膝關(guān)節(jié)半月板囊腫可行高頻超聲引導(dǎo)微創(chuàng)治療

韓小華，吳斌洪，梁鍵鋒，羅平平，馮明初，陳燕璇，瞿國萍，李吉友

廣東省中山市中醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528400

膝關(guān)節(jié)半月板作為股骨與脛骨之間的纖維軟骨，傳遞近60%骨骼中軸線的應(yīng)力[1-2]，即半月板這一纖維軟骨的應(yīng)力負(fù)荷相對(duì)較重。近年來，隨著體育運(yùn)動(dòng)的廣泛開展，運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷明顯增加，膝關(guān)節(jié)半月板損傷發(fā)病率更是越來越高。以往文獻(xiàn)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍囊腫的報(bào)道中指出半月板囊腫發(fā)病率相對(duì)較低，隨著影像技術(shù)發(fā)展及發(fā)病率增高，臨床檢出率越來越高[3-4]。MRI因多方位、多序列成像及半月板自身成分及損傷、囊腫典型的影像學(xué)特征，MRI在半月板囊腫及損傷方面的診斷已經(jīng)幾近金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但是MRI本身檢查時(shí)間長、費(fèi)用高，或有部分患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，或接受MRI長時(shí)間的預(yù)約排隊(duì)較為辛苦。若高頻超聲作為一種靈活、快速、簡(jiǎn)便的檢查方式能準(zhǔn)確提供半月板囊腫及撕裂的影像學(xué)信息，可以讓臨床醫(yī)生及病人更愿意接受。高頻超聲在膝關(guān)節(jié)肌腱韌帶損傷、各種類型的膝關(guān)節(jié)炎性病變的應(yīng)用已經(jīng)相當(dāng)廣泛[6-12]。有研究曾提出超聲可以診斷半月板囊腫[5]，報(bào)道中對(duì)病變的敏感性及特異性相對(duì)稍低，另外，超聲引導(dǎo)下穿刺微創(chuàng)治療半月板囊腫僅作為一種理論提出，缺乏相對(duì)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析。本文回顧性分析中山市中醫(yī)院2017年1月～2019年3月超聲診斷為膝關(guān)節(jié)半月板囊腫86例，并與MRI、關(guān)節(jié)鏡及病理對(duì)照，分析膝關(guān)節(jié)半月板囊腫及其伴隨撕裂的高頻超聲表現(xiàn)，并其中8例患者采用超聲引導(dǎo)下穿刺抽液微創(chuàng)治療。總結(jié)超聲診斷及超聲引導(dǎo)微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)，再次提高對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板囊腫的診療認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2019年6月因臨床膝關(guān)腫痛或捫及包塊于我院超聲科就診的中老年為主患者，收集診斷為膝關(guān)節(jié)半月板周圍及半月板內(nèi)囊腫病例86例，年齡26～75歲（52 ± 9.6歲）。病程2月以上，最長10年余。納入標(biāo)準(zhǔn)：主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛，功能障礙，僅部分捫及疼痛部位包塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：有短期外傷病史及有關(guān)節(jié)手術(shù)史、超聲明確診斷為Baker囊腫、上脛腓關(guān)節(jié)腱鞘囊腫及周圍滑囊囊腫。

1.2 儀器與方法

用GE logicE9（探頭頻率6～15 MHz）、東芝Aplio 500（探頭頻率5～14 MHz）彩色超聲診斷儀。多體位并動(dòng)態(tài)掃查膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織，將一小枕頭置于膝內(nèi)或外側(cè)面，由于小腿的重力產(chǎn)生內(nèi)或外翻應(yīng)力，來增加關(guān)節(jié)間隙，進(jìn)而提高半月板的整體的顯示率。必要時(shí)患者下蹲屈膝，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估囊腫周圍毗鄰關(guān)系及半月板完整情況。依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合MRI及關(guān)節(jié)鏡結(jié)果，對(duì)高頻超聲對(duì)半月板囊腫及撕裂診斷的敏感性及特異性進(jìn)行分析。對(duì)不愿或不能行關(guān)節(jié)鏡或開放外科治療病人，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮囊腫穿刺抽吸治療。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)半月板囊腫位置及半月板超聲表現(xiàn)

高頻超聲診斷86例半月板囊腫顯示，囊腫位置：65例（75.6%）為外側(cè)半月板，21例（24.4%）為內(nèi)側(cè)半月板；男性60例（69.8%），女性26例（30.2%）；半月板內(nèi)7例（8%），半月板旁79例（92%）。超聲圖像表現(xiàn)為囊腫大小不一，呈圓形或橢圓形低至無回聲，部分暗區(qū)內(nèi)可見碎屑或多房樣分隔回聲，邊界較清楚，并見強(qiáng)回聲壁及后方回聲增強(qiáng)（圖1）。外側(cè)半月板旁囊腫內(nèi)緣常與半月板撕裂處相連，位于髂脛束下或外凸位于皮下組織內(nèi)，內(nèi)側(cè)半月板囊腫旁多可以見有類似頸連與內(nèi)側(cè)半月板。位于半月板內(nèi)囊腫體積較小，基本位于內(nèi)側(cè)半月板（6/7）。多數(shù)半月板旁囊腫患者在半月板區(qū)可探及半月板回聲不均勻或裂隙樣低回聲存在（78/86），僅8例顯示半月板回聲稍高不均勻，無明顯橫向裂，為可疑半月板損傷。彩色多普勒血流顯像：包塊內(nèi)及囊壁均無明顯血流信號(hào)。

圖1 高頻超聲

2.2 高頻超聲檢查與MRI、關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)照分析

超聲診斷86例半月板囊腫，78例顯示為半月板內(nèi)部囊腫或半月板內(nèi)裂隙樣低回聲（78/86，表1）,其余8例囊腫可見與半月板關(guān)系密切，但顯示半月板回聲稍高不均勻，無明顯橫向裂，為不能明確診斷。MRI及關(guān)節(jié)鏡下顯示半月板囊腫85例，其中半月板內(nèi)囊腫7例，半月板旁囊腫78例?；つ夷[1例（關(guān)節(jié)鏡術(shù)中及病理已證實(shí)）及囊腫合并半月板撕裂82例。與MRI、關(guān)節(jié)鏡對(duì)照,超聲對(duì)半月板囊腫的敏感性很高，但是誤診1例，特異性約98.83%（85/86）；82例半月板囊腫中超聲明確顯示合并半月板撕裂78例，漏診4例，敏感性約95.12%（78/82）。

表1 膝關(guān)節(jié)半月板囊腫一般資料（n=86）

2.3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮囊腫穿刺抽吸治療及病人隨診

膝關(guān)節(jié)半月板囊腫患者中大部分為中老年疼痛患者，其中8例臨床癥狀明顯且不愿接受手術(shù)治療，采用超聲引導(dǎo)下避開神經(jīng)、血管，并盡量避開主要韌帶肌腱結(jié)構(gòu)，穿刺抽液并囊壁開窗治療，抽出濃稠黃色液體（圖2）。抽液后隨診半年，8例術(shù)后短期療效均明顯改善，其中1例于3月后復(fù)發(fā)，但目前無臨床癥狀，其余7例暫未見復(fù)發(fā)。

圖2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮囊穿刺抽吸治療

3 討論

當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到旋轉(zhuǎn)壓力時(shí)，半月板容易損傷，甚至撕裂。損傷后關(guān)節(jié)液蓄積、炎癥刺激和退行性病等一系列膝關(guān)節(jié)代謝紊亂導(dǎo)致半月板內(nèi)或旁出現(xiàn)囊性包塊，即半月板囊腫[12]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道半月板囊腫主要好發(fā)于外側(cè)半月板[13]，本組病例亦顯示外側(cè)半月板發(fā)生率較高，除去膝關(guān)節(jié)外側(cè)滑膜囊腫誤診的1例，外側(cè)半月板囊腫占本實(shí)驗(yàn)的75%（64/85）并且于半月板旁與內(nèi)的發(fā)生率與報(bào)道基本一致。

因MRI多方位、多序列成像及半月板自身成分及損傷、囊腫典型的影像學(xué)特征，MRI能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)半月板撕裂、囊腫及毗鄰關(guān)系，在半月板囊腫及損傷方面的診斷已經(jīng)幾近金標(biāo)準(zhǔn)[5]。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示半月板囊腫形成與半月板撕裂密切相關(guān)，超聲明確診斷半月板撕裂78例（91.76%），其余8例超聲不能明確診斷。86個(gè)病例中，MRI給出82例伴有MRI撕裂，其中62例為橫向撕裂，15例為斜形撕裂，5例為縱向撕裂，4例為未見明顯撕裂；即超聲對(duì)其中4例半月板囊腫伴撕裂漏診。由于各向異性，及超聲常規(guī)冠狀切面掃查，對(duì)使縱向撕裂顯示不理想，有一定的局限性。但現(xiàn)有臨床報(bào)道縱向撕裂病例比例很低，本研究?jī)H6.0%，很好的減少了超聲檢查的盲區(qū)[14]，即使不能明確診斷的部分撕裂，也因回聲不均起到一定的提示作用，在MRI預(yù)約排隊(duì)等候及掃查時(shí)間長，肌骨超聲方便、靈活、高效率的情況下，超聲檢查與MRI檢查結(jié)果基本一致，超聲可與MRI相媲美，基本可以提供等同的臨床價(jià)值。另外進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察囊腫是超聲相對(duì)于其他影像學(xué)方法的一項(xiàng)特有優(yōu)勢(shì)。流行病學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)最常見囊腫為Baker囊腫、半月板囊腫、上脛腓關(guān)節(jié)腱鞘囊腫，因其特異的來源、生長部位及動(dòng)態(tài)擠壓過程位置及形態(tài)改變可以更好的作出鑒別診斷。如Baker囊腫源于半膜肌-腓腸肌滑囊擴(kuò)張，而半月板囊腫源于半月板；上脛腓關(guān)節(jié)腱鞘囊腫，一般呈梨型，近端的尖臨近上脛腓關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端的圓形部分延至肌肉內(nèi)或肌肉間。

有研究提出超聲可以診斷半月板囊腫[5, 15-17]，但是之前報(bào)道中可能由于探頭頻率及技術(shù)的限制，對(duì)病變的敏感性及特異性相對(duì)稍低，另外我們把超聲引導(dǎo)下穿刺微創(chuàng)治療半月板囊腫應(yīng)用于臨床，可以快速解決部分患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及不愿意接受手術(shù)的中老年患者[18]，受到臨床醫(yī)生的認(rèn)可與歡迎。

關(guān)節(jié)鏡下切除囊腫，同時(shí)縫合撕裂半月板是目前臨床對(duì)半月板撕裂并囊腫的主要治療方法，患者術(shù)后療效佳、功能恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率較低[19-22]。因手術(shù)預(yù)約時(shí)間長，且部分中老年患者不愿接受手術(shù)治療，即可采用超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)抽液治療，療效也可明顯改善。原則上單純抽出囊液，沒有縫合半月板，囊腫容易復(fù)發(fā)，本實(shí)驗(yàn)在穿刺抽液減壓治療后，并對(duì)囊壁開窗，減少液性蓄積，有壓力囊腫形成，本組病人復(fù)發(fā)1例（1/8），但暫無臨床癥狀。

綜上所述，超聲可以通過膝關(guān)節(jié)的屈伸，內(nèi)外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)等實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)半月板周圍囊腫，檢查結(jié)果基本可以與MRI提供等同準(zhǔn)確性診斷信息。另外，可對(duì)部分手術(shù)受限或拒絕手術(shù)病人提供超聲引導(dǎo)下穿刺引流等微創(chuàng)治療及術(shù)后常規(guī)檢查隨訪，在臨床膝關(guān)節(jié)半月板囊腫的治療中有很好的價(jià)值。