超聲造影對(duì)不同分子分型乳腺癌的診斷價(jià)值

左文思，金林原，李芬穗

長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院超聲診斷科，湖南 長(zhǎng)沙 410000

在我國(guó)，乳腺癌是目前女性中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，并逐年上升，城市女性乳腺癌的發(fā)病率高于農(nóng)村[1]。目前很多研究表明，乳腺癌是一種高度異質(zhì)性的腫瘤，其分子分型決定了治療方案及預(yù)后療效，與腫瘤內(nèi)新生血管密切相關(guān)[2-3]。超聲檢查是乳腺病變的首選檢查方法，既往的研究表明乳腺癌的二維彩超表現(xiàn)與分子分型之間存在一定的相關(guān)性，但是二維彩超對(duì)微血管的顯示有局限性[4-5]。超聲造影是一種純血池成像技術(shù)，可顯示腫瘤內(nèi)直徑＜100 μm的新生血管，可彌補(bǔ)二維彩超識(shí)別微血管的不足，可提供更多血管分布和形態(tài)學(xué)信息[6]。利用分析軟件繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線，能定量評(píng)價(jià)腫塊內(nèi)微血管灌注的程度。本研究探討不同分子分型乳腺癌超聲造影圖像特征及定量參數(shù)的差異，為乳腺癌術(shù)前預(yù)后評(píng)估、個(gè)體化治療及非手術(shù)治療療效檢測(cè)提供有價(jià)值的影像學(xué)信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院2017年6月～2019年3月符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌，且乳腺病灶為單發(fā)腫塊型；行超聲造影檢查并獲得超聲造影及時(shí)間-強(qiáng)度曲線圖像；術(shù)前并未接受內(nèi)分泌治療或化療等治療；病理資料完整，獲得乳腺癌分子分型。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量不佳，不能用于分析。142例乳腺癌患者納入研究，患者均為女性，年齡24～74歲（49.03±10.98歲），病灶直徑0.9～4.7 cm（2.85±1.40 cm）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署造影知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用Philips IU22超聲診斷儀，L9-3線陣探頭，脈沖反相諧波造影條件，機(jī)械指數(shù)為0.07。超聲造影劑為SonoVue，用5 mL生理鹽水稀釋后備用。造影前行二維彩超對(duì)腫塊進(jìn)行檢查，找出腫塊血流最豐富的切面作為造影切面，并測(cè)量病灶大小為造影前病灶大小，然后切換為造影模式，團(tuán)注超聲造影劑2.4 mL，并推入5 mL生理鹽水，開(kāi)始計(jì)時(shí)并采集和存儲(chǔ)3 min超聲造影圖像，實(shí)時(shí)觀察病灶的增強(qiáng)特點(diǎn)及模式，開(kāi)啟QLAB分析軟件進(jìn)行分析。

1.3 超聲造影圖像分析

分析存儲(chǔ)在硬盤(pán)的動(dòng)態(tài)造影圖像，評(píng)估病灶的增強(qiáng)特征，包括病灶增強(qiáng)后范圍是否擴(kuò)大、增強(qiáng)強(qiáng)度、造影劑在病灶內(nèi)分布情況、造影后病灶邊界是否顯示清楚、造影劑進(jìn)入腫瘤順序、病灶是否有穿支血流、病灶內(nèi)是否有灌注缺損、病灶周圍是否存在匯聚征、造影增強(qiáng)模式。

應(yīng)用QLAB軟件進(jìn)行圖像處理和分析，動(dòng)態(tài)回放造影的全過(guò)程，選取病灶邊緣帶作為感興趣區(qū)，軟件自動(dòng)處理得出時(shí)間-強(qiáng)度曲線及峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、平均渡越時(shí)間、曲線下面積、消除斜率等灌注參數(shù)。

1.4 免疫組化檢測(cè)

所有標(biāo)本均石蠟包埋切片進(jìn)行常規(guī)HE染色，利用SP法檢測(cè)ER、PR、C-erbB-2及Ki-67的表達(dá)情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)：胞核著色細(xì)胞數(shù)≥10%即判定ER、PR陽(yáng)性，＜10%為陰性；胞膜著色細(xì)胞數(shù)＞75%判定C-erbB-2陽(yáng)性者，對(duì)25%＜胞膜著色細(xì)胞數(shù)≤75%行FISH檢驗(yàn)以確定HER-2是否陽(yáng)性，胞膜著色細(xì)胞數(shù)≤25%為HER-2陰性，Ki-67增值指數(shù)的評(píng)估：14%為臨界點(diǎn)。根據(jù)免疫組化結(jié)果，將乳腺癌分為三陰性型（ER、PR、HER-2均陰性）、HER-2過(guò)表達(dá)型（ER陰性、PR陰性、HER-2陽(yáng)性）、Luminal A型（ER和/或PR陽(yáng)性，HER-2陰性 ， Ki-67＜14%）、 Luminal B型 （ER和/或PR陽(yáng)性，HER-2陽(yáng)性，Ki-67任何水平）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

142例患者中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌128例（其中2例伴髓樣癌），導(dǎo)管內(nèi)癌3例，浸潤(rùn)性小葉癌10例。Luminal A型26例（18.3%），Luminal B型58例（40.8%），HER-2過(guò)表達(dá)型28例（19.7%），三陰型組30例（21.1%）。

2.2 不同分子分型乳腺癌的超聲造影特征

Luminal A型：增強(qiáng)后呈低或等增強(qiáng)占80.77%，增強(qiáng)后邊界不清楚占80.77%，增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大占88.46%，周邊呈放射狀匯聚占69.2%（圖1）。Luminal B型：增強(qiáng)后出現(xiàn)低或等增強(qiáng)占60.3%，增強(qiáng)后邊界不清楚占93.10%，增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大占96.55%，出現(xiàn)放射狀匯聚占56.9%（圖2）。HER-2過(guò)表達(dá)型：增強(qiáng)后呈高增強(qiáng)占90.0%，增強(qiáng)后邊界不清楚占83.33%，內(nèi)部出現(xiàn)灌注缺損占73.3%，增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大占96.67%，周邊有穿入血流占70.0%（圖3）。三陰型：增強(qiáng)后呈高增強(qiáng)占92.9%，增強(qiáng)后邊界清楚占92.8%，增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大占92.86%（圖4）。

2.3 不同分子分型乳腺癌的超聲造影特征比較

不同分子分型乳腺癌在增強(qiáng)邊界、增強(qiáng)強(qiáng)度、穿入血流、灌注缺損比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1），而在增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大、造影劑分布、造影劑增強(qiáng)順序、造影模式與分子分型表達(dá)無(wú)顯著相關(guān)（P＞0.05）。

圖1 Luminal A型超聲造影

圖2 Luminal B型超聲造影

2.4 不同分子分型乳腺癌的超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)

圖3 Her-2過(guò)表達(dá)型超聲造影

圖4 三陰型超聲造影

超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)中，三陰型、HER-2過(guò)表達(dá)型峰值強(qiáng)度高于Luminal A型和Luminal B型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2），而不同分子分型乳腺癌病灶達(dá)峰時(shí)間、平均渡越時(shí)間、曲線下面積、消除斜率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

不同分子分型的乳腺癌有不同的生物學(xué)行為、化療敏感及預(yù)后[7-8]，其中Luminal A型預(yù)后最好，Luminal B型次之，HER2過(guò)表達(dá)型預(yù)后較差，而三陰型預(yù)后最差[9-10]。超聲造影能更有效的顯示乳腺病變中微循環(huán)灌注及新生血管形態(tài)和分布[11]。不同分子分型乳腺癌超聲造影圖像特征及灌注定量參數(shù)是否存在差異，是否為臨床醫(yī)師術(shù)前提供一定的參考。

Luminal型乳腺癌是最常見(jiàn)的分子類型，約占乳腺癌的50%～70%,包括A、B亞型[12]。它對(duì)內(nèi)分泌治療敏感，是一種惡性程度低、復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移相對(duì)低、預(yù)后較好的乳腺癌[10,13]。本研究中管腔上皮型乳腺癌典型超聲造影表現(xiàn)為低或等增強(qiáng)，邊界不清，周邊呈放射狀匯聚，增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大。管腔上皮型乳腺癌周邊呈放射狀匯聚比例最高，這與鄭逢洋等[14]研究結(jié)果相一致。認(rèn)為匯聚征與Luminal A型乳腺癌密切相關(guān)，可能是低侵襲性乳腺癌的一種表現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為匯聚征與鉬靶上腫塊邊緣毛刺征是一種類似表現(xiàn)，均由癌周纖維組織增生、癌細(xì)胞向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)或是癌周小梁結(jié)構(gòu)向腫瘤方向牽拉所致[15]，由于病灶生長(zhǎng)緩慢而導(dǎo)致更多的纖維結(jié)締組織增生反應(yīng)，而匯聚征進(jìn)一步證明Luminal型乳腺癌具有低侵襲性。此外，管腔上皮型乳腺癌多呈低增強(qiáng)，這與病灶中的微血管密度低有關(guān)[16]，導(dǎo)致造影中呈低增強(qiáng)。本研究中Luminal B型超聲造影特點(diǎn)與Luminal A型相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ki-67高表達(dá)的乳腺癌腫瘤細(xì)胞增殖活躍，組織學(xué)級(jí)別和惡性程度高[17-18]。這可能與本研究中Luminal B型Ki-67低增值的比例高有關(guān)。

表1 不同分子分型乳腺癌的超聲造影特征

續(xù)表 1

續(xù)表1

表2 不同分子分型乳腺癌的超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線定量參數(shù)（Mean±SD）

HER-2過(guò)表達(dá)型為ER、PR陰性和HER-2陽(yáng)性的乳腺癌，預(yù)后差，它易轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，常出現(xiàn)化療抵抗，對(duì)靶向治療敏感。本研究中HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌超聲造影特征多表現(xiàn)為高增強(qiáng)、增強(qiáng)后范圍擴(kuò)大、內(nèi)部出現(xiàn)灌注缺損、周邊有穿入血流。其中內(nèi)部出現(xiàn)灌注缺損的比例最高，這與梁星宇等[19]研究相符。有研究認(rèn)為腫瘤生長(zhǎng)速度大于血管生成速度，微血管數(shù)目增加相對(duì)緩慢，當(dāng)血管生成滿足不了腫瘤的快速浸潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí)，腫瘤內(nèi)部細(xì)胞壞死、出血，從而出現(xiàn)灌注缺損[20]。內(nèi)部灌注在一定程度上提示HER-2過(guò)表達(dá)。HER-2過(guò)表達(dá)型出現(xiàn)周邊穿入血流比例最高，與李振洲等[21]的研究結(jié)果相一致。腫瘤增強(qiáng)后出現(xiàn)周邊穿入血管可能與HER-2過(guò)表達(dá)型腫瘤血管生成因子作用有關(guān)，腫瘤在血管生成因子作用下，血管生成是無(wú)序和不可控制的，并多形成穿入血管[22]，從而在某種程度上提示HER-2過(guò)表達(dá)型預(yù)后不良。

三陰型乳腺癌ER、PR和HER-2表達(dá)陰性，具有預(yù)后極差，易轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)，對(duì)內(nèi)分泌治療及分子靶向治療均不敏感的生物特征，對(duì)新輔助化療效果較好。本研究中三陰性乳腺癌多表現(xiàn)為整體性高增強(qiáng)、增強(qiáng)后邊界清晰，類似良性腫瘤的影像特征，與以往研究結(jié)果[23-24]相類似，這與三陰性乳腺癌呈快速膨脹性生長(zhǎng)，邊緣生長(zhǎng)方式呈推進(jìn)壓迫式有關(guān)[25]，此特征在其它分子分型乳腺癌中少見(jiàn)，這種特異性征象可較好的預(yù)測(cè)三陰性乳腺癌。

乳腺癌時(shí)間強(qiáng)度-曲線定量參數(shù)與分子分型是否有差異，眾多研究結(jié)果不一致。有研究認(rèn)為不同分子分型乳腺癌超聲造影定量參數(shù)之間有一定的差異，管腔上皮型峰值強(qiáng)度低于HER-2過(guò)表達(dá)型和三陰型乳腺癌[19]。而也有研究認(rèn)為超聲造影定量參數(shù)在不同分子分型乳腺癌之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26-27]。本研究表明三陰型、HER-2過(guò)表達(dá)型峰值強(qiáng)度高于管腔上皮型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)于三陰型、HER-2過(guò)表達(dá)型乳腺癌有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。這與HER-2、三陰型通過(guò)分泌VECF等重要的血管生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)生成大量畸形血管，這些血管粗細(xì)不均，走形紊亂、管徑粗大、囊內(nèi)擴(kuò)張、合并動(dòng)靜脈瘺，上述微血管構(gòu)筑模式造成造影時(shí)具有更強(qiáng)的灌注特征[28-29]。而達(dá)峰時(shí)間、平均渡越時(shí)間、曲線下面積、消除斜率與分子分型表達(dá)無(wú)顯著相關(guān)。這可能與樣本差異有關(guān)，也可能是由于乳腺癌的時(shí)間-強(qiáng)度曲線研究定量參數(shù)受到造影劑劑量、注射速度、受檢者全身因素如心功能等影響，個(gè)體差異較大，仍需要進(jìn)一步研究。

總之，不同分子分型乳腺癌超聲造影圖像特征及灌注參數(shù)存在差異，可以對(duì)乳腺癌分子分型進(jìn)行預(yù)測(cè)，為臨床診治方案的個(gè)性化選擇提供重要的影像學(xué)依據(jù)。