居住方式、消費能力與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保障選擇

王 奧 ，秦立建

(安徽財經(jīng)大學(xué) 財政與公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

目前，我國老齡化問題較為嚴(yán)重。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，我國年滿60周歲的人口數(shù)量已達(dá)2.41億，占總?cè)丝跀?shù)量比重的17.3%，其中65周歲以上人口數(shù)量也已達(dá)到1.58億，占我國總體人口數(shù)量比重的11.4%(國家統(tǒng)計局，2018)。在面對我國人口老齡化程度日漸嚴(yán)重、失去生活自理能力的老年人口不斷增多、對老年人照料的需求不能得到滿足的現(xiàn)狀時，現(xiàn)有養(yǎng)老模式如何能做到既滿足老年人的日常照料，還可以滿足老年人群體的醫(yī)療照護(hù)需求，是需要我們認(rèn)真思考的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的出現(xiàn)就是我國政府為應(yīng)對這一問題所提出。本文對我國當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保障需求的研究具有重要意義。

對于老年人是否傾向于對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保障模式選擇的影響因素，不同學(xué)者得出以下發(fā)現(xiàn)。由于一些西方國家生活福利水平較高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的設(shè)計與實施皆早于我國，因此在這方面開展的研究也較為全面：Carreras Marc and Ibern Pere(2018)提出個人健康在養(yǎng)老方面是有積極的影響，良好的身體機能可以幫助老年人更好的解決日常生活事務(wù)，以減輕對養(yǎng)老服務(wù)的需求。Mikelyte and Milne(2016)同樣從健康角度出發(fā)，指出老齡化導(dǎo)致失能、患病老人行為不便的情況增多，需要更多、更全面、更系統(tǒng)的日常及醫(yī)療照護(hù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式需大力倡導(dǎo)，并加以完善。Hussem(2016)認(rèn)為收入影響老年人對自身養(yǎng)老服務(wù)需求質(zhì)量的追求，并且隨著收入的提升，在養(yǎng)老方面的消費會隨之增加。Valkila(2010)通過對北歐典型高福利國家芬蘭的研究發(fā)現(xiàn)，消費與老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的選擇存在一定的關(guān)系，他們對體力活和個人護(hù)理需求較大，但對于長期接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老服務(wù)的意愿不強。

而在國內(nèi)，耿慧、徐穎(2018)提出我國老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求度高，但我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式存在發(fā)展不平衡和供求矛盾突出、市場定位不清晰和融資困難等問題。趙亞杰、李磊(2018)研究發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的因素存在于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療配套設(shè)施不能滿足老年人的實際需求，影響老年人對此類機構(gòu)及服務(wù)的選擇?？锩簟⒑物w(2018)指出“新農(nóng)?！敝贫忍嵘宿r(nóng)村老年人的健康水平，并對他們的養(yǎng)老選擇具有優(yōu)化作用。謝懷平(2011)通過對農(nóng)村老年人是否愿意選擇機構(gòu)養(yǎng)老模式的研究發(fā)現(xiàn)，年齡和收入與他們傾向機構(gòu)養(yǎng)老成正比，且女性的傾向性比男性弱。在充分了解老年人群體的差異化需求的同時，需要根據(jù)不同人群的條件差異性，合理引導(dǎo)，提高老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的選擇傾向，這既是對老年人生活質(zhì)量的保證，也是合理應(yīng)對我國人口老齡化將帶來的許多危機的解決辦法，這是本文針對當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保障的需求影響因素進(jìn)行研究的根本出發(fā)點。本文的實證研究基于以下兩點假設(shè)：

假設(shè)1：隨著消費水平的增加，老年人群體更加傾向選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式；

假設(shè)2：不同的居住方式所導(dǎo)致的相伴居住人數(shù)越少，老年人越傾向于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。

一、數(shù)據(jù)來源及描述性統(tǒng)計

作為我國的中部人口大省，安徽也是全國勞動力的輸出大戶，這樣的現(xiàn)實情況在一定程度上加劇了安徽省內(nèi)人口老齡化困境及衍生的養(yǎng)老問題，因此選擇在安徽省調(diào)研，利用獲取的數(shù)據(jù)對開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式需求的影響因素進(jìn)行探究具有良好的代表性。本文采用2016年7月在安徽省內(nèi)實地走訪的問卷數(shù)據(jù)，調(diào)查范圍包涵了安徽省內(nèi)全部的16個地市。此次調(diào)查問卷的發(fā)放700份，實際回收674份，通過數(shù)據(jù)清理，最終獲得可用數(shù)據(jù)634份。

將數(shù)據(jù)經(jīng)過表格化處理，通過表1和表2我們可以了解到，在受訪人群中，愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的老年人占比57.89%，其中參與訪問的男性和女性的比例分別為50.63%、49.37%。其中8.68%的受訪老人是自己獨居的情況，其余皆是與子女、伴侶共同居住或其他居住方式。月支出與月收入同樣按照2000元以下(低等支出/收入組)、2000-5000元(中等支出/收入組)和5000元以上(高等支出/收入組)分類，其分布比例分別為71.82%/38.96%、25.40%/42.90%、2.68%/18.14%。從受教育情況的統(tǒng)計分析來看，其中小學(xué)及以下教育程度的人群占比32.65%，中學(xué)及中專程度占比47.79%，而本科和碩士及以上分別占比18.14%、1.42%。身體狀況我們按照狀況較差、一般和較好進(jìn)行統(tǒng)計，從數(shù)據(jù)看，18.30%的人群選擇較差，而剩下的81.70%則屬于能夠自理的一般及較好。子女?dāng)?shù)量也是一個被我們納入考量范圍的因素，其中有一個及以下數(shù)量子女的老人占36.75%，有2-3名數(shù)量子女的占49.05%，有4-5名數(shù)量子女的占11.20%，而有超過6名數(shù)量子女的老人僅占3.00%。根據(jù)對個人精神狀態(tài)是否影響生活質(zhì)量方面的考慮，我們也進(jìn)行了調(diào)查，其中19.09%的老年人認(rèn)為自己不存在悲傷情緒，60.09%的偶爾會有，17.51%的經(jīng)常會出現(xiàn)，而3.31%的受訪人一直存在悲傷情緒。就慢性病而言，71.29%的老年人長期受到慢性病的困擾，28.71%的人群則未患慢性病。我們對受訪人群的相關(guān)社會保險參保情況也做了統(tǒng)計，其中參加養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的老年人分別為78.71%、73.19%，未參加兩項保險的人群占比為21.29%、26.81%。

表1 本文數(shù)據(jù)樣本特征定義及描述性統(tǒng)計(因變量)

表2 本文數(shù)據(jù)樣本特征定義及描述性統(tǒng)計(自變量)

二、計量方法

將養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合是為了解決目前我國老齡化困境的主要辦法之一。老年人是否傾向?qū)Υ朔N養(yǎng)老消費方式選擇，我們將其視為定序變量，利用Logit模型進(jìn)行分析，并利用Probit模型進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗。本文研究老年人是否傾向選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，結(jié)果設(shè)定為愿意和不愿意兩種，這種二元選項的設(shè)定被稱之為二元響應(yīng)模型，利用邏輯分布的二元離散模型進(jìn)行研究。本文研究的老年人選擇意愿受不同因素影響，調(diào)查對象根據(jù)自身效用最大化進(jìn)行選擇，假設(shè)選擇傾向與不同因素之間的關(guān)系：

老年人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式意愿=F(個人因素，生理因素、制度因素)+干擾項

定義“愿意”在研究中為y=1，發(fā)生概率為P；“不愿意”=0，發(fā)生概率為P=1-P，則y的分布函數(shù)為：

f(y)=Py(1-P)y-1；y=0，1

(1)

因為文中的因變量取值的范圍被限制在[0，1]之內(nèi)，所以二元響應(yīng)模型與本篇文章的研究內(nèi)容較為相符，本文選取的Logit模型形式如下：

Pi=E(Y=1|Yi)=1/(1+e-Yi)Pi

(2)

Pi代表老年人i傾向選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的傾向，假設(shè)E(Y=1|Yi)表示為設(shè)定的Yi值，老年人的選擇傾向；并假設(shè)Yi=β+Σmt=1γiXit+η，并且e-Yi=(1-Pi)/Pi，則有：

In(1-Pi)/Pi=Yi(3)

γj代表各類影響因素的回歸系數(shù)，t是第i個影響因素的序號，m則代表有m個影響因素對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的選擇有影響。Xit是自變量，β為常數(shù)項，η表示誤差項。

本篇文章以是否愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式作為分析的自變量，即老年人面臨愿意或不愿意進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)消費的兩種選擇，并將問卷內(nèi)容中涉及到影響老年人選擇的因素歸納為個人因素，生理因素和制度因素三個方面設(shè)置為因變量來進(jìn)行實證研究。其中，個人因素包括性別、年齡、子女?dāng)?shù)量、月支出、月收入、本人教育、居住方式；生理因素包括慢性病、悲傷等情緒、身體狀況；制度因素是否有養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險。

三、實證結(jié)果

假設(shè)數(shù)據(jù)中設(shè)定的隨機變量符合邏輯分布，利用Logit模型將數(shù)據(jù)處理得到表3，本文從個人因素，生理因素和制度因素三個方面出發(fā)，計算出不同因素對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老保障模式選擇的影響及顯著關(guān)系。由表3可知，老年人的居住方式情況和消費情況對他們是否選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式確實產(chǎn)生影響。根據(jù)對數(shù)據(jù)分析可以得出，從居住方式角度來說相較于獨居老人，與子女或配偶共同居住的老年人更傾向于接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式，該結(jié)論與假設(shè)有出入。從消費能力即支出角度看，我們可以發(fā)現(xiàn)月支出這一因素對于老年人群體傾向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式產(chǎn)生倒v型的影響，且中等支出組的老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式需求是最大的，總體呈上升趨勢，該結(jié)論與文章假設(shè)基本一致。

表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式影響因素的Logit模型計量結(jié)果

表3(續(xù))

變量Model(1)Model(2)系數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)差P值系數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)差P值高等收入組0.12720.31440.68600.07490.32380.8170身體狀況(對照組:較差)一般0.7120 0.2455 0.0040***0.6353 0.2516 0.0120**較好0.6637 0.2682 0.0130**0.6418 0.2820 0.0230**子女?dāng)?shù)量(對照組:一個及以下)2-3個-0.8208 0.2022 0.0000***-0.7457 0.2054 0.0000***4-5個-1.2714 0.3341 0.0000***-1.2165 0.3374 0.0000***6個及以上-0.7370 0.5359 0.1690 -0.6725 0.5408 0.2140 悲傷等情緒(對照組:沒有)偶爾有-0.0443 0.2453 0.8570 經(jīng)常有0.0155 0.3065 0.9600 一直有-1.4395 0.6169 0.0200**疾病、保險等因素慢性病0.1191 0.21290.5760養(yǎng)老保險-0.2676 0.2304 0.2460 醫(yī)療保險-0.2986 0.2145 0.1640

注: *、**、***分別表示在 10% 、5%和1%的統(tǒng)計水平上顯著。

不同居住方式?jīng)Q定的不同伴居人對老年人群體選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的意愿有著重要影響。根據(jù)假設(shè)，獨自居住的老人應(yīng)該更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，但經(jīng)過對數(shù)據(jù)的分析及計量檢驗，我們發(fā)現(xiàn)，在不同居住方式(獨居、與子女、與配偶和其他)中，傾向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的各自占比40%、62%、56%和60%；而在傾向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的人群里，四種居住方式的又分別占比5.99%、53.68%、33.24%和7.08%，這與我們的假設(shè)是有一定的出入。我們可以展開進(jìn)一步分析：獨居的老年人可能本身經(jīng)濟(jì)條件不好，造成其選擇更好養(yǎng)老服務(wù)的障礙；而與子女或配偶一起居住的老年人，在經(jīng)濟(jì)上更為寬裕一些，出于不給親人造成負(fù)擔(dān)的想法，更愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。這不僅是他們希望追求更高的生活質(zhì)量，也包含著老人對自己下一代的照顧、減輕其負(fù)擔(dān)的心理因素。針對其他類型的居住方式，包含與子女和配偶共同居住在一起或參加敬老院、養(yǎng)老院等集體生活的老年人，由于在生活照顧上不是僅僅依賴子女或配偶的單一個體，他們能夠在生活上得以相互幫助，所以這類老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求就相對較低。

支出狀況能夠直接反映出個人消費能力。支出狀況決定了人們?nèi)粘５纳钯|(zhì)量高低，尤其在老年人群體中。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，在三個不同的月支出等級里，從低到高，傾向選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的分別占52%、72%和88%，這就反映了隨著月支出水平的提升，消費能力越強的人群更愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。根據(jù)計量結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，消費能力即月支出情況對選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的影響卻是先增后減的趨勢，但總體意愿較高。具體分析來看：

首先，對于老齡化帶來的逐漸失去行為能力、失去智力反應(yīng)能力和行動不便等老年人口的數(shù)量逐步上升，大部分老人希望自己能夠得到完善的治療和護(hù)理，但是我國目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式收費標(biāo)準(zhǔn)偏高，根據(jù)前面的數(shù)據(jù)可以看出，從低到高月支出水平的不同群體會有一個逐漸遞升的選擇意愿。其次，基于我國老年人群體中普遍存在的量入為出的消費理念和支出反映個人收入水平這一普遍情況，支出越高，相應(yīng)的收入和社會地位也會相對較高，在高支出人群中，他們能享受到更好的生活待遇、醫(yī)療服務(wù)，比一般人群在延緩衰老、自護(hù)自理的能力更強，所以高等支出中老年人群體在選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式時，其受影響程度反而低于中等支出水平的中老年人。最后，低等支出水平的中老年人群體受經(jīng)濟(jì)壓力所迫，只有半數(shù)愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，而在中等支出水平的人群中，經(jīng)濟(jì)壓力對于他們的養(yǎng)老模式選擇不是太大問題，但他們希望能夠獲得更多的便利條件來更好地幫助他們應(yīng)對未知的中老年生活，所以在這三種不同人群中，他們對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的選擇傾向意愿是最受到支出因素影響的。

針對其他因素我們還可以進(jìn)行以下分析。在個人因素方面，男性群體選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式比女性高14%；隨著受教育程度的提高，會增加老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的選擇傾向，且存在逐漸上升的趨勢；與支出相同，收入對于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的影響也呈現(xiàn)一種倒V的模式；從表3分析可知，子女?dāng)?shù)量對于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有較高的顯著性，這在今后的研究中需要重點關(guān)注。從生理因素來看，身體狀況這一條件通過實證數(shù)據(jù)的分析，從表3可知這與選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式高度相關(guān)的，在今后針對引導(dǎo)老年人接受參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中可進(jìn)行重點分析；而對于是否存在悲傷情緒和是否患有慢性病的情況，則與是否傾向選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的相關(guān)性不顯著。對于制度因素來說，擁有養(yǎng)老和醫(yī)療保險的人群中，分別有78.71%和73.79%的人愿意選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式作為養(yǎng)老選擇，且可以看出，這類參保人員在未來的發(fā)展趨勢中，選擇比例會進(jìn)一步上升。

在表4中，我們利用Probit模型對計量結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗，從表中觀察可以看出，本文主要研究的兩點，居住方式和消費能力的顯著度以及系數(shù)值與Logit模型中的數(shù)據(jù)變化差距較小，且其他影響因素的系數(shù)值及顯著度都高度相近，說明利用Logit模型做出的結(jié)果是較為穩(wěn)健的。

表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式影響因素的Probit模型計量結(jié)果(穩(wěn)健性檢驗)

注: *、**、***分別表示在 10% 、5%和1%的統(tǒng)計水平上顯著。

四、結(jié)論與建議

本文根據(jù)此次實地調(diào)研數(shù)據(jù)，利用Logit模型對文中提出的兩個假設(shè)以及其他影響中老年人群體是否選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的因素進(jìn)行了分析和預(yù)測，并利用Probit模型對計量結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗。結(jié)果可知：第一，不同居住方式以及老年人的不同居護(hù)對象會對其是否選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式產(chǎn)生影響，獨居老人的選擇概率最低。第二，支出額度的大小即消費水平的高低對影響老年人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的傾向程度具有較強關(guān)系，中等支出水平的老年人占主體，需求總體表現(xiàn)為上升趨勢。第三，隨著受教育程度的提升，老年人更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，這與作者對部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)實地調(diào)研的情況相符合，即入住多高知分子。第四，老年人會隨著他們的收入狀況的提升，更傾向于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定他們對自身老年生活質(zhì)量的追求。第五，老年人所擁有的子女?dāng)?shù)量是一個他們選擇提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的機構(gòu)較為顯著的影響因素。第六，老人的個人心理狀態(tài)和是否參加社會養(yǎng)老及醫(yī)療保險等因素存在對其選擇的影響，但相關(guān)性不夠顯著。

基于以上研究，本文提出建議如下：第一，街道、社區(qū)等基層單位應(yīng)加大對獨居的老人的照顧。對于生活有困難的獨居老人，幫其入住公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)；鼓勵無經(jīng)濟(jì)壓力、僅因為子女不在身邊的空巢老人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)，讓他們更好的過上老年生活。第二，政府應(yīng)加大資金、政策扶持力度。一方面是提升養(yǎng)老金的發(fā)放額度，增加老年人收入以減輕其選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的經(jīng)濟(jì)壓力；另一方面是加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的政策扶持，政府應(yīng)該幫助醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)跨過初期成本高導(dǎo)致收費門檻較高、實現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)難的困境。第三，加強政府相關(guān)部門的交流溝通機制。應(yīng)加強民政、人社、財政、衛(wèi)生、保險等多部門應(yīng)溝通交流，根據(jù)不斷變化的實際情況及時調(diào)整政策，使中老年人真正在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中享受到便利，更有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的推廣。第四，加強對養(yǎng)老和醫(yī)療資源的整合。當(dāng)前針對中老年人的優(yōu)良醫(yī)療資源較為稀缺，成本較高，政府應(yīng)進(jìn)一步整合兩種資源，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在中小城市也能擴展開來，努力做到讓所有中老年人在享受服務(wù)的同時也做到保質(zhì)降本。