不同分娩鎮(zhèn)痛方式對妊娠結(jié)局影響的研究進展

付秋鵬，何銀芳，高連峰，張宇虹

分娩是正常生理過程，但分娩過程會給產(chǎn)婦帶來劇烈疼痛，持續(xù)、劇烈的分娩疼痛會給產(chǎn)婦帶來痛苦與恐懼，同時帶來各種應激反應，對產(chǎn)婦和胎兒均造成不良影響。且多數(shù)孕產(chǎn)婦認為自然分娩十分痛苦，自身難以忍受這種疼痛?；诖朔N畏懼心理，多數(shù)產(chǎn)婦在分娩過程中會優(yōu)選剖宮產(chǎn)，導致我國剖宮產(chǎn)率居高不下［1］。剖宮產(chǎn)導致孕婦出血量高于自然分娩，容易引起創(chuàng)口感染，術(shù)中羊水栓塞、子宮損傷切除等情況，還會給子宮留下瘢痕，給今后妊娠分娩或人工流產(chǎn)帶來危險［2］。分娩鎮(zhèn)痛是通過使用鎮(zhèn)痛技術(shù)、藥物緩解產(chǎn)婦分娩期間的疼痛，避免相關(guān)不良反應，使胎兒順利娩出的方法［3］?，F(xiàn)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)日漸成熟，且呈多元多樣化發(fā)展，包含藥物分娩鎮(zhèn)痛和非藥物分娩鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)有研究多針對分娩鎮(zhèn)痛方式及單種鎮(zhèn)痛法對妊娠結(jié)局的影響，本文擬對現(xiàn)行主要分娩鎮(zhèn)痛方式及其對妊娠結(jié)局的影響進行綜述，以便于各醫(yī)院及產(chǎn)婦根據(jù)自身情況選擇合適鎮(zhèn)痛方式。

1 非藥物分娩鎮(zhèn)痛

1.1 精神預防性鎮(zhèn)痛法 精神預防性鎮(zhèn)痛法最具代表性的為導樂陪伴分娩，導樂陪伴分娩是指由一位有生育經(jīng)驗的婦女在分娩前、分娩時及分娩后給予產(chǎn)婦持續(xù)的生理、心理及情感支持，伴隨分娩的整個過程，以促進分娩［4］。導樂陪伴分娩的方法主要包括：（1）產(chǎn)前心理疏導：產(chǎn)婦自我介紹，了解產(chǎn)婦心理狀態(tài)，介紹分娩知識，回答產(chǎn)婦及家屬問題，解除產(chǎn)婦的焦慮和恐懼心理，幫助其樹立信心；（2）產(chǎn)時及產(chǎn)后全面支持：全產(chǎn)程助產(chǎn)，一對一服務，舒適撫摸，熱情支持，密切觀察產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正，對各階段情況進行講解，表揚產(chǎn)婦取得的進步，使整個產(chǎn)程在良好氛圍中進行，直到分娩結(jié)束，指導產(chǎn)婦和新生兒早接觸、早吸吮，產(chǎn)后觀察2 h 送入病房［5］。導樂陪伴分娩可以緩解產(chǎn)婦緊張和恐懼感，調(diào)動產(chǎn)婦主觀能動性，最大限度配合分娩，也能有問題早發(fā)現(xiàn)早處理，促進自然分娩，從而減少產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥，最終提高產(chǎn)科質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)療費用［6］。但導樂陪伴分娩多在夜間進行，對助產(chǎn)士工作造成困難，且醫(yī)護人員緊張，增加醫(yī)護工作壓力且難以做到時刻陪伴。因此，導樂陪伴分娩方式還需完善，使之更符合中國國情，才能提高產(chǎn)科質(zhì)量［7］。

1.2 穴位鎮(zhèn)痛 穴位鎮(zhèn)痛方式主要包括針刺鎮(zhèn)痛、穴位注射、穴位按摩、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法（TENS）等［8］。（1）針刺鎮(zhèn)痛是針灸的一種治療方法，指使用不同型號的鋼針通過穴位（合谷、三陰、足三里等）刺激皮膚和皮下組織產(chǎn)生一系列的局部、全身反應，繼而達到預防和治療疾病的目的［9］。研究顯示，針刺具有促進宮頸成熟、催產(chǎn)、縮短產(chǎn)程等作用，主要是縮短活躍期時間，而且可減少縮宮素使用量和使用率［10-12］。劉曉暉等［13］研究發(fā)現(xiàn)，采用針刺鎮(zhèn)痛可以明顯降低產(chǎn)婦的分娩不良反應（如惡心、嘔吐）和產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血量，降低新生兒窒息率。表明針刺通過鎮(zhèn)痛可抑制產(chǎn)婦分娩過程中應激反應，改善子宮循環(huán)、代謝性酸中毒，減輕炎性反應，保護宮內(nèi)胎兒。雖然針刺鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果已經(jīng)得到一定認可，但達不到藥物鎮(zhèn)痛效果［14］。（2）TENS、穴位注射、穴位按摩的方法和機制與上述兩種分娩鎮(zhèn)痛方式相似，但穴位鎮(zhèn)痛作用機制未完全闡明，此類鎮(zhèn)痛方式多見于中醫(yī)院，更大范圍地開展需要中醫(yī)醫(yī)生的配合。

1.3 水中分娩 水中分娩是指產(chǎn)婦分娩開始后，入特制分娩池中，在水中待產(chǎn)及分娩，其是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式，可有效減輕疼痛，避免因產(chǎn)痛引起的難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)［15-16］。水中分娩方法主要為：宮口開3～4 cm 時給予開塞露及淋浴，產(chǎn)婦盡可能排盡大便，宮口開4 cm 以上時進入分娩池，給予胎心電子監(jiān)護，自由體位，水溫保持37 ℃左右，室溫保持27 ℃左右，著冠后取膀胱截石位接生，胎兒娩出后，立刻抱出水面，臍動脈波動停止后斷臍［17］。有研究結(jié)果顯示，水中分娩的鎮(zhèn)痛效果等同于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，可以縮短產(chǎn)程時間、減少產(chǎn)后出血、減輕會陰裂傷程度等［18］。ULFSDOTTIR 等［19］研究顯示，水中分娩在會陰側(cè)切率方面低于普通分娩方式，而在會陰裂傷、產(chǎn)程及母嬰結(jié)局方面與普通分娩方式無統(tǒng)計學差異，可以減少無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)。但水中分娩也存在一定風險，對產(chǎn)婦的風險主要為感染、產(chǎn)后出血及會陰裂傷，對新生兒的風險主要為胎兒心動過速、臍帶斷裂、感染、肺部水吸入及溺水［20-21］。同時，水中分娩存在諸多禁忌證，包括：（1）母體因素，妊娠合并高血壓、糖尿病、胎盤異常、感染性疾病、心血管疾病、肥胖、軟產(chǎn)道異常等；（2）胎兒因素，臍帶繞頸2 周及以上、胎位異常、胎兒窘迫可能、胎兒生長受限、多胎妊娠、巨大兒、羊水量異常、羊水污染等，需慎重選擇水中分娩［22］。

1.4 其他方法 除上述分娩鎮(zhèn)痛方式外，非藥物分娩鎮(zhèn)痛方式還包括拉瑪澤減痛分娩法、音樂療法、催眠療法、松弛療法、自由體位分娩療法、熱療與冷療鎮(zhèn)痛法、芳香鎮(zhèn)痛療法、分娩球鎮(zhèn)痛療法等，這些方法較少單獨使用，常聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式一起使用。

2 藥物分娩鎮(zhèn)痛

2.1 椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯法 主要包括硬膜外麻醉、單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）、連續(xù)腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉，其中單次腰麻與連續(xù)腰麻較少用于分娩鎮(zhèn)痛，硬膜外麻醉最常使用［23］。（1）硬膜外麻醉方法主要為：監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，持續(xù)胎心電子監(jiān)護，在活躍期（宮口擴張3～5 cm）實施硬膜外麻醉。麻醉前，給予乳酸林格注射液500 ml 靜脈滴注，取L2-3間隙行硬膜外穿刺，注入1%利多卡因5 ml，觀察5 min，如無異常注入0.085%羅哌卡因和0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液10 ml，麻醉平面控制于T10以下，觀察10 min 后，連接患者自控鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)為0.085%羅哌卡因和0.5 μg/ml 舒芬太尼混合液，背景量10 ml/h，自控量5 ml，鎖定時間15 min，宮口擴張至8 cm 時停止給藥［24］。椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果在所有分娩鎮(zhèn)痛方式中最強，且不影響產(chǎn)婦進食及運動，在需要緊急剖宮產(chǎn)時無需更換麻醉方式［23］。既往研究關(guān)于椎管內(nèi)麻醉對產(chǎn)婦產(chǎn)程進展的影響存在爭議，但均認為不影響正常產(chǎn)程且可以降低剖宮產(chǎn)率［25-27］，其對產(chǎn)后出血、新生兒Apgar 評分無明顯影響［26-28］。（2）椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)行公認效果最可靠、使用最廣泛、可行度最高的鎮(zhèn)痛方式，且鎮(zhèn)痛有效率最高［29］。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)點包括：①鎮(zhèn)痛效果好，可實現(xiàn)完全無痛；②產(chǎn)婦清醒，進食無影響，可參與產(chǎn)程全過程；③無運動阻滯，運動不受影響；④可滿足助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)麻醉需要，為盡早結(jié)束分娩爭取時間；⑤隨著新的給藥方式出現(xiàn)，提高分娩鎮(zhèn)痛效果的同時，對母嬰結(jié)局和產(chǎn)程幾乎無任何影響。缺點包括：①技術(shù)要求高，需要經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師實施；②有鎮(zhèn)痛失敗率；③藥物劑量和濃度選擇不當時，對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響；④具有一定的操作和技術(shù)風險。對于椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛，不同的藥物及給藥時間、濃度、方式等會產(chǎn)生不同的影響，但目前尚缺乏規(guī)范性操作標準和指南。

2.2 吸入性鎮(zhèn)痛方式 吸入性鎮(zhèn)痛主要采用氧化亞氮，氧化亞氮是一種不良反應很小的麻醉劑，對人體器官無刺激［30］。氧化亞氮的鎮(zhèn)痛作用明顯，且見效快，副作用?。?1］。吸入性鎮(zhèn)痛方式主要為：產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室后，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，持續(xù)胎心電子監(jiān)護，待宮口開3～4 cm 時吸入氧化亞氮（50%氧化亞氮和50%氧氣混合，使用小型鎮(zhèn)痛氣體供應裝置，包括1 個供氣閥和1 個活瓣式面罩，兩者用軟管連接，在活瓣自動控制下進行吸入性供氣，流量4～7 L/min）。將面罩緊貼孕婦口鼻部，在每次宮縮前30～40 s 讓其深呼吸2～3 次，宮縮間歇期移開，可反復直至胎兒娩出，吸入過程中如感到頭暈、意識不清立即停止吸入［32］。氧化亞氮的作用特點為：無色，有甜味，毒性小，化學性質(zhì)穩(wěn)定及對呼吸道無刺激，顯效及消退快，鎮(zhèn)痛效果好，能有效縮短第一產(chǎn)程活躍期，進而縮短總產(chǎn)程，且不影響分娩方式，不增加新生兒窒息率和產(chǎn)后出血率。同時，氧化亞氮吸入鎮(zhèn)痛使用方便，簡單經(jīng)濟，助產(chǎn)士便可操作。氧化亞氮用于分娩鎮(zhèn)痛的主要不良反應為輕度嗜睡，但不影響繼續(xù)吸入，極少產(chǎn)婦因極度嗜睡需終止吸入，其他不良反應（如唇周發(fā)麻、咽喉瘙癢等）的發(fā)生率不足5%［30］。

2.3 全身使用阿片類藥物 一般為鹽酸哌替啶或地西泮，鹽酸哌替啶一般為第一產(chǎn)程潛伏期給予50～100 mg 肌肉注射，地西泮一般于活躍期宮口開3～4 cm 給予0.2～0.3 mg/kg，不超過30 mg，重復用藥間隔4～6 h［33］。鹽酸哌替啶可緩解產(chǎn)婦緊張情緒，松弛子宮頸肌肉，加強宮縮強度和頻率，緩解不協(xié)調(diào)子宮收縮，作用時間2～4 h，但鹽酸哌替啶具有一定呼吸抑制作用，可通過胎盤影響胎兒，新生兒出生前1～4 h 禁用，且鎮(zhèn)痛效果有限，常伴惡心、嘔吐、困倦等不良反應［33-34］。地西泮具有鎮(zhèn)靜作用，可改善產(chǎn)婦緊張、疲憊狀態(tài)，穩(wěn)定情緒，松弛子宮頸平滑肌，軟化宮頸，擴張宮口，加快產(chǎn)程，對宮縮特性無影響，但鎮(zhèn)痛效果間接且微弱，還會導致產(chǎn)婦嗜睡、頭暈、乏力、記憶力下降，在分娩前15 h 內(nèi)使用本品30 mg以上，尤其是肌肉或靜脈注射，可使新生兒發(fā)生致命性心律失常、新生兒窒息、吸吮不能、厭食及抑制代謝等［34］。

2.4 局部神經(jīng)阻滯 該方法由產(chǎn)科醫(yī)生實施，主要包括：外陰及會陰部局部浸潤麻醉、宮頸旁阻滯、陰部神經(jīng)阻滯。（1）外陰及會陰部局部浸潤麻醉適用于會陰痛和會陰切開縫合術(shù)。（2）陰部神經(jīng)阻滯適用于第二產(chǎn)程疼痛，可有效縮短第二產(chǎn)程。主要方法為：使用穿刺針在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm 處使用0.9%氯化鈉稀釋為1%的利多卡因混合溶液作一皮丘，在左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)至肛門連線的中點偏左坐骨結(jié)節(jié)處定位，右手在陰道內(nèi)觸到坐骨棘進行指引，從會陰外定位處向坐骨棘內(nèi)下側(cè)穿刺，注入使用0.9%氯化鈉稀釋為1%的利多卡因混合溶液約10 ml。（3）宮頸旁阻滯用來緩解第一產(chǎn)程疼痛，現(xiàn)較少應用于分娩鎮(zhèn)痛，使用時注意局麻藥不要過量，避免藥物進入血管［35-36］。（4）局部神經(jīng)阻滯麻醉對第一、二產(chǎn)程的內(nèi)臟痛和軀體痛覺無效，且鎮(zhèn)痛效果不確切［35］。

3 討論

現(xiàn)行分娩鎮(zhèn)痛方式多樣，包含非藥物分娩鎮(zhèn)痛和藥物分娩鎮(zhèn)痛方式，也有2 種及2 種以上分娩鎮(zhèn)痛方式同時使用，且每種分娩鎮(zhèn)痛方式都有一定的鎮(zhèn)痛作用。非藥物分娩鎮(zhèn)痛方式實施簡單，且并發(fā)癥較少，一般為無創(chuàng)性，但缺乏高質(zhì)量的研究證實其有效性，且鎮(zhèn)痛效果不如藥物性分娩鎮(zhèn)痛。目前最有效的鎮(zhèn)痛方式為硬膜外鎮(zhèn)痛，但其對分娩過程可能有一定的影響，包括產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血增多、助產(chǎn)率增高、低血壓、發(fā)熱、尿潴留及縮宮素使用量增多等?，F(xiàn)有研究建議非藥物和藥物分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用，以降低不良結(jié)局的發(fā)生率［37］。

目前，我國對分娩鎮(zhèn)痛研究較多的是分娩鎮(zhèn)痛方式、非藥物鎮(zhèn)痛方式具體實施方案、給藥濃度、給藥時間、對妊娠結(jié)局的影響、聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛藥物效果分析等。分娩鎮(zhèn)痛具備良好的經(jīng)濟和社會效益，但我國分娩鎮(zhèn)痛率遠達不到國外水平，這可能受鎮(zhèn)痛技術(shù)、傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療體制、政策導向、醫(yī)護人員數(shù)量不足、無收費標準、科室利益等因素的影響。2016 年胡靈群等［38］發(fā)起的“無痛分娩中國行”活動，帶來了分娩鎮(zhèn)痛新觀念，對推廣分娩鎮(zhèn)痛起到積極作用。

2010 年，WHO 對亞洲地區(qū)9 個國家/地區(qū)的母嬰健康進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)亞洲其他國家剖宮產(chǎn)率為27%，我國為46.2%，且無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率為11.7%［39］。無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)是導致我國剖宮產(chǎn)率升高的重要因素，其主要原因為逃避分娩疼痛。分娩鎮(zhèn)痛為降低無醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率提供了很好的解決途徑。理想分娩鎮(zhèn)痛方式應該滿足以下要求：（1）對母嬰結(jié)局無不利影響；（2）操作簡便，起效快，作用安全可靠；（3）避免運動阻滯，產(chǎn)婦參與分娩過程；（4）追加藥物可滿足剖宮產(chǎn)需求。

綜上所述，目前還沒有無任何不良反應、理想的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。我國的分娩鎮(zhèn)痛研究較多但普及率低，建議：（1）加強對分娩鎮(zhèn)痛的宣傳，開展分娩鎮(zhèn)痛健康宣教；（2）加強行政干預，需推行相關(guān)政策法規(guī)，加強產(chǎn)科醫(yī)生培訓，促進分娩鎮(zhèn)痛實施；（3）建立并完善分娩鎮(zhèn)痛服務體系，目前我國專科醫(yī)院對分娩鎮(zhèn)痛的開展優(yōu)于?？漆t(yī)院，主要原因是綜合性醫(yī)院無此相關(guān)體系及科室協(xié)作。理想的分娩鎮(zhèn)痛模式應為：醫(yī)院應提供多種多樣的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，并充分告知產(chǎn)婦每種分娩鎮(zhèn)痛方式利弊，產(chǎn)婦可根據(jù)自身對分娩鎮(zhèn)痛知識的了解、產(chǎn)痛的感覺、產(chǎn)程進展及經(jīng)濟承受能力等選擇分娩鎮(zhèn)痛方式。

作者貢獻：付秋鵬進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文，對文章整體負責，監(jiān)督管理；何銀芳進行文章的可行性分析、論文修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校；高連峰進行文獻/資料收集；張宇虹進行文獻/資料整理。

本文無利益沖突。