535＜0.001 95.7±1.8 82.2±1.5 44.630＜0.001

2.2 兩組培訓(xùn)學(xué)員的培訓(xùn)滿意度對(duì)比

對(duì)比兩組培訓(xùn)滿意度發(fā)現(xiàn)：觀察組的課程內(nèi)容、教學(xué)水平和教學(xué)管理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組培訓(xùn)學(xué)員的培訓(xùn)滿意度對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組培訓(xùn)學(xué)員的培訓(xùn)滿意度對(duì)比[（±s），分]

組別課程內(nèi)容教學(xué)水平教學(xué)管理觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值4.95±0.5 2.06±0.6 31.501＜0.001 4.82±0.5 2.95±1.05 13.159＜0.001 4.52±0.8 2.05±0.5 21.031＜0.001

2.3 兩組培訓(xùn)學(xué)員的綜合能力評(píng)價(jià)情況對(duì)比

兩組培訓(xùn)學(xué)員的綜合能力評(píng)價(jià)情況對(duì)比發(fā)現(xiàn)：兩組培訓(xùn)學(xué)員在培訓(xùn)前，各項(xiàng)綜合能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 培訓(xùn)后，觀察組培訓(xùn)學(xué)員的個(gè)人素質(zhì)、危重癥搶救技能、重癥患者搶救流程、搶救核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)院感染預(yù)防控制、交流溝通、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、急救物品用前用后處置、急救儀器設(shè)備操作使用、急救藥品應(yīng)用、急救措施落實(shí)、綜合應(yīng)用搶救能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組培訓(xùn)學(xué)員的綜合能力評(píng)價(jià)情況對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組培訓(xùn)學(xué)員的綜合能力評(píng)價(jià)情況對(duì)比[（±s），分]

項(xiàng)目個(gè)人素質(zhì)危急重癥搶救技能重癥患者搶救流程搶救核心制度執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防控制交流溝通團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)急救物品用前和用后處置急救儀器設(shè)備操作使用急救藥品應(yīng)用急救措施落實(shí)綜合應(yīng)用搶救能力培訓(xùn)前72.0±6.5 71.3±6.3 73.5±7.5 73.2±6.5 72.5±7.2 75.3±7.3 72.5±7.5 72.3±7.6 73.5±6.4 72.2±5.2 70.3±7.2 70.3±6.5觀察組（n=60） 對(duì)照組（n=60）培訓(xùn)后89.9±10.3 93.7±11.2 92.2±10.3 93.7±10.2 89.7±10.5 91.2±11.1 92.7±10.0 93.1±10.7 94.7±10.9 90.0±12.2 90.6±10.2 93.0±10.3 71.70±9.2 72.70±10.3 73.02±7.2 72.70±10.2 73.73±8.2 75.00±8.0 72.00±10.2 72.7±10.5 71.50±9.2 70.70±9.2 72.29±8.2 71.23±9.3培訓(xùn)前 培訓(xùn)后82.7±11.3 82.7±10.2 83.7±8.2 83.8±11.2 82.7±9.2 80.5±10.5 83.5±10.9 84.6±9.8 83.6±10.2 83.4±12.3 84.6±10.6 84.5±9.3

2.4 兩組培訓(xùn)學(xué)員的三方面評(píng)價(jià)對(duì)比

對(duì)比兩組三方面評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，觀察組的高年資醫(yī)生評(píng)價(jià)、患者評(píng)價(jià)和患者家屬評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組培訓(xùn)學(xué)員的三方面評(píng)價(jià)對(duì)比[（±s），分]

表4 兩組培訓(xùn)學(xué)員的三方面評(píng)價(jià)對(duì)比[（±s），分]

組別醫(yī)生評(píng)價(jià)患者評(píng)價(jià)患者家屬評(píng)價(jià)觀察組對(duì)照組t 值P 值92.5±2.5 82.6±1.8 24.893＜0.001 95.6±2.4 86.2±2.2 22.364＜0.001 96.6±2.8 87.2±2.3 20.094＜0.001

3 討論

隨著社會(huì)快速發(fā)展，社會(huì)大眾的經(jīng)濟(jì)條件和基礎(chǔ)條件都得到明顯地提升，但在這同時(shí)，在諸多因素條件的改善和升級(jí)的同時(shí)，人們的人身風(fēng)險(xiǎn)也大大增加；目前，臨床上絕大部分的危重癥患者都來自于交通意外、建筑事故和飲食作息不律等，這些危重癥患者往往起病急，受到來自內(nèi)因或外界的強(qiáng)烈刺激或損害，如不及時(shí)地給予有效快速的搶救治療，那么很有可能危及患者性命[5]。而危重癥患者搶救最重要就是及時(shí)給氧、有效地開展呼吸道管理和呼吸支持治療，幫助患者復(fù)蘇呼吸，穩(wěn)定生命體征，進(jìn)一步降低危重癥病死率，提高搶救成功率。 而要想順利地做好以上步驟，則需要搶救醫(yī)生具備高度嫻熟的急救技術(shù)，更要求搶救醫(yī)生團(tuán)隊(duì)間配合無間[6]。 因此，目前醫(yī)院科室對(duì)培訓(xùn)臨床醫(yī)生掌握嫻熟的危重癥患者搶救能力極為看重，被視為重點(diǎn)的科室培訓(xùn)項(xiàng)目之一。

臨床上是鞏固臨床醫(yī)生專業(yè)知識(shí)、提高臨床技能、升華職業(yè)自我修養(yǎng)的重要學(xué)習(xí)和進(jìn)步方式。 也是臨床醫(yī)生不斷進(jìn)步、提高自我的有效措施。 目前大多數(shù)醫(yī)院在開展呼吸危重?fù)尵燃寄芘嘤?xùn)時(shí)，采用的是傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以培訓(xùn)教師授課為主，培訓(xùn)醫(yī)生以被動(dòng)吸收知識(shí)、培訓(xùn)和技能培訓(xùn)為主，以單一化為常態(tài)，大多比較固定死板，缺乏靈活性和臨床感，難以滿足復(fù)雜多變的臨床需求[7]。普遍有以下幾點(diǎn)制約和不足：①培訓(xùn)目標(biāo)和形式較為單一，在培訓(xùn)過程中只注重醫(yī)生單項(xiàng)技能的掌握和發(fā)展，缺乏整體思維和突發(fā)情況的有關(guān)思考和拓展，可能與實(shí)際的臨床操作存在一定差距；②對(duì)既往已經(jīng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)過的知識(shí)和技能進(jìn)行重復(fù)培訓(xùn)，培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣不高，且自身的操作水平難以有所提升；③培訓(xùn)過程中，以理論知識(shí)和單一操作占據(jù)側(cè)重面，未考慮到臨床實(shí)踐中的突發(fā)性和不可預(yù)測(cè)性，未融合多門知識(shí)靈活考校，造成理論和實(shí)踐存在脫節(jié)現(xiàn)象[8-9]。

而情景模擬下模型演練帶教法是目前國內(nèi)外科室較為推崇的一種帶教培訓(xùn)方式，所謂的情境模擬其實(shí)就是重建或模擬已發(fā)生的事件過程，將現(xiàn)有掌握的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化成臨床實(shí)踐技術(shù)，而模型演練帶教法則指的是通過重現(xiàn)的真實(shí)病例和場(chǎng)景中，以醫(yī)用人偶模型或真人扮演病患，由培訓(xùn)學(xué)員們分成小組展開搶救作業(yè)，可充分激發(fā)醫(yī)生個(gè)體的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性，解決模擬情景中所面臨的問題[10]。 這種培訓(xùn)方法不僅改變了以往培訓(xùn)內(nèi)容的分散和重復(fù)、培訓(xùn)模式的單調(diào)等不足，使培訓(xùn)內(nèi)容變得實(shí)用、直觀、靈活，還能激發(fā)醫(yī)生學(xué)習(xí)熱情，發(fā)揮培訓(xùn)的預(yù)期效果，提高醫(yī)生的操作技術(shù)和理論知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的配合默契和書面文件的質(zhì)量[11]。 該研究中，對(duì)比兩組培訓(xùn)學(xué)員的考核成績(jī)發(fā)現(xiàn)：觀察組的理論知識(shí)、技能操作、定位配合和文書書寫等考核成績(jī)均顯著高于對(duì)照組。

其次，情景模擬下模型演練帶教法可增強(qiáng)臨床醫(yī)生的綜合能力，情景模擬訓(xùn)練通過重現(xiàn)或還原真實(shí)的搶救場(chǎng)景，讓臨床醫(yī)生充分明確搶救全過程，在單項(xiàng)操作訓(xùn)練中加入了更多的實(shí)踐內(nèi)容。 而實(shí)際的臨床操作中，醫(yī)生所面對(duì)的并非簡(jiǎn)單的技能操作，而是具有復(fù)雜病情的危重癥患者，臨床現(xiàn)場(chǎng)會(huì)具備許多不可控的突發(fā)因素和未知因素影響，越是在這種時(shí)候，就要求醫(yī)生越冷靜自若，保持冷靜的思維模式和堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)與熟練的操作技能，方便及時(shí)統(tǒng)合知識(shí)，做出準(zhǔn)確有效的判斷[12-13]。而該研究中，對(duì)比兩組醫(yī)生的綜合能力評(píng)價(jià)情況發(fā)現(xiàn)：兩組學(xué)員在培訓(xùn)前，各項(xiàng)綜合能力無顯著差異；觀察組的個(gè)人素質(zhì)、危重癥急救技能、重癥患者搶救流程、搶救核心制度執(zhí)行情況、醫(yī)院感染預(yù)防控制、交流溝通、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)、急救物品用前用后處置、急救儀器設(shè)備操作使用、急救藥品應(yīng)用、急救措施落實(shí)、綜合應(yīng)用搶救能力等各項(xiàng)綜合能力均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

危重癥患者病情發(fā)展緊迫，且需快速明確發(fā)病原因，而低年資醫(yī)生由于缺乏處理經(jīng)驗(yàn)，往往見到這種緊急場(chǎng)面就容易慌張，無法井然有序地采取搶救處理，因此在帶教培訓(xùn)中，要針對(duì)這一點(diǎn)，早做演練與培訓(xùn)。 危重癥患者搶救需要快速的反應(yīng)、過硬的心理素質(zhì)和強(qiáng)大的綜合能力，因此帶教培訓(xùn)應(yīng)著重培養(yǎng)醫(yī)生的綜合能力[14]。 而傳統(tǒng)培訓(xùn)只培訓(xùn)單一的操作技能，忽視了臨床現(xiàn)場(chǎng)的其他要素，缺乏培養(yǎng)醫(yī)生的應(yīng)急能力、指揮能力和協(xié)調(diào)配合能力等方面的素養(yǎng)素質(zhì)，因此，傳統(tǒng)培訓(xùn)模式下的醫(yī)生缺乏良好的團(tuán)隊(duì)合作性。 而經(jīng)過情景模擬角色扮演，能夠讓臨床醫(yī)生在搶救過程中，充分做到各司其職分工明確，溝通協(xié)作和取長(zhǎng)補(bǔ)短，促使所有醫(yī)生均能有效地開展搶救治療[15-16]。

最后，情景模擬下的模型練習(xí)教學(xué)方法可以有效提高培訓(xùn)滿意度和高年資醫(yī)生、患者和家屬的評(píng)價(jià)。 情景模擬訓(xùn)練能將抽象的知識(shí)具體化、形象化，能充分恢復(fù)現(xiàn)場(chǎng)救援時(shí)的緊張氣氛。 通過模擬練習(xí)，可以消除醫(yī)生的緊張和恐慌，促使他們致力于搶救治療。這種靈活多樣的培訓(xùn)方式可以直觀地再現(xiàn)救援過程，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也能使臨床醫(yī)生更直接有效地掌握相關(guān)理論知識(shí)和實(shí)際操作水平，促進(jìn)從被動(dòng)學(xué)習(xí)向主動(dòng)學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變。 因此醫(yī)生們對(duì)此項(xiàng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的滿意度普遍較高，且在后續(xù)的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)情景模擬培訓(xùn)后的臨床醫(yī)生的3 方面評(píng)價(jià)明顯高于采取傳統(tǒng)培訓(xùn)方式的醫(yī)生，說明該法的確能夠有效提高醫(yī)生的臨床綜合能力。 潘柏林等[17]學(xué)者在其研究中對(duì)126 名管培醫(yī)生展開對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采取視頻反饋+情景模擬教學(xué)的觀察組在理論和操作的考核成績(jī)以及綜合評(píng)價(jià)上明顯優(yōu)于對(duì)照組，與該研究相符合。

綜上所述，在呼吸科危重癥搶救中應(yīng)用情景模擬下模型演練帶教法，可有效提高呼吸科醫(yī)生相關(guān)搶救技能，拓展與加強(qiáng)理論知識(shí)，提升培訓(xùn)滿意度和各項(xiàng)綜合能力，提高醫(yī)、患、家屬等三方面的評(píng)價(jià)，值得參考和應(yīng)用。