從“厥陰經(jīng)”與“陽(yáng)明經(jīng)”制化關(guān)系論治潰瘍性結(jié)腸炎?

王 雨 郭喜軍 萬(wàn)世卿 霍耐月 師虹艷 閆一慧 張曉艷

（1.河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊050091；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011；3.河北省泊頭市醫(yī)院，河北 泊頭 062150）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）屬于非特異性炎癥性腸病，其病變主要累及大腸黏膜和黏膜下層。患者以反復(fù)腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重為主要臨床表現(xiàn)[1]。UC發(fā)病與患者自身基因型和免疫系統(tǒng)、腸道微生物有關(guān)，發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性使得臨床上針對(duì)病因治療UC難以實(shí)現(xiàn)[2-3]。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將UC歸屬為“痢疾”“久痢”“腸辟”等病。UC患者調(diào)攝稍失常即引起病情反復(fù)，病程纏綿，給患者身心帶來(lái)極大傷害。今人多遵從“大腸濕熱”或“下焦熱毒”治療每多不愈。人體正經(jīng)十二條，伏行于分肉之內(nèi)，經(jīng)絡(luò)暢通，氣血內(nèi)行，內(nèi)外之感，一有阻塞，則經(jīng)氣不至，功能失常，重者疾病蜂生，是謂之決死生，處百病矣。本文探討從厥陰經(jīng)與陽(yáng)明經(jīng)制化關(guān)系治療UC的臨床思路與方法。

1 經(jīng)脈循行

1.1 厥陰經(jīng) 厥陰經(jīng)絡(luò)分手足，即足厥陰肝經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)。肝足厥陰之脈起于大趾，循足跗上入毛中，繞陰器，達(dá)小腹，夾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，過(guò)頏顙，連于目系，出額與督脈會(huì)于巔頂。其一支：從目系下環(huán)唇。與之同名手經(jīng)起于胸中，后下膈，歷絡(luò)上中下三焦；其一支：循胸出脅至腋，循臂下行入肘，下臂入于掌中，循中指，出其端。其支者：別掌中，循小指次指出其端。

1.2 陽(yáng)明經(jīng) 陽(yáng)明脈亦有手足經(jīng)之別。胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻，下循鼻出而環(huán)唇，下出大迎，上耳循發(fā)際，至額；其一支：起于胃口，下循腹至足跗。同名手陽(yáng)明大腸經(jīng)起于次指之端，循指而上，入臂，上肩，出于柱骨之會(huì)，而后下入缺盆，絡(luò)肺，過(guò)膈，屬大腸，其支從缺盆上頸入齒，后出而挾口，交互挾鼻孔。

2 經(jīng)脈連屬

2.1 足厥陰肝脈與足陽(yáng)明胃脈 手足三陽(yáng)經(jīng)中唯有足厥陰肝脈屬陰行陽(yáng)經(jīng)脈由足走頭，亦唯有足陽(yáng)明胃經(jīng)屬陽(yáng)行陰經(jīng)氣自頭下足。在循行中于足跗、胃、口唇等多處交匯。兩經(jīng)循行的密切交匯，必導(dǎo)致生理、病理上的相互影響。生理上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“臟真散于肝”，故一身臟腑經(jīng)絡(luò)氣血必借厥陰肝氣上散而正常運(yùn)行，六腑以通為順，胃腑更甚。氣機(jī)上的調(diào)暢更有益于臟腑功能，胃得木則穢濁下受納調(diào)，脾得木清氣游溢，土得木而達(dá)。黃元御謂“木生于水而長(zhǎng)于土”，木氣生源于水中陽(yáng)氣，木氣升借助于土，土為樞軸，予四維力量。肝為陽(yáng)中之少陽(yáng)，勢(shì)大而力小，為使志生，勿殺、勿奪、勿罰，故又有四象五行全藉土之說(shuō)。于木來(lái)講，土虛則后力不足，土實(shí)則土反侮木。肝臟的諸多疾病及一些代謝性疾病均存在“土壅木郁”，調(diào)之使土氣沖和，有助于患者恢復(fù)[4]。六殘賊脈中弦脈居于首位，于土來(lái)講，多為木氣沖犯致土氣失和，潘曉霞等認(rèn)為胃之不適多由肝造成，于治療中加入疏肝、柔肝、暖肝藥物后，其效更捷[5]。

2.2 足厥陰肝脈與手陽(yáng)明大腸脈 陽(yáng)明手經(jīng)下行傳導(dǎo)糟粕，津上行輸入心肺，陽(yáng)明手經(jīng)上呈經(jīng)氣對(duì)人體正常功能不可忽視[6]。厥陰足經(jīng)與陽(yáng)明手經(jīng)兩脈無(wú)經(jīng)絡(luò)直接交互，以手太陰肺金為媒介相聯(lián)系，在循行中均以上達(dá)為本。厥陰足經(jīng)氣血盛于陽(yáng)明手經(jīng)，此兩脈，足脈為主，形成大腸依賴肝的關(guān)系[7]。大腸最常見(jiàn)的病變?nèi)缧篂a、便秘可從肝論治，蘇姣等就從腸泄則平肝，腸閉則疏肝理論治療腸病[8]。厥陰足經(jīng)的壅塞會(huì)使陽(yáng)明手經(jīng)經(jīng)氣壅于下，形成疾病。足厥陰屬風(fēng)木，陽(yáng)明大腸在天為燥，屬金，在生化關(guān)系中構(gòu)成一對(duì)生理上相克，病理上相侮的關(guān)系。厥陰足經(jīng)胎于水而孕火，協(xié)子氣則現(xiàn)熱，熱氣有余，郁蒸陰血而發(fā)癰膿。明代李梴于《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分篇》[9]末稱肝與大腸相通，縱觀厥陰病篇中，厥負(fù)熱勝可大致分為以下：1）肝腸相通，熱氣傳腸，必圊膿血，治以白頭翁湯；2）咽喉不利，吐膿血，治以麻黃升麻湯；3）咽中痛者，為喉痹；4）便膿血者，其喉不痹。

《傷寒論》陽(yáng)明病篇云“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”。《靈樞經(jīng)》言“大腸小腸皆屬于胃”，陽(yáng)明手經(jīng)五行屬性中亦歸屬于土，大腸對(duì)糟粕的傳導(dǎo)為胃降濁功能的延伸。土居中焦，為萬(wàn)物生化之母。土者法于天地而生萬(wàn)物，故諸臟腑皆受氣于脾胃后能強(qiáng)，中氣于戊己之間，非金非木之際，中氣健運(yùn)則升降有序，清濁歸于本位。厥陰足經(jīng)氣迫沖陽(yáng)明手經(jīng)，做盜賊犯于腸道。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，手陽(yáng)明大腸與手太陽(yáng)小腸生理功能不僅同歸于胃，而且解剖位置相鄰，生理功能的相互補(bǔ)充導(dǎo)致病理上的相互影響?！峨y經(jīng)·五十七難》云“小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛”。手之三陽(yáng)，從手走頭，手太陽(yáng)小腸經(jīng)經(jīng)氣上行與肝氣應(yīng)。升運(yùn)不足則病，經(jīng)氣下陷則郁，傳其所臨，注入大腸，膿痛皆生。足厥陰肝氣升達(dá)于小腸經(jīng)氣化意義重大，肝司疏泄，小腸借此力量泌別清濁，傳輸上奉精氣。久泄則病在膈下小腸，楊益萍認(rèn)為升提陽(yáng)明小腸經(jīng)氣對(duì)于泄瀉的治療作用，表明恢復(fù)小腸功能對(duì)大腸功能恢復(fù)有促進(jìn)作用[10]?；谶@一點(diǎn)，在臨證中，我們多用桂枝溫通心陽(yáng)，心陽(yáng)下輸于小腸，促進(jìn)小腸氣化功能?，F(xiàn)代藥理認(rèn)為桂枝中化學(xué)成分可以減輕炎癥因子的釋放與抗過(guò)敏[11]，這可能與治療UC有關(guān)。

2.3 手厥陰心包脈與手、足陽(yáng)明脈 厥陰手經(jīng)出于胸中，歷絡(luò)上中下三焦。過(guò)中焦與胃相連，又胃有大絡(luò)，上通于心，虛里是心氣外應(yīng)之處。生理上心包與心共同用事，主神明。心為主，心包為從，內(nèi)經(jīng)言心為噫，又魏肖禹等從心看胃，以心調(diào)胃論治胃食管反流病取得較好療效[12]。足陽(yáng)明經(jīng)多血多氣，濡養(yǎng)心脈。足陽(yáng)明經(jīng)受邪時(shí)，病甚可有棄衣而走，登高而歌心神蒙蔽之癥。厥陰手經(jīng)絡(luò)下焦，大腸位于下焦，心包與大腸通過(guò)三焦相連署。錢小燕研究示發(fā)生于正氣虛損且邪氣盛實(shí)時(shí)的急性泄瀉，邪氣可逆?zhèn)餍陌黐13]。

3 經(jīng)脈制化失常癰膿皆現(xiàn)

厥陰之經(jīng)，陰極則陽(yáng)生，此氣乃陰中少陽(yáng)，行春升之令，蒼氣達(dá)氣化如常，氣血敷布，經(jīng)氣敷和，和風(fēng)生萬(wàn)物，具啟陳發(fā)新之意，可舒暢全身氣血陰陽(yáng)。津液和調(diào)化赤為血，血和經(jīng)絡(luò)行有經(jīng)紀(jì)，足厥陰肝脈多血少氣之經(jīng)，五行屬木，諸痛癢瘡皆屬于心，心又主血，為木之子，肝脈一有氣化不得，血不得調(diào)，泣而不流，血中營(yíng)氣不得調(diào)從，一身氣化失常，傳至其子化熱，怫郁于內(nèi)，煎熬氣血，郁而逆，和風(fēng)化為賊風(fēng)戕害腸腑，熱勝則腫，熱邪蘊(yùn)積，結(jié)聚成癰，其熱不散久則腐肉成膿，潰爛。癰內(nèi)發(fā)于手陽(yáng)明大腸腑，脂膜腐敗、潰爛。腸鏡將中醫(yī)望診應(yīng)用于機(jī)體內(nèi)部，活動(dòng)性UC患者腸鏡下腸黏膜充血水腫，甚至腸黏膜糜爛，與中醫(yī)對(duì)內(nèi)瘡瘍認(rèn)識(shí)相同[14]。肝為剛臟，抑郁不舒，違其上達(dá)之性，既不上達(dá)，不受屈制，自下尋出路，發(fā)之過(guò)激，奔沖抵觸，沖突腸腑，疼痛現(xiàn)，陽(yáng)明大腸斂之不及，膿血與便俱出。

4 本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)

烏梅丸具有抗炎鎮(zhèn)痛與修復(fù)腸黏膜屏障功能[15]，這使其在臨床治療UC時(shí)每多被重用，病因上的不明，研究并不能完全解釋疑惑。抓住厥陰經(jīng)與陽(yáng)明經(jīng)這兩條線，更有利于認(rèn)識(shí)UC的病機(jī)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“有余而往不足隨之”。人體一元之氣是運(yùn)行流轉(zhuǎn)的，六經(jīng)是其道路。此處郁結(jié)他處較之必有虛損，郁結(jié)也必因虛損：邪氣盛實(shí)多因正氣不足。足厥陰經(jīng)郁火為實(shí)，經(jīng)氣無(wú)力運(yùn)轉(zhuǎn)為虛，陽(yáng)易查而陰不易覺(jué)。《傷寒論》六經(jīng)病均有寒熱之癥，少陽(yáng)經(jīng)病與厥陰經(jīng)病多有寒熱錯(cuò)雜證，不同之處，厥陰之經(jīng)，為陰氣之終，是六經(jīng)最里，本質(zhì)為陰，陰極則陽(yáng)生，生化為火方見(jiàn)熱，挾寒水戕賊則寒，孕火氣犯沖則熱，然火終不勝水，故厥陰全篇癥狀表現(xiàn)厥多熱少。陰陽(yáng)之勝無(wú)常，寒熱不可預(yù)測(cè)，諸多復(fù)雜難以明徹，故治五臟者，半生半死矣。又以寒熱錯(cuò)雜總結(jié)厥陰病病機(jī)過(guò)于空洞。厥為氣血不能溫養(yǎng)，表里之氣極虛為厥陰病基礎(chǔ)病機(jī)，治療當(dāng)以溫藥為主[16]。知其要者，一言而終，抓住根本方可持簡(jiǎn)御繁。

5 病案舉隅

案例1：患某，男性，29歲，2018年5月12日就診。UC病史3年余。初診時(shí)腹痛，痛則欲便，便中膿血，質(zhì)稀，每日3～4次，晨起口苦，無(wú)腹脹，無(wú)惡心嘔吐，納一般，寐安，小便調(diào)，舌紅苔白膩。左手脈寸關(guān)弦濡尺沉滑，右手脈寸澀關(guān)尺弱。治以泄厥陰，扶陽(yáng)明。處方：白頭翁 15 g，敗醬草 12 g，馬齒莧 12 g，黃連 6 g，秦皮6 g，黃柏9 g，白豆蔻6 g，砂仁6 g，地榆9 g，白術(shù)15 g，陳皮9 g，白芍9 g，防風(fēng)6 g，甘草6 g。14劑后復(fù)診患者訴稍有改善，舌脈同前，二診上方繼續(xù)服用7劑。三診患者訴藥后癥減，腹痛改善，糞便中膿血減少。左手脈關(guān)尺弦稍弱。上方予增加桂枝12 g，生艾葉9 g，7劑。后一直服用此方4月有余，查電子結(jié)腸鏡示腸黏膜大致正常。

按語(yǔ)：初診時(shí)左尺沉滑脈，為肝木不得升達(dá)，氣有余化火。白頭翁味苦性寒，瀉相火而善治熱利，敗醬草味苦微寒，其通利之性排膿穢破淤血，仲景定白頭翁湯為厥陰病熱痢主方，又因白頭翁可直達(dá)病位于肝所，可逐血止痛，可療金瘡，兩藥清足厥陰經(jīng)郁火為君藥；馬齒莧、黃連、秦皮清熱利濕，助君藥清解熱毒為臣；白豆蔻、砂仁行氣化濕，驅(qū)中焦郁濁；地榆苦寒沉降，治下焦血癥；白術(shù)、陳皮健脾化濕行氣；白芍酸寒入肝，柔肝消腹痛里急；防風(fēng)性發(fā)揚(yáng)，舒達(dá)肝木為佐藥，甘草培植中氣為使藥。三診因脈象變，故增加藥物?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“不足而往，有余從之”，郁火皆因生氣不足而成，虛象顯現(xiàn)后加入桂枝溫通肝絡(luò)，生艾葉和煦溫通經(jīng)絡(luò)，又可燥除寒濕，針對(duì)體內(nèi)濕濁，瘀塞既開(kāi)，循環(huán)復(fù)舊，是以止血療瘡瘍，加入溫通經(jīng)絡(luò)藥物對(duì)于UC的治愈有莫大關(guān)系。

案例2：患某，男性，34歲，2018年6月6日就診。主訴：反復(fù)左下腹疼痛，伴黏液膿血便2年余。曾就診于某醫(yī)院查電子結(jié)腸鏡及病理示：UC。予美沙拉嗪口服，癥狀稍有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)主癥：左下腹疼痛，每日大便5～6次，不成形，內(nèi)有膿血及未消化食物殘?jiān)?，四肢乏力，納可，寐一般，小便調(diào)，舌暗紅苔膩，脈左關(guān)尺沉弱，左寸郁大，右脈弦細(xì)。治以扶厥陰，調(diào)陽(yáng)明。處方：制吳茱萸 3 g，桂枝 12 g，川芎 12 g，當(dāng)歸 15 g，白芍15 g，牡丹皮 12 g，姜半夏 9 g，麥冬 12 g，黨參 15 g，制何首烏15 g，花椒6 g，柴胡12 g，黃芩12 g，生姜12 g，大棗12 g，懷山藥45 g，大血藤15 g，仙鶴草60 g，熟地黃15 g，焦白術(shù)20 g。14劑后復(fù)診患者訴大便成形，次數(shù)仍較多，腹痛較前減輕，四肢乏力改善。加敗醬草15 g，焦神曲12 g，繼續(xù)服用14劑。三診患者訴藥后癥減，腹痛改善，糞便中膿血及未消化食物殘?jiān)鼫p少。上方繼續(xù)服用3月，半年后隨訪患者未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本患者初診時(shí)左關(guān)尺沉弱，足厥陰肝脈不足故以溫經(jīng)湯為底方，以吳茱萸、桂枝、川芎培補(bǔ)厥陰陽(yáng)氣，當(dāng)歸、制何首烏、熟地黃補(bǔ)厥陰之體；花椒溫癸水輔以益肝木，黨參、生姜、大棗、焦白術(shù)、山藥調(diào)補(bǔ)足陽(yáng)明胃經(jīng)，柴胡、黃芩、白芍清手陽(yáng)明大腸相火，大血藤活血止痛，仙鶴草補(bǔ)虛以澀大腸。二診加敗醬草通利膿血，加焦神曲助消化。后患者整體狀態(tài)較佳，繼續(xù)守方服用。