中醫(yī)急診住培臨床思維教學(xué)體系的改革與展望?

曾瑞峰 賴 芳 李國(guó)煒 譚展鵬 李煥梅 李 俊 奚小土△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

我國(guó)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱規(guī)培）已經(jīng)進(jìn)入全面開展時(shí)期[1]，由于急診科的特殊性，要求?？埔?guī)培生必須具備在實(shí)踐中進(jìn)行有效的跨專業(yè)合作的知識(shí)，技能和態(tài)度（KSA）[2]。崗位勝任力的培養(yǎng)，包括臨床思維、臨床技能的培訓(xùn)，是規(guī)培教學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容[3]。目前的規(guī)培培養(yǎng)模式對(duì)培養(yǎng)規(guī)培生的臨床思維能力效果不甚滿意[4]。為改變當(dāng)下臨床思維方法的培訓(xùn)現(xiàn)狀，提高急診規(guī)培質(zhì)量，筆者所在的教學(xué)團(tuán)隊(duì)嘗試進(jìn)行改革探索。本研究就中醫(yī)規(guī)培中的急救臨床思維的培訓(xùn)方式，制訂了一系列優(yōu)化探索，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 明確教學(xué)目標(biāo)與教學(xué)內(nèi)容

本團(tuán)隊(duì)參考國(guó)外優(yōu)秀的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，使用KSA模式（即知識(shí)、技能和態(tài)度），并遵循SMART原則（即具體的（specific）、可評(píng)價(jià)的（measurable）、適當(dāng)?shù)模╝ppropri?ate）、切合實(shí)際的（realistic）、有時(shí)限的（timebound）[5]，對(duì)急診?？平虒W(xué)目標(biāo)進(jìn)行重新定義。臨床思維方法，不單獨(dú)屬于KSA模式的一項(xiàng)，而是結(jié)合了K+A，既包括了在臨床決策所用到的病理生理、診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)，又包括了在不同情況下選擇不同的思維模式（或決策方法）應(yīng)對(duì)臨床的問(wèn)題。本團(tuán)隊(duì)通過(guò)比較、學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)多年的臨床思維教學(xué)情況，提煉了以下4種常用的中醫(yī)急診臨床思維[6-12]。

1.1 模式識(shí)別法 模式識(shí)別法是指對(duì)表征事物的各種形式的信息進(jìn)行處理和分析，以對(duì)事物進(jìn)行描述、辨認(rèn)、分類和解釋的過(guò)程。例如碰到“轉(zhuǎn)移性右下腹痛1 d”，第一印象可能是急性闌尾炎。這是相對(duì)簡(jiǎn)單的臨床決策，操作簡(jiǎn)明、迅速；但是過(guò)早下診斷和處理結(jié)論，易出現(xiàn)誤診漏診。

1.2 事件驅(qū)動(dòng)法 事件驅(qū)動(dòng)法即在患者診斷還沒(méi)有確定之前就給予患者癥狀或體征針對(duì)性治療，要求醫(yī)生排除可能出現(xiàn)的最壞的情況，快速評(píng)價(jià)和穩(wěn)定患者，而不是確定診斷。例如急診室首診患者，在確定診斷的同時(shí)，采取吸氧、建立靜脈通路、監(jiān)護(hù)等。這類決策方法的層級(jí)類似模式識(shí)別法，在急診科非常常用。

1.3 運(yùn)用規(guī)則法 運(yùn)用規(guī)則法是根據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn)，制定出規(guī)則，當(dāng)再發(fā)生類似事件時(shí)，套用現(xiàn)有規(guī)則進(jìn)行事件處理使用，例如心動(dòng)過(guò)速的處理流程圖等。這是相對(duì)較復(fù)雜的臨床決策，當(dāng)醫(yī)師遇到不典型的臨床問(wèn)題時(shí)，可以運(yùn)用流程圖等方法進(jìn)行鑒別和處理，能簡(jiǎn)化臨床決策，最大化減少人為錯(cuò)誤的概率。

1.4 假設(shè)演繹法 此決策方法涉及假設(shè)的生成、評(píng)估、完善和驗(yàn)證。即從一般理論出發(fā)，依據(jù)這一理論推導(dǎo)出具體的假設(shè)，然后把假設(shè)應(yīng)用于對(duì)具體現(xiàn)象的說(shuō)明和解釋。此方法能避免過(guò)早的確定或否定，所以是最常用的臨床決策方法，但相對(duì)復(fù)雜，掌握較困難，不易用于教學(xué)。

2 厘清教學(xué)現(xiàn)狀，找準(zhǔn)突破口

回顧目前的教學(xué)活動(dòng)形式，以理論授課、模擬訓(xùn)練、教學(xué)查房、臨床帶教為主的教學(xué)仍為醫(yī)學(xué)院校常用的教學(xué)手段，而且由于臨床任務(wù)的繁重，教學(xué)活動(dòng)往往流于形式，師生互動(dòng)少，啟發(fā)式的教學(xué)不多[13-14]。從知識(shí)的傳授，到學(xué)生能變化應(yīng)用，是一項(xiàng)“四階梯”的過(guò)程[15]。本團(tuán)隊(duì)提出針對(duì)不同的教學(xué)目標(biāo)，應(yīng)該選用不同的教學(xué)手段，其優(yōu)缺點(diǎn)如下。

2.1 理論授課 此方式是最傳統(tǒng)的教學(xué)手段，優(yōu)點(diǎn)是可以在實(shí)現(xiàn)一對(duì)多的教學(xué)，節(jié)約教師人力成本。但是，講授法忽視了學(xué)員的自主參與性和個(gè)體差異，難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和積極性，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的表達(dá)能力及解決問(wèn)題的能力存在困難[16]。因此，理論授課適用于“知識(shí)”的教學(xué)，及臨床思維上的模式識(shí)別法及事件驅(qū)動(dòng)法這兩個(gè)層級(jí)較低的思維方法。

2.2 模擬訓(xùn)練 模擬訓(xùn)練因?yàn)槟芤欢ǔ潭鹊剡€原臨床實(shí)際情況，并避免在真實(shí)臨床中產(chǎn)生的醫(yī)療差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，所以在規(guī)培培訓(xùn)中得到廣泛重視及開展。其形式主要包括基于計(jì)算機(jī)的人機(jī)對(duì)話訓(xùn)練、任務(wù)訓(xùn)練器、環(huán)境模擬、標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）、基于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的高仿真模擬人[17]。人機(jī)對(duì)話訓(xùn)練適用范圍與理論授課相仿；任務(wù)訓(xùn)練器、VR主要適用于“技能”的學(xué)習(xí)，尤其是單項(xiàng)技能如心肺復(fù)蘇、四大穿刺等；高仿真模擬人、SP等由于貼合臨床，各個(gè)教學(xué)內(nèi)容均可使用[18-19]。但是因?yàn)槟M訓(xùn)練對(duì)培訓(xùn)硬件、人力成本的要求很高，所以不主張應(yīng)用在“知識(shí)”的教學(xué)；高仿真模擬人、SP更多地建議在高層級(jí)的臨床思維（如運(yùn)用規(guī)則法、假設(shè)演繹法）和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的訓(xùn)練中使用。

2.3 床旁教學(xué) 床旁教學(xué)來(lái)源于英文“Bedside Teach?ing”，指發(fā)生在真實(shí)的就診環(huán)境中的，以患者為基礎(chǔ)，以患者為導(dǎo)向的教學(xué)[20]。急診科的床旁教學(xué)主要包括病例討論、教學(xué)查房、診間教學(xué)。由于疾病的診斷越來(lái)越依賴現(xiàn)代化理化檢驗(yàn)技術(shù)，以及床旁教學(xué)對(duì)教師的要求高，如今床旁教學(xué)的時(shí)間越來(lái)越少。但是，床旁教學(xué)能增強(qiáng)醫(yī)患溝通、學(xué)生的感受更直觀。因此，床旁教學(xué)更適合的教學(xué)內(nèi)容是問(wèn)診及溝通技巧、臨床查體以及臨床思維的訓(xùn)練。床旁教學(xué)在主觀感受的內(nèi)容教學(xué)，如中醫(yī)相關(guān)的查體（舌苔脈象），具有模擬訓(xùn)練不能比擬的優(yōu)勢(shì)。1）病例討論：是結(jié)合了案例為基礎(chǔ)的教學(xué)和研討會(huì)模式的教學(xué)方法，是一種以病例為核心、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)方法，根據(jù)載體的不同又可分為案例教學(xué)法（CBL）、問(wèn)題教學(xué)法（PBL）、任務(wù)教學(xué)法（TBL）[25-26]。2）教學(xué)查房：是指在臨床帶教老師組織下，以學(xué)員為主、師生互動(dòng)，以真實(shí)病例為內(nèi)容并行歸納總結(jié)的臨床教學(xué)活動(dòng)，重在培養(yǎng)臨床思維，提升臨床崗位勝任力[27]。3）診間教學(xué)：由卓越住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)啟發(fā)式教學(xué)師資培訓(xùn)課程提出的新型的教學(xué)手段，以患者為基礎(chǔ)，因人、因地、因時(shí)制宜，相對(duì)“隨性”的教學(xué)，強(qiáng)調(diào)時(shí)效性，簡(jiǎn)短、碎片化的即時(shí)反饋，非常適合在急診科開展[28-29]。

3 教學(xué)形式的優(yōu)化與重組

本團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)中醫(yī)院規(guī)培生的特點(diǎn)進(jìn)行回顧調(diào)研，發(fā)現(xiàn)學(xué)情特點(diǎn)為理論基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，臨床壓力大，學(xué)習(xí)熱情不高。在此基礎(chǔ)上，本團(tuán)隊(duì)對(duì)中醫(yī)急救臨床思維的培訓(xùn)模式進(jìn)行了優(yōu)化，其內(nèi)容如下。

3.1 明確圍繞急診常用臨床思維的教學(xué)目標(biāo) 教學(xué)目標(biāo)由本團(tuán)隊(duì)反復(fù)商議，根據(jù)不同層級(jí)的規(guī)培生能力以及實(shí)際教學(xué)中的反饋進(jìn)行修改。教學(xué)內(nèi)容上著眼于急診科臨床的實(shí)際情況，去繁存簡(jiǎn)，保留急救臨床思維的核心內(nèi)容?，F(xiàn)行教學(xué)方案的中醫(yī)規(guī)培生的急診臨床思維為：1）先救命，后治?。ㄊ录?qū)動(dòng)法）；2）病情評(píng)估（運(yùn)用規(guī)則法）；3）分級(jí)診療（運(yùn)用規(guī)則法）；4）降階梯思維（假設(shè)演繹法），分別對(duì)應(yīng)不同層級(jí)的規(guī)培生進(jìn)行教學(xué)。

3.2 優(yōu)化教學(xué)模式，貼合規(guī)培生學(xué)情 明確臨床思維的教學(xué)目標(biāo)后，根據(jù)臨床思維的層級(jí)，將教學(xué)目標(biāo)與教學(xué)手段進(jìn)行一一匹配。按照“四階梯”教學(xué)法[15]，將知識(shí)傳授、模擬練習(xí)、臨床帶教、獨(dú)立實(shí)習(xí)的4個(gè)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)。通科培訓(xùn)階段的培訓(xùn)計(jì)劃：1）入科的第1～2周，將接受4個(gè)臨床思維的理論授課；2）入科的第3～6周，分批進(jìn)行小班制的模擬訓(xùn)練，重點(diǎn)進(jìn)行“病情評(píng)估”與“分級(jí)診療”的思維訓(xùn)練；3）入科后的臨床帶教過(guò)程，將4個(gè)臨床思維貫穿在診間教學(xué)中；4）出科前2周，對(duì)規(guī)培生進(jìn)行考核，根據(jù)規(guī)培生的崗位勝任力決定是否進(jìn)入獨(dú)立實(shí)習(xí)階段。?？婆嘤?xùn)階段：因?yàn)樵谕齐A段已經(jīng)進(jìn)行了相關(guān)的培訓(xùn)，進(jìn)入專科培訓(xùn)階段的規(guī)培生將直接進(jìn)入獨(dú)立實(shí)習(xí)階段，并由帶教老師負(fù)責(zé)診間的教學(xué)反饋。

3.3 模擬訓(xùn)練與理論授課相結(jié)合 針對(duì)中醫(yī)規(guī)培生理論基礎(chǔ)薄弱的問(wèn)題，本團(tuán)隊(duì)對(duì)臨床思維的模擬訓(xùn)練課程進(jìn)行了修訂，參考四步教學(xué)法培訓(xùn)模式，將培訓(xùn)課程分解為視頻演示、理論授課、模擬練習(xí)、訓(xùn)練后反饋4個(gè)步驟[30-31]。1）運(yùn)用視頻演示對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行初步的展示；2）結(jié)合視頻演示對(duì)涉及的理論知識(shí)、臨床思維內(nèi)容進(jìn)行講解，并解答學(xué)員的當(dāng)場(chǎng)提問(wèn)；3）規(guī)培生在老師的指導(dǎo)下進(jìn)行模擬的演練；4）根據(jù)演練的情況，進(jìn)行啟發(fā)式的反饋。學(xué)員：模型：培訓(xùn)師比例不高于10∶1∶1，課堂時(shí)間不少于90 min。

3.4 優(yōu)化臨床思維的理論授課，提高規(guī)培生學(xué)習(xí)熱情 臨床思維的內(nèi)容較為抽象、較難理解，而現(xiàn)代化的教學(xué)手段（如電子課件PPT）對(duì)大量信息的展示反而使規(guī)培生無(wú)法深刻體會(huì)思維過(guò)程[32]。因?yàn)榘鍟虒W(xué)具有可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、可促進(jìn)老師對(duì)教學(xué)內(nèi)容的提煉、有利于對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行深入剖析的優(yōu)勢(shì)[33]。因此，本團(tuán)隊(duì)的臨床思維理論授課提倡采用PPT+板書教學(xué)的現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)。

此外，本團(tuán)隊(duì)利用普及化的通信技術(shù)，建立當(dāng)月輪訓(xùn)規(guī)培生微信群，以科室實(shí)際接觸的病例為引導(dǎo)，結(jié)合急診臨床思維，不定期地進(jìn)行“微課”引導(dǎo)式的討論，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)自主思考、自主學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣以及熱情，使規(guī)培生利用碎片化的時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)。

3.5 提倡及優(yōu)化診間教學(xué)，提高急診科床旁教學(xué)效能 床旁教學(xué)對(duì)臨床思維的提升更為有效，更受規(guī)培生歡迎[34]。傳統(tǒng)的床旁教學(xué)模式，包括規(guī)培生匯報(bào)病歷、體格檢查，帶教老師補(bǔ)充的問(wèn)診及查體，分析討論、小結(jié)，用時(shí)較長(zhǎng)，適合病情穩(wěn)定、診斷相對(duì)明確的病例。而急診科的患者病情危重，處理時(shí)機(jī)稍縱即逝，帶教老師需同時(shí)保證患者和規(guī)培生雙方的安全。同時(shí)，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為急診臨床思維培訓(xùn)需要一定的時(shí)效性。例如教學(xué)目標(biāo)是讓規(guī)培生學(xué)會(huì)使用快速測(cè)定序貫器官衰竭評(píng)估表（qSOFA）對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。試想一下，帶教老師在處理完患者后，立刻讓規(guī)培生對(duì)患者的病情進(jìn)行回憶并評(píng)分好？還是在教學(xué)查房面對(duì)同一個(gè)患者但是在病情已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，規(guī)培生通過(guò)帶教老師的描述而想象當(dāng)時(shí)的情況來(lái)評(píng)分好？哪個(gè)手段更真實(shí)、直觀、有效？顯然是前者。另外，本團(tuán)隊(duì)要求診間教學(xué)要“因人、因地、因時(shí)制宜”，反饋時(shí)要求規(guī)培生進(jìn)行簡(jiǎn)短的病例匯報(bào)[35]，一次反饋只解決一個(gè)小目標(biāo)，時(shí)間不超過(guò)5 min。反饋方面，強(qiáng)調(diào)采用引導(dǎo)式的反饋模式（Debriefing），以學(xué)生為中心，帶教老師采取正面反饋，引導(dǎo)規(guī)培生陳述自己意見(jiàn)、分析思考，產(chǎn)生自己的想法，氛圍輕松，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣[36-38]。

4 培訓(xùn)需求及成效

本團(tuán)隊(duì)對(duì)2018年3月至2019年2月期間，接受改進(jìn)后臨床思維培養(yǎng)模式的規(guī)培生，在入科前、出科后進(jìn)行不記名問(wèn)卷調(diào)查，從而了解他們對(duì)輪科的培訓(xùn)需要以及培訓(xùn)滿意度。調(diào)查對(duì)象共246人，男生100人（40.6%）、女生142人（58.5%），兩名受訪者信息缺失；第1、2、3年規(guī)培生分別為112人（45.5%）、100人（40.6%）、34人（13.8%）。

4.1 培訓(xùn)需求調(diào)查 調(diào)查結(jié)果顯示，規(guī)培生在入科前對(duì)急診科的各方面內(nèi)容（知識(shí)、技能和態(tài)度）都有培訓(xùn)需要，尤其對(duì)急救技能需求更明顯。教學(xué)形式方面，更期待模擬訓(xùn)練以及床旁教學(xué)。筆者認(rèn)為，規(guī)培生對(duì)模擬訓(xùn)練、技術(shù)技能的培訓(xùn)要求，更多的是為了應(yīng)對(duì)技能考核。受訪者在對(duì)急診?？婆R床思維不甚了解的情況下，仍對(duì)急診臨床思維有較大的學(xué)習(xí)要求，提示臨床思維與臨床實(shí)際工作的關(guān)系密切，及當(dāng)前的培訓(xùn)模式下臨床思維教學(xué)的缺失。

表1 規(guī)培生對(duì)急診科輪訓(xùn)的培訓(xùn)需要調(diào)查[n（%）]

4.2 教學(xué)質(zhì)量與成效的滿意度評(píng)價(jià) 急診科輪訓(xùn)后的滿意度調(diào)查顯示，受訪者對(duì)急診科教學(xué)的目標(biāo)明確性、臨床實(shí)用性、授課速度、帶教反饋效果、課件質(zhì)量、課堂氛圍等滿意度均接近90%。接近90%的受訪者表示床旁教學(xué)是急診科一項(xiàng)主要的教學(xué)活動(dòng)。他們認(rèn)為通過(guò)在急診科輪訓(xùn)，能提高臨床能力的有229人（93.1%）；95.1%（234人）的受訪者認(rèn)為在急診科輪訓(xùn)能樹立正確的價(jià)值觀（見(jiàn)表2）。受訪者認(rèn)為在急診科輪訓(xùn)得到最大的收獲分別是：1）急危重癥的識(shí)別、診斷、鑒別診斷與處理原則（109人，44.3%）；2）急診特有的臨床思維（99人，40.2%）；3）各種臨床技能（29人，11.8%）；4）其他（9人，3.7%）。

表2 規(guī)培生對(duì)教學(xué)質(zhì)量與成效的滿意度調(diào)查[n（%）]

4.3 教學(xué)活動(dòng)強(qiáng)度的滿意度調(diào)查 見(jiàn)表3。問(wèn)卷請(qǐng)受訪者對(duì)教學(xué)活動(dòng)強(qiáng)度的滿意度進(jìn)行打分（0～100分），其中13人脫落，結(jié)果顯示總體評(píng)價(jià)不高[（54.37±10.01）分]，提示在急診科高強(qiáng)度的臨床工作的前提下，規(guī)培生普遍認(rèn)為臨床教學(xué)雖然能提高他們的崗位勝任力，但卻妨礙他們的工作以及休息；此外，值得注意的是，接受教學(xué)活動(dòng)越多的受訪者，反而對(duì)教學(xué)強(qiáng)度的滿意度越高（P＜0.05）。

表3 規(guī)培生對(duì)教學(xué)活動(dòng)強(qiáng)度的滿意度調(diào)查

5 展望

通過(guò)本團(tuán)隊(duì)的努力，目前我院中醫(yī)規(guī)培的臨床思維培訓(xùn)模式已成雛形，并取得一定的成效。雖然，目前的規(guī)培教學(xué)與臨床工作是相得益彰，但卻又存在一定的矛盾關(guān)系。尤其在急診科，工作壓力、強(qiáng)度大，無(wú)論是帶教老師還是規(guī)培生，都無(wú)法同時(shí)兼顧臨床與教學(xué)。因此，除了需要更多的教學(xué)人才以及資源的投入外，臨床環(huán)境的改善更能提高教學(xué)質(zhì)量。本教學(xué)團(tuán)隊(duì)作為全國(guó)大型綜合性中醫(yī)院的急診科及重點(diǎn)研究室，下一步的工作重點(diǎn)是：1）堅(jiān)持“走出去”，充分發(fā)揮本身學(xué)科影響力及輻射力，將本團(tuán)隊(duì)的優(yōu)秀教學(xué)經(jīng)驗(yàn)推廣到下級(jí)教學(xué)單位，形成上下聯(lián)動(dòng)，互利共贏、多元平衡；2）鼓勵(lì)“引進(jìn)來(lái)”，繼續(xù)引入國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀帶教經(jīng)驗(yàn)以及教學(xué)法，實(shí)現(xiàn)教學(xué)團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際化；3）完善規(guī)培生的考核制度，進(jìn)一步探索基于崗位勝任力的中醫(yī)急診規(guī)培生能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)；4）做好教師團(tuán)隊(duì)，尤其是年輕教師的培訓(xùn)計(jì)劃以及績(jī)效考核，完善教師團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)制度以及激勵(lì)機(jī)制。

希望通過(guò)不懈的努力，將中醫(yī)規(guī)培生的臨床思維培訓(xùn)繼續(xù)優(yōu)化，結(jié)合技能培訓(xùn)的項(xiàng)目，最終達(dá)到提高中醫(yī)急診規(guī)培生崗位勝任力的目的。

（利益沖突：無(wú)。致謝：感謝北京中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院劉繼海教授對(duì)本團(tuán)隊(duì)的教學(xué)體系的改革提出寶貴的意見(jiàn)。作者貢獻(xiàn)聲明：曾瑞峰負(fù)責(zé)提出該研究命題、設(shè)計(jì)與文章撰寫；賴芳負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、資料收集與分析；李國(guó)煒、譚展鵬、李煥梅負(fù)責(zé)課程實(shí)施；李俊、奚小土負(fù)責(zé)總體研究思路設(shè)計(jì)、論文撰寫指導(dǎo)）