中醫(yī)“四步”綜合治療肛癰近況?

周 愉 陳 茜 查文云 繆紅衛(wèi)△

（1.云南省文山壯族苗族自治州中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)藥大學附屬文山中醫(yī)醫(yī)院，云南 文山663099；2.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650000）

肛癰是肛管直腸周圍間隙急、慢性感染而形成膿腫，中醫(yī)文獻中因發(fā)病部位不同而有“臟毒、懸癰、坐馬癰、跨馬癰、銳疽、牡痔”等映射出生活習慣、職業(yè)相關的病名描述；現(xiàn)代醫(yī)學稱肛周膿腫，是肛腸科臨床中的常見的急危重癥，表現(xiàn)為肛周疼痛、發(fā)熱、紅腫、坐臥不安、排尿困難以及全身癥狀，不及時、準確治療可迅速傳變?yōu)槟摱狙Y，危及生命。目前臨床上可分為4大類干預手段，一是未病先防，二是癰未潰膿的保守治療，三是成膿的手術治療，四是術后促愈，四大階段的干預皆體現(xiàn)中醫(yī)中藥的優(yōu)勢。無論是“治未病”“防膿截根”、手術還是術后促愈，都須精準。早期手術切開治療方案及一次性根治術可有效控制病情發(fā)展，是治療肛周膿腫的重要手段，如何促進肛周膿腫術后康復和創(chuàng)面愈合是治療肛周膿腫的關鍵環(huán)節(jié)。筆者查閱近年相關文章，整理如下。

1 治未病與肛癰

眾所周知，《黃帝內經(jīng)》升華了莊子、老子認知人與自然的關系，確立“治未病”以達到防病、防變、防瘥的目的?！端貑枴犯嬲]人們應“不妄作勞、飲食有節(jié)、調暢情志”，以達到相對健康狀態(tài)。古人在長期觀察中發(fā)現(xiàn)，不適宜的飲食起居會對機體產(chǎn)生特定的影響。《素問》“膏粱”與“大疔”“歲水不及，民病寒瘍流水”“燥淫所勝……多患瘡瘍”，以及飲食、寒溫不時致癰等，從另一側面闡釋在預防肛癰方面，須養(yǎng)成良好生活習慣、合理飲食、避風濕燥熱，養(yǎng)護元氣[1]。《外科正宗》云“冬要溫床暖室，夏宜凈幾明窗”“飲食何須戒口，冷硬膩物休餐”。流行病調查及體質學研究顯示，肛周膿腫發(fā)病高峰為20～50歲，男性占比大，多嗜辛辣、飲酒等，且肛癰患者體質偏濕熱、痰濕體質居多[2-3]?；诖耍爸挝床　本枞跁炌?，是預防肛癰的重要手段。而治未病思想應貫穿該病的整個過程，未病時生活、飲食習慣調整，已病早期防膿，中期后選擇合適術式，術后促愈，然而患者、醫(yī)者總體上對整個過程的治未病思想貫穿是不夠的。

2 防膿“截根”

防膿“截根”主要針對肛癰初期，紅腫輕微，未成膿時。張升濤[4]運用清解消癰飲（金銀花、白芍各20 g，連翹、蒲公英、紫花地丁、瓜蔞、蘆根各15 g，川芎、路路通、赤芍、當歸、陳皮、浙貝母各12 g，白芷、甘草各6 g），劉振生[5]運用祛癰方（連翹20 g，金銀花18 g，蒲公英、野菊花、浙貝母、穿山甲、當歸、陳皮各15 g，黃連、皂角刺、赤芍各12 g，三棱、莪術、甘草各10 g）治療肛癰初起，觀察對癥狀體征以及白細胞等相關炎癥因子的影響，在無不良反應的情況下取得了滿意效果。從方藥組成中看出，肛癰初期，可“以消為貴”“初起者，審其癥而消之”，取“清熱解毒、消癰散結”之意，切中病機是起到滿意臨床療效的前提，“諸痛癢瘡屬心”“諸熱瞀瘛、腐腫屬火”，組方中多含連翹、赤芍等清心之品；因《醫(yī)宗金鑒》“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡阻隔氣血凝”，則貝母、山甲、當歸等通絡散結。肛癰初期是運用中醫(yī)藥保守治療的黃金時期。另有Mate分析發(fā)現(xiàn)仙方活命飲運用于早期肛周膿腫有明顯療效[6]。綜合來看，對于未成膿期的治療，臨床報道較少，應深入挖掘中醫(yī)經(jīng)典古籍，以截住源頭為主，早期可予“輕劑解散”。其根本大法可概括為“外宜熏洗，內當宣利”[7]，內外結合，藥病相應。對于針灸的運用，現(xiàn)代醫(yī)家報道取“郁火得以發(fā)散”之意灸八髎穴保守治療濕熱下注型肛癰取得滿意效果[8]，這給防膿“截根”的治療思路打開了新的視野，但類似研究較少，可能存在一定差異。

3 成膿后綜合干預

成膿后應按照圍術期進行診治護理，包括與患者的術前談話，術式接受度，以及對現(xiàn)有輔助檢查資料的分析和?？茩z查情況所制定的手術方案，手術風險評估，基礎病處理，灌腸、輸液、麻醉選擇，備皮、體位，切口設計等。如今越來越重視緩解患者圍術期懼怕疼痛及焦慮情緒，這為術后相關癥狀的處理打下前期基礎。研究顯示[9-10]，術前運用中醫(yī)特色護理，如艾灸、耳穴壓豆等配合心理疏導，可緩解患者焦慮情緒，提高圍術期患者的鎮(zhèn)痛作用；常用耳穴為神門、腎、肝、皮質下、顳、枕、大腸、肛門、交感、內分泌等，常用艾灸穴位為神闕、關元、陰陵泉、三陰交、水道等。此類報道較多，為中醫(yī)藥圍術期護理的有效干預方法。相關回顧性研究顯示[11]，肛腸外科?？苹o理模式可減少術后并發(fā)癥。另外，立足于中醫(yī)理論，筆者認為手術干預后，邪尚存，結合八綱與局部辨證，元氣受擾，局部氣血經(jīng)絡受損，表現(xiàn)為局部疼痛，血脈破損，有“瘀”之象，可運用內外合治祛邪養(yǎng)氣，加以行氣、活血大法[12-13]。做好圍術期的相關措施，也是快速康復外科（FTS）的基本要求。

4 術后促愈

4.1 中藥熏洗 現(xiàn)代眾多學者在前人的基礎上總結經(jīng)驗，運用中藥熏洗經(jīng)驗方、自擬方，以清熱除濕、行氣活血、化瘀止痛的方藥居多。常用藥物有金銀花、蒲公英、黃芩、黃連、黃柏、馬齒莧、乳香、沒藥、苦參、當歸、黃芪等，藥味5～20味不等，外用藥物劑量稍大，一般為10～30 g。如清熱祛毒方（金銀花、黃芩各30 g，蒲公英、黃連、水牛角、苦參、黃柏各20 g，白芷、防風、乳香、沒藥、當歸、百部、甘草各15 g）[14]，運用到肛周膿腫術后，可促進創(chuàng)面血循環(huán)，加速肉芽生長，促進愈合。再如銀蒲紅醬湯（金銀花、蒲公英、紅藤、敗醬草、連翹、乳香、沒藥、黃柏、丹參、黃芪、桑椹等）治療伴有妨礙愈合的基礎病患者，具有消炎、止痛、抑菌、祛瘀、生新之功[15]。運用經(jīng)典內服方劑性中藥熏洗外治，如四妙散合黃連解毒湯加減（薏苡仁、牛膝、蒼術、黃柏、黃連、黃芩各20 g，梔子、土茯苓各15 g）對肛癰術后的創(chuàng)面熏洗，起到了抑制或殺滅細菌、促進創(chuàng)面腐肉脫落的作用[16]。更為多見的是自擬熏洗方，如邢一凡等自擬中藥熏洗方，具有清熱毒不傷正，祛膿腐助生肌的功效[17]。近年來，還有眾多學者致力于中藥熏洗方促進肛癰術后創(chuàng)面愈合的研究，如中藥熏洗方對肛癰術后疼痛、水腫等的回顧性分析，以及運用加味四黃散（大黃、黃苳、黃柏、白及各15 g，防風、白芷各9 g，黃連6 g，乳香、沒藥各3 g）對肛周膿腫的“病”“證”結合研究，運用中醫(yī)理論與中藥藥理分析，在短時間內進行個體化治療[18]。另外，采取一次性根治術后配合中藥熏洗方（蒲公英、大黃、馬齒莧、苦參各30g，金銀花、黃柏、野菊花、龍膽草、當歸各20 g，赤芍15 g，紅花、桃仁、黃芩各10 g）也可減輕疼痛，促愈[19]。近2年來，還有許多經(jīng)典方劑的運用，如仙方活命飲[20-21]，以及一些自擬熏洗方[22]、苦勞坐浴湯[23]等，均收到療效。然而，也有研究者對肛周膿腫與中藥熏洗進行相關系統(tǒng)評價后提出[24]，一些文獻報道缺乏高質量的科學證據(jù)，在有效性和安全性方面可能存在一定偏差，這也促使吾輩應深入挖掘中醫(yī)理論，掌握研究進展，更細化、精確的處理臨床與研究問題。

4.2 膏劑 外科瘡瘍常用膏劑多為軟膏劑，膏劑的運用與選擇同中藥熏洗方有異曲同工之妙，即經(jīng)典方與經(jīng)驗方的結合。如經(jīng)驗膏方烏蘞莓膏（單味烏蘞莓），取“箍圍消散法”，在治療肛癰方面可清熱解毒、消腫散結，另有研究表明，烏蘞莓制劑具有抑菌、抗凝血和增強免疫的功能[25-26]?！锻饪普凇方?jīng)典活血生肌膏方生肌玉紅膏（血竭、輕粉、甘草、白芷、當歸、紫草），聯(lián)合生肌紅粉膏（血竭、輕粉、甘草、白芷、當歸、紫草、15%紅粉）應用，也有單獨運用生肌玉紅膏治療肛癰術后創(chuàng)面水腫、疼痛，療效肯定[27]。另有研究者運用消炎生肌膏（白芷、當歸、紫草、輕粉、甘草、血竭）聯(lián)合西藥進行促愈研究[28]，而本膏劑藥物組成上與生肌玉紅膏相同，取“隔絕邪氣”的基本特點，使氣血和暢、偎膿長肉。

近3年來，單獨運用膏劑在肛癰術后促愈的研究相對較少，大多聯(lián)合散劑、藥紗條、坐浴、口服湯藥、西藥等進行研究，以清熱解毒、行氣活血、祛腐生肌為主線進行。

4.3 外用散劑 新型高純度散劑具有療效較好、方便攜帶、使用的特點[29]。有研究者運用珍龍生肌散（乳香150 g，沒藥120 g，血竭、輕粉、赤石脂、參蘆各100 g，爐甘石75 g，珍珠50 g，龍骨、象皮各30 g）外敷治療高位肛周膿腫[30]，并觀察了該方對創(chuàng)面組織炎癥因子、血管內皮生長因子等相關病理、免疫學的影響，最終得出該方外敷促愈作用較優(yōu)。礦物藥在散劑外用中較為常見，如源于清代名醫(yī)趙廷海《救傷秘旨》的拔毒生肌散（冰片、煅爐甘石、龍骨、石膏、蟲白蠟、輕粉、紅粉、黃丹），運用于病程不同的肛癰術后患者，早期消炎止痛，恢復晚期化腐生肌[31]。龍血竭的運用也較為多見，《本草綱目》載“麒麟竭，木之脂液，如人之膏血”，《新修本草》載“血竭……金瘡出血，破積血，止痛，生肉”。龍血竭散以及自制生肌散（血竭、紫花地丁、敗醬草、乳香、沒藥、白及、滑石、當歸、白芷各10 g，甘草6 g）在肛癰術后促愈的研究中，其可促進創(chuàng)面愈合，減少分泌物[32]。而《圣濟總錄》經(jīng)典方劑中的檳榔散（檳榔、寒水石各15 g，龍骨、白蔥末、白蘞末、白及末）在治療肛癰術后時有解毒散結、斂瘡生肌之功[33]。近年來，也有民族藥物用于肛癰術后促愈，《蒙藥配方標準》中的嘎木朱爾散（冰片、雄黃、朱砂、銀朱、石決明、寒水石、麝香）[34]能明顯緩解疼痛。另有部分研究散劑結合內服藥、西藥以及其他治療手段的報道[35-36]，均取得良好效果。但外用散劑以經(jīng)驗方居多，制作工藝不一，使用方法不一，在動物實驗、臨床運用的質量控制上存在難度，無統(tǒng)一標準，且外用散劑劑量偏大，這是否對機體、治療結果存在影響，值得進一步研究。

4.4 艾灸治療 基于對經(jīng)絡、腧穴的作用以及艾灸的特殊理化作用，研究者運用艾灸盒灸八髎穴、艾條溫和灸創(chuàng)面局部對肛癰術后促愈進行研究[37-38]，發(fā)現(xiàn)其可促進壞死組織脫落，減少并發(fā)癥。而溫和懸灸長強穴（距離穴位皮膚3～7 cm），能夠在治療10 min左右明顯緩解肛癰術后的換藥疼痛，可提高艾灸運用的接受度[39]。而通過熏灸器行艾煙熏肛癰創(chuàng)面可減輕疼痛及水腫，且無不良反應[40]。眾所周知，艾灸可能通過多種途徑（溫熱效應、紅外輻射、整體調節(jié)、艾葉的本身功效等）起到抗病毒、抗菌、鎮(zhèn)痛等作用[41]。另外，在換藥前予毫針瀉法針剌雙側合谷、足三里、束骨、內關穴，得氣后留針20 min，每5分鐘行針1次，可減輕換藥疼痛，減少止痛藥的使用[42]。近年運用針灸干預肛癰術后方面的報道相對較少，仍具有開發(fā)價值。

4.5 中藥內服 口服中藥幾乎可以貫穿肛癰的各個階段。在術后促愈方面，經(jīng)典方劑的運用較多。如仙方活命飲（金銀花、陳皮、白芷、浙貝母、防風、赤芍、當歸尾、天花粉、穿山甲、乳香、沒藥、皂角刺、生甘草）?，F(xiàn)代醫(yī)家的運用中，劑量偏重有所不同，但在肛癰術后促愈方面均起良效，且對創(chuàng)面相關病理、免疫學的檢查，也證實其有效性[43]。以“清熱解毒、涼血消癰、散結散瘀”為組方中心的肛癰方（水牛角60 g，黃芪30 g，生地黃15 g，山梔、黃芩、黃柏、牡丹皮、皂角刺、當歸、川萆薢、赤芍各10 g，穿山甲3 g），以及肛癰方簡方[水牛角60 g，黃芪30 g，皂角刺18 g，牡丹皮9 g，穿山甲3 g（研末沖服）]，以“清熱解毒、透膿散結、活血止痛”為組方的自擬方（金銀花20 g，連翹、蒲公英、紫花地丁、瓜蔞各15 g，川芎、路路通、赤芍、當歸、陳皮、浙貝母各12 g，白芍20 g，蘆根15 g，白芷、甘草各6 g），在肛癰術后促愈方面，取得良好療效[44-46]?！锻饪普凇吩啤胺讲辉诙?，心契則靈”“治在活法，貴在審祥”，藥證相應，病癥得除。

近年來，中醫(yī)藥在干預肛癰術后促愈方面，自制中藥紗條換藥幾乎為中醫(yī)外科醫(yī)師最為常用的方法，再結合中藥內服外用、針灸、西藥等各種手段，在術后促愈方面取得了較好的療效。

5 結語

綜上所述，在整個肛癰發(fā)生發(fā)展轉歸的過程中，應貫穿“治未病”思想，進一步研究肛癰早期保守治療措施，運用中醫(yī)經(jīng)典治法方藥，減少患者對手術治療的恐懼、焦慮；當必須手術干預時，融入現(xiàn)代快速康復外科理念，發(fā)揮中醫(yī)藥獨特作用。另外，從“四步”干預方法對肛癰進行干預時，第一首重融會“治未病”思想，預防為主，防病宣傳，生活起居指導。第二應運用中藥口服外用、艾灸；第三應在醫(yī)患溝通上有所突破；第四應在現(xiàn)有資源的基礎上，發(fā)掘中醫(yī)藥促愈的優(yōu)越性，除上述外用膏、散，內服中藥，針灸干預之外，尚可以針灸與外用藥結合，譬如少數(shù)民族療法、創(chuàng)面及經(jīng)穴涂藥灸等。正如《外科正宗》云“病要論新久，要發(fā)在于寬治猛治”，病期分析得當，對證下藥，事半功倍。

另外，分時、分期、分型診治肛癰，呈現(xiàn)出“百花齊放”的診療現(xiàn)狀，這無疑會存在理、法、方、藥的質量控制標準不一，療效結局評價方法不一等現(xiàn)象。基于此，可形成簡便且行之有效的基礎治療方案，如把肛周膿腫以解剖基礎分為高位、低位，即“一病兩型”，制定出預防、防膿、術式、術后促愈的具體方案，且在術后促愈中又進行分時論治，即手術當日、術后第一、第二天等分時辨證論治，在基礎方藥上作適當變化，可能更有利于規(guī)范該病的診療措施，提高肛腸急重癥的防治效率。