MRI是兒童先天性TORCH綜合征治療的首選影像學(xué)檢查方式

李 林，趙建設(shè)

山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，山東 濟(jì)南 250022

TORCH感染是圍產(chǎn)期嚴(yán)重威脅胎兒發(fā)育及兒童健康成長(zhǎng)的非細(xì)菌致畸性病原體感染的總稱[1]，病毒對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害最為嚴(yán)重且大部分預(yù)后較差，嚴(yán)重影響了患兒家庭生活及患兒本身的身心健康，本病主要傳播途徑為經(jīng)胎盤感染胎兒，造成胎兒的各系統(tǒng)的不可逆損害[3]。既往研究大都集中在了對(duì)本病的臨床治療方面[4-5]，而其影像學(xué)特征的分析較少，認(rèn)識(shí)相對(duì)不足。本研究鑒于MRI在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變軟組織中分辨率高、多參數(shù)、多方位成像的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[6]，且能夠發(fā)現(xiàn)90%以上的器質(zhì)性病變[7]，通過(guò)分析本病的MRI征象，為臨床提供定量及定性診斷依據(jù)，從而做到早期診斷、早期干預(yù)，盡量減少后遺癥及死亡率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2014年12月～2018年6月經(jīng)證實(shí)的TORCH綜合征患兒36例，包括男19例，女17例，年齡5 d～3歲。臨床表現(xiàn)為腦癱，智力低下，發(fā)育遲緩，嗜睡，癲癇，腦神經(jīng)麻痹，小頭畸形，抽搐痙攣，呼吸暫停及聽、視力障礙等，部分病例兼有2種以上臨床表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TORCH綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒；無(wú)合并癥及及治療史；常規(guī)顱腦MRI結(jié)果為陽(yáng)性；圖像質(zhì)量較好，能夠準(zhǔn)確觀察病灶位置及毗鄰情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：TORCH感染合并其它病變的患兒；既往經(jīng)過(guò)藥物及其它相關(guān)治療的患兒；圖像質(zhì)量較差，不能準(zhǔn)確觀察病灶。

本研究通過(guò)了山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（ETYY-2019-204），所有患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用Philips Achieva 1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀。參數(shù)：軸位T1WI（TE 14.2 ms，TR 650.0 ms，NSA=2，F(xiàn)OV 210 mm×187 mm，矩陣220×147，層厚5 mm，間隔1.0 mm）；軸位T2WI（TE 100.0 ms，TR無(wú)限小，NSA=3，F(xiàn)OV 210 mm×181 mm，矩陣264×187，層厚5 mm，間隔1.0 mm）；軸位T2WI-FLAIR（TE 130.0 ms，TR 11000.0 ms，NSA=2，F(xiàn)OV 190 mm×168 mm，矩陣212×142，層厚5 mm，間隔1.0 mm）；擴(kuò)散加權(quán)成像，b值分別為0、700 s/mm2，TR 5365.0 ms，TE 51.0 ms，F(xiàn)OV 198 mm×180 mm，矩陣212×142，NSA=3，層厚5 mm，間隔1 mm。不配合患兒掃描前20 min口服10%水合氯醛5～10 mg/kg鎮(zhèn)靜。病原學(xué)檢測(cè)，采用TORCHIgM四聯(lián)篩檢試劑盒，由專人完成此項(xiàng)檢查。

2 結(jié)果

2.1 血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果

36例患兒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果為皰疹病毒8例、巨細(xì)胞病毒12例、弓形蟲7例、風(fēng)疹病毒6例、其它3例。

2.2 頭顱MRI結(jié)果

36例患兒均行頭顱MRI平掃，其中3例行強(qiáng)化掃描。征象如下：主要為病毒感染后所致腦膜腦炎，引起的腦梗死以及胼胝體萎縮，彌漫性及部分性囊性腦軟化、腦萎縮、膠質(zhì)增生及穿通囊腫，本組彌漫性腦軟化9例，部分腦軟化11例，均表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，穿通囊腫7例，多位于額頂葉，病灶與一側(cè)腦室或蛛網(wǎng)膜下腔相連通（圖1）。

本組27例腦實(shí)質(zhì)不同程度鈣化，主要位于室管膜下及腦室周圍，以側(cè)腦室顳角、三角區(qū)及枕角為著，呈條狀及斑點(diǎn)狀，以及少許腦回樣融合性鈣化，腦白質(zhì)鈣化多位于頂枕葉，表現(xiàn)為T1WI及T2WI均為低信號(hào)，也可表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)（圖2）。

圖1 巨細(xì)胞病毒感染

圖2 弓形體感染

小頭畸形，無(wú)腦回畸形11例；巨腦回畸形15例，較正常腦回增寬，粗大；小腦發(fā)育不全3例；腦裂畸形6例，包括閉唇型及開唇型兩種；積水性無(wú)腦畸形3例，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)為大片腦脊液信號(hào)，有時(shí)可見殘存腦組織（圖2、3）。

不同程度腦積水17例，硬膜下積液9例。表現(xiàn)為腦室對(duì)稱性或非對(duì)稱性擴(kuò)大，顱板下蛛網(wǎng)膜下腔增寬。髓鞘化落后及髓鞘化不良，本組36例均不同程度的發(fā)育滯后。

3 討論

TORCH綜合征主要癥狀為腦癱、智力障礙、發(fā)育遲緩、癲癇等[8]。本病起因可歸結(jié)為兩部分，即母體和胎兒。已有文獻(xiàn)報(bào)道，孕期如果母體抵抗力或免疫力下降就會(huì)容易發(fā)生TORCH感染[9-10]；有研究報(bào)道，當(dāng)患兒免疫功能低下時(shí)，對(duì)TORCH感染的抵抗力會(huì)明顯降低，感染幾率明顯增加[11]?；純褐虏∏闆r的嚴(yán)重程度，與發(fā)生病毒感染的時(shí)間存在密切關(guān)系。孕早期后果最嚴(yán)重，主要為胎兒死亡及染色體畸形改變[12]，孕中期會(huì)發(fā)生死胎和胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，晚期主要為腦的破壞性病變，比如腦實(shí)質(zhì)鈣化及軟化等[13]。

本組中，巨細(xì)胞病毒感染所占比例最大，約為33%，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[14-15]，其余病毒感染所占比例基本相同。巨細(xì)胞病毒是一種較為常見的病毒，普遍存在于患病及正常人群中[16]，此病毒大部分為潛伏感染期或亞臨床感染，通常無(wú)任何臨床癥狀，但若處于排毒期，則可通過(guò)飛沫或經(jīng)口等途徑感染他人。

本病主要MRI表現(xiàn)，彌漫性及部分囊性腦軟化、腦萎縮、膠質(zhì)增生及穿通囊腫，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)受侵及占位效應(yīng)，腦實(shí)質(zhì)破壞及部分腦實(shí)質(zhì)缺失、胼胝體萎縮，此征象為病毒感染后，所造成的對(duì)腦實(shí)質(zhì)的直接破壞，大部分為病毒感染后所致腦膜腦炎，引起的腦梗死。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)不同程度的鈣化，此征象被認(rèn)為具有一定的特征性[17]，主要位于室管膜下及腦室周圍，以顳角、三角區(qū)及枕角為著，呈條狀及斑點(diǎn)狀，以及少許腦回樣融合性鈣化，病變輕重不等，腦白質(zhì)鈣化多位于頂枕葉，表現(xiàn)為T1WI及T2WI均為低信號(hào)，也可表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，可能與順磁性物質(zhì)沉積有關(guān)[18]。本研究中，75%的患兒出現(xiàn)上述特征性鈣化，與現(xiàn)有研究幾乎所有病例均不同程度出現(xiàn)此種鈣化的報(bào)道不一致[2]，究其原因，以前對(duì)本病的報(bào)道基本上都是CT檢查，MRI很少涉及，CT本身對(duì)鈣化的敏感性非常高，本組所有病例均采用MRI檢查，其主要優(yōu)勢(shì)為軟組織分辨率高，但是對(duì)鈣化敏感性相對(duì)較低，從而可能導(dǎo)致對(duì)鈣化灶的漏診[19]。關(guān)于鈣化的形成，大都基于Teele等[20]的研究得出結(jié)論，通過(guò)尸檢證實(shí)TORCH感染患兒，在基底節(jié)血管周圍可見到嗜堿性礦物質(zhì)在動(dòng)脈壁的沉積，中性粒細(xì)胞的廣泛浸潤(rùn)，動(dòng)脈壁增厚、發(fā)生變性、壞死等血管炎性改變，此改變又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血管狹窄和閉塞，從而使患兒腦實(shí)質(zhì)受到缺血缺氧性損傷的刺激，加之胎兒早期室管膜下生發(fā)基質(zhì)對(duì)缺氧缺血最為敏感，導(dǎo)致最終的壞死、囊變、神經(jīng)膠質(zhì)增生，上述諸多改變共同導(dǎo)致了室管膜下鈣化的形成。鈣化出現(xiàn)的時(shí)間及范圍，與病毒侵入的數(shù)量、病毒的種類及損傷部位密切相關(guān)[21]。各類病毒感染直接導(dǎo)致了多種腦發(fā)育畸形，較為公認(rèn)的學(xué)說(shuō)為病毒抑制腦細(xì)胞有絲分裂[22]。平滑腦是一種較為嚴(yán)重的神經(jīng)元移行異常，表現(xiàn)為腦表面腦回?cái)?shù)目減少或消失[22]，本組共11例患兒出現(xiàn)此征象，亦為TORCH感染后較為嚴(yán)重的后遺癥，巨腦回畸形，較正常腦回增寬、粗大；腦裂畸形，包括閉唇型及開唇型兩種；積水性無(wú)腦畸形，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)為大片腦脊液信號(hào)，有時(shí)可見殘存腦組織。TORCH感染經(jīng)常伴有不同程度腦積水及硬膜下積液，表現(xiàn)為腦室對(duì)稱性或非對(duì)稱性擴(kuò)大，顱板下蛛網(wǎng)膜下腔增寬，此種情況多數(shù)發(fā)生于妊娠后期，蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生感染，繼發(fā)粘連和瘢痕，從而導(dǎo)致導(dǎo)水管及室間孔的堵塞，引起不同程度的腦積水[20]。本組所有病例中，均不同程度表現(xiàn)為患兒髓鞘化落后及髓鞘化不良，臨床癥狀為不能豎頭，反應(yīng)遲緩，四肢肌張力較差，并伴有驚厥等表現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，TORCH感染患兒的腦改變與病毒類別無(wú)明顯相關(guān)性，患兒主要影像學(xué)表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)的廣泛性破壞、軟化，穿通畸形、鈣化以及諸多腦發(fā)育畸形等改變，部分病例兼有多種征象，MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，但是并不具備特異性，故當(dāng)患兒就診時(shí)，如果具備較為典型的神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀，且頭顱MRI發(fā)現(xiàn)腦室周圍及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛鈣化、腦實(shí)質(zhì)破壞、軟化及伴隨多種腦發(fā)育畸形時(shí)，應(yīng)考慮到先天性TORCH感染的可能，應(yīng)進(jìn)行母子兩代血清學(xué)檢查以明確診斷。