社會(huì)工作者參與精神衛(wèi)生服務(wù)不同模式的比較研究

王勛，閆芳，羅建軍，李長洪，薛莉莉，馬寧*

社會(huì)工作是一項(xiàng)專業(yè)性和綜合性較強(qiáng)的社會(huì)服務(wù)活動(dòng)，服務(wù)的對(duì)象通常是社會(huì)普遍定義下的弱勢(shì)群體，以幫助其解決社會(huì)問題作為服務(wù)的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)［1］，主要由社會(huì)工作者（社工）提供服務(wù)。根據(jù)《民政部辦公廳關(guān)于2017 年度社會(huì)工作和志愿服務(wù)法規(guī)政策規(guī)劃落實(shí)情況的通報(bào)》（民辦函〔2018〕29 號(hào)）數(shù)據(jù)，截至2017 年，全國社會(huì)工作專業(yè)崗位312 089 個(gè)，社會(huì)工作服務(wù)站36 485 個(gè)，社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)7 511 家、社會(huì)工作行業(yè)協(xié)會(huì)750 家，取得社會(huì)（助理）工作師證書共326 574 人。近年，社會(huì)工作服務(wù)從社區(qū)、災(zāi)害、社會(huì)救助等［2］常規(guī)領(lǐng)域逐步擴(kuò)展到未成年人社區(qū)矯正［3］、空巢老年人［4］與失能老年人［5］養(yǎng)老服務(wù)、流動(dòng)人口管理［6］等社會(huì)服務(wù)的其他領(lǐng)域。醫(yī)務(wù)社工產(chǎn)生于現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)理念和醫(yī)院管理模式的轉(zhuǎn)變時(shí)期［7］，具有社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、法學(xué)等相關(guān)知識(shí)，以社會(huì)工作的價(jià)值觀念和專業(yè)倫理為準(zhǔn)則，是社工隊(duì)伍的重要組成部分，在為患者和醫(yī)護(hù)人員提供心理關(guān)懷和社會(huì)服務(wù)［8］、調(diào)節(jié)醫(yī)患糾紛［9］等方面發(fā)揮重要作用。專職化可使醫(yī)務(wù)社工角色定位更清晰、職業(yè)前景更長遠(yuǎn)，利于提供更加專業(yè)的、連續(xù)的服務(wù)，而我國醫(yī)務(wù)社工的發(fā)展尚處于萌芽期［10］，專職化就更為滯后［11］。精神分裂癥等嚴(yán)重精神障礙患者的病程往往慢性遷延，易復(fù)發(fā)，照料者負(fù)擔(dān)重［12］，患者及家庭需求多樣化［13-14］，除醫(yī)療、康復(fù)需求，還有各種社會(huì)生活需求。因此，精神衛(wèi)生服務(wù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，社工是重要組成部分［15］，發(fā)揮著不可替代的作用［16］。截至2016 年底，全國登記在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者5 401 150 例［17］，需求巨大，精神衛(wèi)生專業(yè)領(lǐng)域的社會(huì)工作服務(wù)能力與現(xiàn)實(shí)需求仍有較大差距，地區(qū)發(fā)展不平衡現(xiàn)象突出。本文從地區(qū)實(shí)踐情況出發(fā)，比較國內(nèi)發(fā)展相對(duì)領(lǐng)先的北京市、重慶市、上海市模式，從各地相關(guān)政府部門獲得數(shù)據(jù)，分析其各自特點(diǎn)與推廣前景。該領(lǐng)域的研究在國內(nèi)尚不多見，本文對(duì)推動(dòng)社會(huì)工作者深入、持續(xù)參與精神衛(wèi)生工作具有重要意義，對(duì)其他地區(qū)也有較強(qiáng)的借鑒意義。

1 三地模式介紹

1.1 北京市：專項(xiàng)社工人才培養(yǎng)模式 2015 年起，原北京市衛(wèi)生計(jì)生委立項(xiàng)，每年投入經(jīng)費(fèi)22 萬元開展精神衛(wèi)生社工培養(yǎng)，培訓(xùn)時(shí)間6～8 個(gè)月（約400 學(xué)時(shí)），包括理論學(xué)習(xí)、病房見習(xí)及社區(qū)實(shí)習(xí)。2015—2017 年共培養(yǎng)66 名，2018 年正在培養(yǎng)51 名。此外，北京市朝陽區(qū)2017 年開始自行開展精神衛(wèi)生社工培訓(xùn)工作，每批培訓(xùn)8 周，已培養(yǎng)三批共300 名。

2016 年起，原北京市衛(wèi)生計(jì)生委通過政府購買服務(wù)的形式，每年投入24 萬元聘用8～10 名參加過精神衛(wèi)生專業(yè)培訓(xùn)的社工，重點(diǎn)在朝陽區(qū)和海淀區(qū)提供服務(wù)，包括協(xié)助社區(qū)精神疾病防治醫(yī)生（精防醫(yī)生）組織社區(qū)活動(dòng)、調(diào)動(dòng)社區(qū)資源、進(jìn)行政策宣傳、開展康復(fù)活動(dòng)等。2017—2018 年主要在關(guān)鍵工作指標(biāo)相對(duì)較低的5 個(gè)區(qū)開展服務(wù)，采用按小時(shí)付費(fèi)方式（100 元/h）。2017 年起海淀區(qū)和朝陽區(qū)亦自行購買精神衛(wèi)生社會(huì)工作服務(wù)。

目前，北京市共有5 個(gè)區(qū)通過政府購買服務(wù)項(xiàng)目配備精神衛(wèi)生社工，共100 余人，各區(qū)每年社工的工資待遇都不同，年工資約為8 萬元，一般由街道、殘聯(lián)或衛(wèi)生部門支付，主要從事精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳、參與社區(qū)關(guān)愛幫扶小組（精防醫(yī)生、派出所民警、民政干事、殘疾人專職委員、家屬、志愿者等組成）例會(huì)、個(gè)案管理等，開展了多樣化的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)，通過咖啡制作、洗車保潔、手工制作、書法、烘焙、廚藝、趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)等多種形式，不斷提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量，讓患者更好地回歸社會(huì)。

1.2 重慶市：購買社工組織服務(wù)模式 重慶市的社工組織資源較豐富，通過政府購買服務(wù)的形式大力引入社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)中。自2012 年起，重慶市民政局每年投入80 萬～100 萬元購買精神衛(wèi)生社工服務(wù)，重慶市殘疾人聯(lián)合會(huì)、原沙坪壩區(qū)和渝中區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委等部門也通過公益創(chuàng)投、公開招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判等形式購買社工服務(wù)。

重慶市冬青社會(huì)工作服務(wù)中心成立于2010 年，是重慶市第一家社會(huì)工作專業(yè)服務(wù)組織，現(xiàn)有正式員工30 名，其中社會(huì)工作持證人員22 名，心理咨詢持證人員6 名，主要服務(wù)領(lǐng)域?yàn)樯鐓^(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)矯正、哀傷輔導(dǎo)和社區(qū)建設(shè)。2010 年開始在重慶市精神病院開展專業(yè)社會(huì)工作服務(wù)，2012 年開始依托社區(qū)居委會(huì)針對(duì)居家精神障礙患者開展服務(wù)。目前，在渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)、南岸區(qū)共設(shè)有7 個(gè)社工站，有從事精神衛(wèi)生的專職社工12 名，社會(huì)工作實(shí)習(xí)生7 名；服務(wù)內(nèi)容包括為精神障礙患者及其家庭提供心理疏導(dǎo)、社區(qū)照料、困難幫扶、社會(huì)融入、資源鏈接、政策協(xié)辦等服務(wù)，每年服務(wù)患者約200 人；工作經(jīng)費(fèi)主要來源于民政（為主）、衛(wèi)生和殘聯(lián)，均通過項(xiàng)目購買服務(wù)方式獲得，2017 年項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)83 萬。2016 年5 月，渝中區(qū)樂至醫(yī)務(wù)社工服務(wù)中心在民政局正式注冊(cè)，為居家精神障礙患者開展專業(yè)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)。

1.3 上海市：精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)社工崗位設(shè)置模式上海市共有18 家市（區(qū)）級(jí)精神衛(wèi)生中心，其中13 家引入了專職社工25 名、兼職社工7 名。上海市精神衛(wèi)生中心于2012 年引入社工，2015 年正式成立社會(huì)工作部，有專職社工4 名，收入?yún)⒄蔗t(yī)院行政崗位。主要工作包括：院內(nèi)服務(wù)，開展小組工作（如住院患者康復(fù)成長小組、心理教育小組、照顧者增能小組）、心理社會(huì)功能評(píng)估、制定出院計(jì)劃、提供康復(fù)轉(zhuǎn)介服務(wù)；院外工作，指導(dǎo)各區(qū)精神衛(wèi)生中心社工部工作。先后與復(fù)旦大學(xué)、華東理工大學(xué)、華東師范大學(xué)、上海大學(xué)等多所高校社工系簽訂實(shí)習(xí)協(xié)議，接收社工專業(yè)實(shí)習(xí)生近70 名。上海市長寧區(qū)、虹口區(qū)、嘉定區(qū)、寶山區(qū)、楊浦區(qū)、浦東北區(qū)、靜安區(qū)7 家區(qū)精神衛(wèi)生中心也設(shè)立了社工部，服務(wù)內(nèi)容與上海市精神衛(wèi)生中心類似。社工部在院內(nèi)提供服務(wù)的同時(shí)，也對(duì)在基層提供服務(wù)的社工進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。

2 三種模式比較

2.1 社工隊(duì)伍發(fā)展 全國開展精神衛(wèi)生社會(huì)服務(wù)的社工人數(shù)非常少，政府主導(dǎo)的專項(xiàng)社工培養(yǎng)，可以短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充人才，并可通過培養(yǎng)協(xié)議等方式限定從業(yè)方向，減少人才流失。工作待遇方面，政府購買服務(wù)項(xiàng)目通常有額度限制，招標(biāo)協(xié)議基本一年一簽，社會(huì)組織需要承接更多的項(xiàng)目才能留住社工，不利于社工自身職業(yè)發(fā)展。機(jī)構(gòu)設(shè)崗聘用的形式待遇最為穩(wěn)定，依托精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)平臺(tái)，社工更容易介入多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，獲得前沿精神科培訓(xùn)和交流的機(jī)會(huì)更多，工作專業(yè)性更突出。

2.2 服務(wù)側(cè)重點(diǎn) 精神衛(wèi)生服務(wù)已打破傳統(tǒng)的精神病院?jiǎn)我环?wù)模式轉(zhuǎn)向醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式，通過社工的介入，能夠更好地發(fā)揮資源鏈接的作用，極大地提高服務(wù)的連續(xù)性。政府購買服務(wù)可從宏觀角度滿足患者群體的主要需求，平衡資源分配，通過項(xiàng)目設(shè)計(jì)引導(dǎo)社工在社區(qū)持續(xù)開展服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容逐步擴(kuò)展。精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的社工部在開展院內(nèi)服務(wù)的同時(shí)，承擔(dān)著對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)和社區(qū)社工服務(wù)的指導(dǎo)，起到帶動(dòng)作用。

2.3 適用條件 專項(xiàng)社工人才培養(yǎng)模式適用于專項(xiàng)人才缺乏、當(dāng)?shù)赜幸欢ㄔ煅芰Φ牡貐^(qū)，購買社工組織服務(wù)模式適用于可聯(lián)系社工組織資源較多、孵化和培育社會(huì)組織能力較強(qiáng)的地區(qū)，機(jī)構(gòu)崗位設(shè)置模式適用于精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)較重視，在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面有較高水平的機(jī)構(gòu)。

3 討論

3.1 三種模式的推廣前景 伴隨著國家服務(wù)現(xiàn)代化的推進(jìn)，公共服務(wù)多元化供給體系被逐步構(gòu)建，社會(huì)組織日益成為政府購買公共服務(wù)的主要承接主體，社會(huì)工作在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的重要作用凸顯。無論是政府主導(dǎo)的專項(xiàng)社工培養(yǎng)與使用、購買現(xiàn)有社會(huì)組織服務(wù)、培育和孵化社會(huì)組織，還是專業(yè)機(jī)構(gòu)設(shè)崗招聘，均為其他地區(qū)探索精神衛(wèi)生社會(huì)工作服務(wù)提供了參考模式。本文所介紹的三種模式并不是孤立互斥的，而是連接互補(bǔ)的，各地根據(jù)實(shí)際情況可以綜合發(fā)展，也可在本地先開展試點(diǎn)探索，再逐步推廣。

3.2 建議

3.2.1 加快精神衛(wèi)生專業(yè)社工培養(yǎng) 目前，全國共有105所高校和科研院所開展社會(huì)工作碩士教育，410 多所高校開設(shè)社工本科和?？茖I(yè)，每年培養(yǎng)社會(huì)工作專業(yè)畢業(yè)生3 萬多名。多年來，通過專業(yè)教育、職業(yè)水平考試和培訓(xùn)等方式全國培養(yǎng)了80 余萬名社會(huì)工作專業(yè)人才［18］。

未來，鼓勵(lì)條件成熟的高等院校舉辦精神衛(wèi)生社會(huì)工作方向?qū)I(yè)，擴(kuò)大精神衛(wèi)生社工實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)，在精神病學(xué)相關(guān)知識(shí)（常見癥狀、藥物不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與防范、康復(fù)知識(shí)與技能、家屬護(hù)理教育等）、精神衛(wèi)生社工服務(wù)實(shí)際操作技能（心理輔導(dǎo)、個(gè)案管理、團(tuán)體輔導(dǎo)、組織策劃等）、精神衛(wèi)生相關(guān)政策法規(guī)等方面增加學(xué)習(xí)內(nèi)容。

3.2.2 推動(dòng)探索建立醫(yī)院社區(qū)各有側(cè)重、相互銜接的精神衛(wèi)生社會(huì)工作模式試點(diǎn) 選取部分地區(qū)建立醫(yī)院-社區(qū)有效鏈接的社會(huì)工作服務(wù)模式，精神衛(wèi)生社工與精神科醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師/治療師、康復(fù)師、社區(qū)精防醫(yī)生等建立專業(yè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共同開展工作，為精神障礙患者及其家庭提供心理疏導(dǎo)、情緒調(diào)節(jié)、困難幫扶、社會(huì)融入、資源鏈接、政策協(xié)辦等服務(wù)，協(xié)助患者參與多樣化的康復(fù)（個(gè)人生活技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練、藝術(shù)治療、農(nóng)藝治療、工療訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練等），幫助患者及其家庭提高生活質(zhì)量。院內(nèi)服務(wù)主要側(cè)重入院適應(yīng)、院內(nèi)康復(fù)、出院準(zhǔn)備等方面；社區(qū)服務(wù)側(cè)重在個(gè)案管理、社區(qū)適應(yīng)、政策咨詢、健康宣教等方面。社工在精神障礙患者入院初期介入，持續(xù)跟蹤與轉(zhuǎn)介，根據(jù)患者病情和需求變化，在回歸社會(huì)的全過程中提供服務(wù)。

3.2.3 強(qiáng)化政社良性互動(dòng) 政府購買服務(wù)是吸引社會(huì)組織在基層提供精神衛(wèi)生服務(wù)的主要形式，從宏觀上講，可歸納為政府主導(dǎo)的庇護(hù)關(guān)系、社會(huì)組織選擇的代理關(guān)系和契約規(guī)制的合作關(guān)系［19］。一方面，政府角色定位要準(zhǔn)確［20］，對(duì)社會(huì)組織提供的服務(wù)進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，確保服務(wù)質(zhì)量；另一方面，社會(huì)組織要把握發(fā)展契機(jī)，提高服務(wù)水平，不斷適應(yīng)精神衛(wèi)生服務(wù)需求。對(duì)評(píng)價(jià)效果良好的項(xiàng)目建立購買服務(wù)長效機(jī)制，既可以穩(wěn)定社工隊(duì)伍又可以保證服務(wù)的連續(xù)性。

3.2.4 融入脫貧攻堅(jiān)行動(dòng) 社會(huì)工作參與脫貧攻堅(jiān)是政府扶貧的有效補(bǔ)充，在確保精準(zhǔn)扶貧、增強(qiáng)內(nèi)生動(dòng)力、推進(jìn)可持續(xù)發(fā)展等方面有著獨(dú)到作用。在當(dāng)前我國脫貧攻堅(jiān)進(jìn)入決勝階段的背景下，應(yīng)將貧困精神障礙患者融入脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，提高患者生活質(zhì)量。2016 年底，國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)中登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者中，57.28%家庭經(jīng)濟(jì)貧困［17］，遠(yuǎn)高于十九大報(bào)告顯示的中國貧困率已降到4%以下，亟須社工發(fā)揮資源鏈接者的作用，幫助貧困患者獲得救治救助、慈善援助，同時(shí)調(diào)動(dòng)社會(huì)資源，幫助患者家庭拓展收入來源。2016年12 月，國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”脫貧攻堅(jiān)規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕64 號(hào)）明確提出了“社會(huì)組織和志愿者幫扶”的扶貧戰(zhàn)略舉措，強(qiáng)調(diào)“支持社會(huì)團(tuán)體、基金會(huì)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等各類組織從事扶貧開發(fā)事業(yè)”。

目前，國外社會(huì)組織已經(jīng)形成了政社合作、社社合作、社會(huì)企業(yè)三種扶貧資源動(dòng)員模式和慈善救助、增能賦權(quán)、崗位開發(fā)三種扶貧路徑選擇模式［21］，這為我國社會(huì)組織參與精神障礙患者脫貧提供了寶貴的借鑒經(jīng)驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)：王勛、馬寧進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；閆芳、羅建軍、李長洪、薛莉莉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、論文修訂；王勛進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；馬寧負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。