肌肉減少癥篩查工具在老年人群中的研究進展

陸金玲，許勤，花紅霞，徐欣怡，丁玲玉

隨著我國人口日趨老齡化，老年人的健康問題日漸突出［1］。其中，機體的肌肉力量和肌肉質(zhì)量在中年以后可隨著年齡的增加而減少［2］。有研究顯示，50歲以上人群的腿部肌肉力量每年減少1.5%～5.0%，肌肉質(zhì)量每年減少1%～2%，且于70歲以后肌肉質(zhì)量每十年可減少15%，部分個體最終可發(fā)展為肌肉減少癥［3-4］。肌肉減少癥作為近年來老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點之一，據(jù)報道，其在社區(qū)、養(yǎng)老院、住院老年人群中的患病率分別可達 33.1%［5］、62.0%［6］、34.7%［7］，并可導(dǎo)致老年人活動能力下降，引發(fā)一系列不良后果，如極易發(fā)生摔倒，住院時間延長，生活質(zhì)量下降，骨折、殘疾、死亡的風(fēng)險增加等，加重個人及社會的經(jīng)濟負擔(dān)［8］。據(jù)估計，2000年美國由于肌肉減少癥導(dǎo)致的直接衛(wèi)生支出約為185億美元，占衛(wèi)生總支出的1.5%［9］。通過早期篩查并及時給予預(yù)防干預(yù)措施，可以有效避免或延緩老年人不良結(jié)局的發(fā)生，并減輕經(jīng)濟負擔(dān)。目前國外肌肉減少癥篩查工具的相關(guān)研究尚處于探索階段，而國內(nèi)則缺乏相應(yīng)報道。本文就目前老年人群中常見的肌肉減少癥篩查工具的種類、應(yīng)用及靈敏度、特異度、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）等指標(biāo)進行綜述，為早期發(fā)現(xiàn)肌肉減少癥高危人群，及時采取相關(guān)干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 肌肉減少癥篩查的必要性

肌肉減少癥是與年齡增長相關(guān)的進行性、廣泛性骨骼肌功能降低和質(zhì)量下降的一種綜合征，與跌倒、骨折、身體殘疾和死亡等不良后果風(fēng)險增加有關(guān)［10］。近年來，肌肉減少癥受到越來越多的關(guān)注。2016年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將肌肉減少癥納入國際疾病分類（ICD-10），其被正式認可為一類疾病［11］。目前其診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，主要包括2010年歐洲老年肌肉減少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）專家共識［12］、2011年國際肌 肉減少癥工作組（International Working Group on Sarcopenia，IWGS）專家共識［13］、2014年亞洲肌肉減少癥工作組（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）專家共識［14］、2014年美國國立衛(wèi)生研究院基金會（Foundation for the National Institutes for Health，F(xiàn)NIH）專家共識［15］及 2018年歐洲老年肌肉減少癥工作組（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP2）［10］。EWGSOP2［10］更新肌肉減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為“僅低肌肉力量可認為是可疑肌肉減少癥；低肌肉力量合并低肌肉質(zhì)量可診斷為肌肉減少癥；若同時合并低身體活動能力即為嚴重等級的肌肉減少癥”。無論基于以上何種專家共識，肌肉減少癥的診斷均需要測量肌肉質(zhì)量。EWGSOP2［10］推薦使用計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、雙能X線吸收測定法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）、生物電阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）作為肌肉質(zhì)量的測量方法，但以上肌肉質(zhì)量測量方法由于成本較高、耗時、有輻射、操作復(fù)雜等特點，目前其在肌肉減少癥評估中的廣泛應(yīng)用受到了限制。此外，肌肉減少癥的發(fā)展是一個動態(tài)過程，其早期表現(xiàn)不易被發(fā)覺，患者常至病理狀態(tài)時才可能意識到肌肉功能下降，且為此主動求醫(yī)的可能性較小，從而導(dǎo)致肢體和功能障礙［16］。而早期提供有效的干預(yù)，可以加強老年人機體的儲備能力，減少對不良結(jié)局的易感性。鑒于此，多種肌肉減少癥篩查工具應(yīng)運而生。

2 常見肌肉減少癥篩查工具

目前常見的肌肉減少癥篩查工具包括：（1）問卷：SARC-F問卷、微型肌肉減少癥風(fēng)險評估（Mini Sarcopenia Risk Assessment，MSRA）問卷等；（2）人體測量：Ishii評分、Yu人體測量預(yù)測方程等；（3）問卷與人體測量結(jié)合：SARC-CalF問卷、SARC-F+EBM問卷等。但對于如何識別肌肉減少癥高危人群，以及應(yīng)用何種篩查工具，目前尚缺乏統(tǒng)一共識?，F(xiàn)將上述肌肉減少癥篩查工具簡介如下，以供醫(yī)務(wù)人員根據(jù)實際情況選擇適宜的篩查工具。

2.1 問卷

2.1.1 SARC-F問 卷 SARC-F問 卷是由美國學(xué)者MALMSTROM等［17］于2013年基于肌肉減少癥的臨床癥狀而構(gòu)建的一種肌肉減少癥篩查問卷，并被EWGSOP2［10］及肌肉減少癥國際臨床實踐指南（International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia，ICFSR）［11］推薦使用。其包括 5 項條目，依次評估機體肌肉力量（strength，舉起和搬運10磅重物的困難程度）、輔助行走（assistance in walking，步行走過房間的困難程度）、座椅起立（rise from a chair，從椅子或床上轉(zhuǎn)移的困難程度）、攀爬樓梯（climb stairs，攀爬10級樓梯的困難程度）和跌倒次數(shù)（falls，去年跌倒次數(shù)），各條目得分0～2分，總得分范圍為0～10分，總分≥4分即可判斷為肌肉減少癥高?；颊?。為促進該問卷的廣泛使用，歐盟老年醫(yī)學(xué)學(xué)會（European Union Geriatric Medicine Society，EUGMS）肌肉減少癥特別關(guān)注小組［18］于2018年發(fā)表了一份有關(guān)SARC-F問卷跨文化調(diào)適和驗證的方法學(xué)報告。目前該問卷已在西班牙［19］、日本［20］、巴西［21］、德國［22］、韓國［23］等國家進行了跨文化調(diào)適。王曉英［24］在社區(qū)老年人群中對其進行漢化研究，結(jié)果顯示中文版SARC-F問卷具有良好的內(nèi)在一致性及穩(wěn)定性，其Cronbach's α系數(shù)和重測信度分別為0.849、0.845。HAJAOUI等［25］在306名65歲及以上的社區(qū)居民中測量SARC-F問卷的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示基于EWGSOP和EWGSOP2診斷標(biāo)準(zhǔn)，該問卷的靈敏度分別為36.0%、46.9%，特異度分別為87.1%、86.5%，AUC分別為0.710、0.774。李敏等［26］研究結(jié)果顯示，SARC-F問卷得分是影響住院老年患者再入院的獨立危險因素。且另有研究顯示，依據(jù)SARC-F問卷判斷的高危肌肉減少癥與養(yǎng)老院老年人群1年內(nèi)死亡率風(fēng)險增加獨立相關(guān)［27］。2018年，一篇Meta分析指出雖然SARC-F問卷靈敏度較低，但特異度較高，在老年群體中，其可作為一種篩查肌肉減少癥高危人群的有效工具［28］。但也有學(xué)者認為該問卷中前4項條目均依賴被試者主觀感受，測量結(jié)果存在偏倚的風(fēng)險［29］；且評估內(nèi)容著重于肌肉功能，缺乏對肌肉質(zhì)量的評估［30］。

2.1.2 MSRA問卷 MSRA問卷是由意大利學(xué)者ROSSI等［31］于2017年基于肌肉減少癥的影響因素而構(gòu)建的一種肌肉減少癥篩查問卷，共2個版本，分別為MSRA-7問卷和MSRA-5問卷。其中，MSRA-7問卷包括7項條目，依次評估年齡、去年住院次數(shù)、體力活動水平、每日進食次數(shù)、乳制品消耗、蛋白質(zhì)消耗及去年體質(zhì)量減輕的情況，各條目得分為0～5分或0～10分，總得分范圍為0～40分，總分≥30分即可判斷為肌肉減少癥高危患者；MSRA-5問卷包括5項條目，依次分別評估年齡、去年住院次數(shù)、體力活動水平、每日進食次數(shù)及去年體質(zhì)量減輕的情況，各條目得分為0～5分或0～10分或0～15分，總得分范圍為0～60分，總分≥45分即可判斷為肌肉減少癥高?；颊?。2018年，我國學(xué)者YANG等［32］在社區(qū)老年人群中對其進行跨文化調(diào)適，為更符合中國的飲食習(xí)慣，將MSRA-5問卷和MSRA-7問卷中條目4的“牛奶咖啡”替換為“茶”，且刪除MSRA-7問卷中條目5的“奶酪”，其余條目不變。結(jié)果顯示，基于EWGSOP、AWGS、IWGS、FNIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢化版MSRA-7問卷、MSRA-5問卷的靈敏度分別為78.0%～86.9%、80.2%～90.2%，特異度分別為38.1%～42.0%、55.9%～70.6%。2019年，該學(xué)者在養(yǎng)老院老年人群中測量該問卷的準(zhǔn)確性［33］，結(jié)果顯示基于EWGSOP、IWGS、AWGS、FNIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢化版MSRA-7問卷、MSRA-5問卷的靈敏度分別為53.3%～57.5%、49.1%～56.3%，特異度分別為80.2%～84.2%、82.8%～84.1%，AUC分別為0.681～0.746、0.713～0.767。MSRA問卷的有效性未來需要在大樣本的縱向研究中進一步證實，其對臨床結(jié)局的預(yù)測能力也值得在前瞻性研究中進一步探索。

2.2 人體測量

2.2.1 Ishii評分 Ishii評分是由日本學(xué)者ISHII等［34］于2014年基于年齡、握力和小腿圍而構(gòu)建的一種預(yù)測肌肉減少癥發(fā)生風(fēng)險的方程式，具體計算公式為“男性得分=0.62×（年齡-64）-3.09×（握力-50）-4.64×（小腿圍-42）”“女性得分=0.80×（年齡-64）-5.09×（握力-34）-3.28×（小腿圍-42）”，男性總分≥105分、女性總分≥120分即可判斷為肌肉減少癥高危患者。LOCQUET等［35］研究顯示，在健康老年群體中篩查肌肉減少癥高?；颊邥r，基于EWGSOP、IWGS、AWGS、FNIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ishii評分的靈敏度為84.3%～100.0%，特異度為74.1%～80.9%，AUC為0.841～0.914。TANG等［36］研究顯示，依據(jù)Ishii評分判斷的高危肌肉減少癥可預(yù)測住院老年人群3年內(nèi)的全因死亡率。未來需要進一步開展大樣本的前瞻性研究，以驗證該工具在不同研究人群中篩查的準(zhǔn)確性和預(yù)測臨床結(jié)局的有效性。

2.2.2 Yu人體測量預(yù)測方程 Yu人體測量預(yù)測方程是由澳大利亞學(xué)者YU等［37］基于體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、年齡、性別而構(gòu)建的一種預(yù)測四肢骨骼肌質(zhì)量的人體測量方程，具體計算公式為“四肢骨骼肌質(zhì)量（ASM）=10.05+0.35×體質(zhì)量-0.62×BMI-0.02×年齡+5.10（男性）”。該研究提出，在社區(qū)老年人群中，將此方程與握力指標(biāo)相結(jié)合時，可以作為一種肌肉減少癥的篩查方法。其中，在男性群體中，若四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（ASMI，ASMI=ASM/身高2）＜8.05 kg/m2，握力＜30 kg，即可判斷為肌肉減少癥高?；颊?；在女性群體中，若 ASMI＜5.35 kg/m2，握力 ＜20 kg，即可判斷為肌肉減少癥高危患者。基于該團隊前期研究所得的肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［38］，此篩查方法在男性和女性群體中的靈敏度分別為57.5%、57.1%，特異度分別為99.5%、94.7%。但目前尚缺乏該方法在其他人群中的驗證研究。

2.3 問卷與人體測量結(jié)合

2.3.1 SARC-CalF問卷 SARC-CalF問卷是由巴西學(xué)者BARBOSA-SILVA等［21］于2016年將SARC-F問卷和與肌肉質(zhì)量具有相關(guān)性的小腿圍指標(biāo)相結(jié)合而形成的一種肌肉減少癥篩查方法。其中，男性小腿圍≤34 cm為10分，女性小腿圍≤33 cm為10分，否則為0分，其余條目得分不變，總得分范圍為0～20分，總分≥11分即可判斷為肌肉減少癥高危患者。該研究顯示，在社區(qū)老年人群中，基于EWGSOP診斷標(biāo)準(zhǔn)，SARC-CalF問卷的靈敏度和特異度分別為66.7%、82.9%，AUC為0.736。URZI等［39］基于EWGSOP診斷標(biāo)準(zhǔn)驗證SARC-CalF問卷在養(yǎng)老院老年人群中的有效性，結(jié)果顯示其靈敏度為77.4%，特異度為89.8%，AUC為0.840。此外，一篇診斷性Meta分析結(jié)果顯示，SARC-CalF問卷具有中等的靈敏度及較高的特異度，基于EWGSOP、IWGS、AWGS、FNIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度分別為58.0%、59.0%、50.0%、46.0%，特異度分別為87.0%、91.0%、92.0%、91.0%，鑒于此，該問卷被推薦作為一項實用的肌肉減少癥篩查工具，尤其在衛(wèi)生服務(wù)及社會經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)［40］。但也有學(xué)者指出小腿圍測試易受機體脂肪含量、水腫等影響，從而干擾測量結(jié)果［41］。

2.3.2 SARC-F+EBM問卷 SARC-F+EBM問卷是由日本學(xué)者KURITA等［42］于2019年將SARC-F問卷與年齡、BMI相結(jié)合而形成的一種肌肉減少癥篩查方法。其中，年齡≥75歲為10分，BMI≤21 kg/m2為10分，否則為0分，其余條目不變，總得分范圍為0～30分，總分≥12分即可判斷為肌肉減少癥高?；颊?。該研究顯示，在肌肉骨骼病患者中，基于AWGS診斷標(biāo)準(zhǔn)，SARC-F+EBM問卷改善了SARC-F問卷的靈敏度及篩查準(zhǔn)確性，SARC-F+EBM問卷和SARC-F問卷的靈敏度分別為77.8%、41.7%，特異度分別為69.6%、68.5%，AUC分別為0.824、0.557。未來有必要在不同的人群中進行進一步的驗證研究。

在老年人群中，以上工具均可用于肌肉減少癥高危患者的篩查，但目前臨床實踐及研究中使用頻率相對較高的工具主要是SARC-F問卷、SARC-CalF問卷、Ishii評分及MSRA問卷。一項研究基于AWGS診斷標(biāo)準(zhǔn)，在社區(qū)老年人群中對比了SARC-F問卷、MSRA-5問卷、MSRA-7問卷篩查肌肉減少癥的性能，結(jié)果表明SARC-F問卷和MSRA-5問卷均適用于此類人群肌肉減少癥的篩查，其AUC分別為0.89、0.85，但MSRA-5問卷的靈敏度更佳，而SARC-F問卷的特異度更佳［43］。LI等［44］在住院老年患者中比較SARC-F問卷、Ishii評分篩查準(zhǔn)確性和對臨床結(jié)局的預(yù)測能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于AWGS診斷標(biāo)準(zhǔn)，SARC-F問卷篩查的準(zhǔn)確性低于Ishii評分，其AUC分別為0.64、0.78，但依據(jù)SARC-F問卷判斷的高危肌肉減少癥可預(yù)測患者較短的再入院間隔時間，同時SARC-F問卷得分是老年患者1年內(nèi)再入院的獨立預(yù)測因子。此外，YANG等［33］在養(yǎng)老院老年人群中比較了SARC-F問卷、SARC-CalF問卷、MSRA-5問卷、MSRA-7問卷的準(zhǔn)確性，基于EWGSOP、IWGS、AWGS、FNIH診斷標(biāo)準(zhǔn)，SARC-CalF問卷均表現(xiàn)出最佳的篩查準(zhǔn)確性，AUC為0.816～0.867，且靈敏度相對較好，為55.7%～64.4%，而SARC-F問卷的特異度則相對更佳，為96.8%～98.4%。由此可見，肌肉減少癥尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷共識及篩查策略，在不同人群中，基于不同診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌肉減少癥篩查工具的靈敏度、特異度、AUC等指標(biāo)波動較大，且其對臨床結(jié)局的預(yù)測能力可能不一致。因此，臨床上在進行肌肉減少癥篩查時，應(yīng)該根據(jù)篩查對象的特征及醫(yī)療機構(gòu)的實際條件選擇適當(dāng)?shù)暮Y查工具，并慎重考慮其對于臨床判斷的價值。

3 小結(jié)

目前，肌肉減少癥篩查工具標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，除SARC-F問卷在我國有相關(guān)報道外，其余工具推廣性均不佳。建議今后可基于不同肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，進一步行多中心、大樣本的研究以驗證各工具的有效性及在不同人群中的適用性，探索出適合我國老年人群的肌肉減少癥篩查工具。此外，也可考慮開發(fā)良好、穩(wěn)定的篩查工具，以有效篩查肌肉減少癥高?；颊?，為干預(yù)治療提供參考。

作者貢獻：陸金玲負責(zé)文章的設(shè)計、構(gòu)思，文獻收集、整理，撰寫論文；花紅霞、徐欣怡、丁玲玉負責(zé)文章的修改、指導(dǎo)；許勤負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以“aged”“sarcopenia”“screen”“老年人”“肌肉減少癥”“篩查”等為關(guān)鍵詞檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺，檢索時間為建庫至2019年11月。文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：與老年人肌肉減少癥篩查相關(guān)的文獻；排除標(biāo)準(zhǔn)：會議摘要、無法獲得全文的文獻。