鮑遠(yuǎn)程教授辨治不寐臨證經(jīng)驗(yàn)

濮繪繪1 李丹丹1 朱 龍1 王艷昕2

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230011;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病二科，安徽 合肥 230031

不寐，首見(jiàn)于《難經(jīng)》，“老人臥而不寐，少壯寐而不寤”[1]，是臨床常見(jiàn)證之一。西醫(yī)稱之為失眠，失眠是一種主觀體驗(yàn)，表現(xiàn)為入睡和(或)睡眠維持困難所導(dǎo)致的睡眠時(shí)間、深度以及消除疲勞程度不足以達(dá)到正常生理需求而影響到白天社會(huì)功能[2]。

不寐的病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，臨床所見(jiàn)癥狀繁雜，病勢(shì)纏綿，且西藥治療易存在成癮性及停藥反跳等弊端，臨床治療頗為棘手[3]。鮑遠(yuǎn)程教授系第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作五十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證注重宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為不寐的核心病機(jī)在于陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失和，調(diào)和五臟，平衡陰陽(yáng)是其核心治法，治療不寐療效顯著。

1 病因病機(jī)

《靈樞·口問(wèn)》云: “陽(yáng)氣盡，陰氣盛則目瞑； 陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣。 ”以及《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中云：“榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑?！?都表明自然界的陰陽(yáng)盛衰變化反應(yīng)于人體的陰陽(yáng)消長(zhǎng)以及營(yíng)衛(wèi)的晝夜巡行是維系人體正常寤寐的基礎(chǔ)[4]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“天地之動(dòng)靜，神明為之綱紀(jì),故能生長(zhǎng)收藏，終而復(fù)始?！睍円菇惶媸亲匀唤绻?jié)律之一，而人寤寐與晝夜交替相一致的節(jié)律告訴人應(yīng)該順從自然界的規(guī)律。《醫(yī)學(xué)纂要》中提到：“不寐之病，其證不一，有邪正之分?！盵5]。鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為引起不寐的病因雖多，然核心病機(jī)在于陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失和。大凡臟腑失調(diào)、營(yíng)氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)伐、情志失常或飲食失節(jié)、勞逸失度、久病體虛等均可影響營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)之平衡， 則陰虛不能納陽(yáng)、陽(yáng)盛不能入陰，致心主神明功能失常，神不安而難寐，因此鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為陰陽(yáng)調(diào)，臟腑充，營(yíng)衛(wèi)和，氣血暢，是維系人體寐寤正常的基礎(chǔ)。故其治當(dāng)以和營(yíng)衛(wèi)、暢氣血，調(diào)和五臟，平衡陰陽(yáng)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 重視心神的主宰 不寐的關(guān)鍵病位在心，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“心藏神。”神分為自然之神和人體之神。自然之神指晝夜交替之自然界規(guī)律，而人體之神，指主宰人生命活動(dòng)的廣義之神和精神意識(shí)情志的狹義之神。心藏神，乃指神為君也，心為君主之官，主宰人體之五臟六腑，心君泰然則五臟六腑調(diào)和有序，心神若不安，五臟六腑皆會(huì)不安，心神不安則不寐生。朱熹《朱子語(yǔ)類》云：“寤寐者，心之動(dòng)靜也?！毙纳窕顒?dòng)有顯露與隱沒(méi)、亂與安、動(dòng)與靜、寐與寤等不同狀態(tài)。心神失養(yǎng)則夜寐不寧，神靜則寐，神動(dòng)則寤?！鹅`樞·本神》云: “肝藏血… 脾藏營(yíng)… 心藏脈… 肺藏氣…腎藏精…”，精藏于五臟之中化生五臟之氣，五臟藏精化氣而生神，心神通過(guò)馭氣控精，推動(dòng)和調(diào)控五臟的功能。因此，鮑遠(yuǎn)程教授強(qiáng)調(diào)，心神得安寧而寤寐有時(shí)離不開(kāi)五臟系統(tǒng)功能的調(diào)和有序，心神在人體睡眠活動(dòng)中居于主宰地位。鮑遠(yuǎn)程教授臨證辨治不寐以心神為主宰，根據(jù)“驚者平之”“實(shí)者瀉之”“虛者補(bǔ)之”， 可分“重鎮(zhèn)安神”“清心安神”與“滋養(yǎng)安神”[6]。重鎮(zhèn)安神法常用于心神躁擾不安，胸中煩熱不寧，可予安神丸；清心安神法用于心火熾盛，煩熱不寐，悸動(dòng)不安，常予黃連瀉心湯；滋養(yǎng)安神法常用于肺陰不足，虛熱內(nèi)生，灼傷津液，如百合病，方劑如百合地黃湯潤(rùn)肺滋陰安神。

2.2 調(diào)暢五志，重視五志與五臟的重要聯(lián)系 鮑遠(yuǎn)程教授強(qiáng)調(diào)情志是五臟化生之精氣與外界事物相互感應(yīng)而表現(xiàn)出的人體精神活動(dòng)的傾向性體現(xiàn)。五臟對(duì)于情志的表達(dá),具有統(tǒng)攝和制約作用，使其變化有跡可循。五臟充實(shí)則五志調(diào)達(dá)和諧，反之，臟氣太過(guò)或不及都可導(dǎo)致情志失常，臟腑功能紊亂，人體陰陽(yáng)失調(diào)。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤也提出，引起不寐的原因有內(nèi)因、外因、七情、飲食、勞倦等，其中情志所傷最為多見(jiàn)[7]。

鮑遠(yuǎn)程教授詳悉五志與五臟病機(jī)，分別指出:①喜樂(lè)無(wú)極則傷心，故《靈樞·本神》曰: “喜樂(lè)者，神憚散而不藏?！雹诒┡瓊?，肝失條達(dá)，則橫逆上沖，血隨氣涌，擾亂神明，損傷腦神而發(fā)病。 如《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“大怒則形氣絕而血菀于上，使人薄厥。”③憂愁太過(guò)，悲喜不知，則肺脾氣機(jī)不利，氣機(jī)閉塞，則會(huì)出現(xiàn)精神萎靡、意志消沉等癥，此所謂“悲則氣消”。④思慮太過(guò)則傷脾，氣結(jié)不行，陰血暗耗，擾及神明，易出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)、健忘等癥。⑤恐為腎之志，驚恐過(guò)極則傷腎，若卒然受驚，可致心氣不定，氣血失和，出現(xiàn) “心無(wú)所依，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定”的臨床表現(xiàn)；因此，鮑遠(yuǎn)程教授強(qiáng)調(diào)，五志調(diào)暢則五臟協(xié)和，對(duì)于失眠的治療，調(diào)理五臟氣機(jī)的同時(shí)，應(yīng)注重五志調(diào)達(dá)。

2.3 調(diào)和五臟，平衡陰陽(yáng)治不寐 鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為不寐主要的病機(jī)是五臟陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，臟腑氣機(jī)不利，以致心神不安，人之臟腑以心神為主導(dǎo)，心神受擾，夜寐難安。調(diào)和五臟，平衡陰陽(yáng)是其核心治法。

《景岳全書(shū)·不寐》曰：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)氣不足也……”心主一身之血脈，心營(yíng)不足，則無(wú)以奉心化赤濡養(yǎng)心脈，心藏神，心氣虛，營(yíng)氣不足而氣血失充無(wú)以養(yǎng)心安神則神不守舍，寤寐不安。對(duì)于心血不足，以致臟躁，予百合地黃湯合甘麥大棗湯加減以養(yǎng)血安神。 《素問(wèn)·五臟生成》曰：“人臥血?dú)w于肝”肝藏血主要表現(xiàn)在其能貯藏血液，滋養(yǎng)人體各臟腑。對(duì)于肝血不足，營(yíng)血耗損，虛煩不眠，予以四物湯合酸棗仁湯加減以養(yǎng)血安神。思為脾之志，思慮過(guò)度則傷脾，脾傷則氣血生化乏源，臟腑俱虛，而終導(dǎo)致神失所養(yǎng)發(fā)為失眠。對(duì)于過(guò)度焦慮，心脾氣血暗耗，憂思不眠，可予歸脾湯合天王補(bǔ)心丹加減以心脾雙補(bǔ)，復(fù)二臟補(bǔ)氣生血、統(tǒng)血之職。肺主一身之氣，司呼吸，肺的宣發(fā)肅降功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，人的生命活動(dòng)如常，故能寐。若肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽、氣喘，神為邪擾而不寐，予清金化痰湯加減，以宣肺降逆以安神。心屬火為陽(yáng)臟，腎屬水為陰臟，心腎相交，水火相濟(jì)，使心火不亢，腎水不寒。若心腎不交，上焦之火不能下濟(jì)腎陽(yáng)，下焦之水不能涵養(yǎng)心陰，使升降交通失之平衡，不寐頻現(xiàn)。對(duì)于腎陰虧虛，腎精不足，虛火上逆，治以左歸飲合黃連阿膠湯加減以滋陰瀉火，交通心腎。

3 驗(yàn)案舉隅

患者某女，56歲，2018年2月24日初診，自訴夜間睡時(shí)易醒，醒后情緒低落，難發(fā)睡意半年余，日常生活中常因瑣事與家人意見(jiàn)不統(tǒng)一而好生悶氣，愛(ài)猜疑，口苦，胃脘部不適，納差前來(lái)就診。舌質(zhì)淡暗，苔少，脈弦細(xì)滑。證屬肝膽氣郁，內(nèi)擾心神之證，擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡12 g，黃芩9 g，建曲20 g，法半夏9 g，黃精40 g，炒白術(shù)40 g，黨參15 g，生姜3 g，大棗6 g，炒竹茹12 g，枳殼10 g，茯神20 g，淡豆豉20 g，桂枝3 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，百合30 g。9劑，水煎服，早晚分服。2018年3月5日二診，患者訴仍有夜間睡后易醒，醒后情緒逐漸穩(wěn)定，疑心病改善，苔少，脈細(xì)滑，大便偏干，前方去炒竹茹、黨參加火麻仁20 g，28劑，水煎服，早晚分服。2018年4月4日三診，睡眠改善，每夜睡眠約5～6小時(shí)，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)滑。二診方繼服9劑鞏固治療。至2018年4月14日四診時(shí)，患者情緒穩(wěn)定，諸恙皆好轉(zhuǎn)，安然入眠。二診方再進(jìn)10劑，善其后。

按：柴胡加龍骨牡蠣湯首載于《傷寒論》第107條，原文是指?jìng)`用下法后，少陽(yáng)之邪不僅未解，反而出現(xiàn)胸滿、煩、驚等一系列癥狀，因此病機(jī)關(guān)鍵仍是少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁、擾亂肝魂，治以和解少陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神、通陽(yáng)泄熱之法。柴胡加龍骨牡蠣湯因其具有解郁清熱、鎮(zhèn)靜除煩之效，后世醫(yī)家不僅運(yùn)用在外感熱病中且廣泛運(yùn)用在內(nèi)傷雜病中，尤其針對(duì)一些精神神志病變療效更佳[8]?；颊摺八瘯r(shí)易醒，醒后常情緒低落，好生悶氣”是為肝膽升發(fā)不足，氣機(jī)郁而不散，肝屬木主升發(fā)條達(dá)之性，膽附于肝主少陽(yáng)春升之氣，樞司開(kāi)合，肝膽升發(fā)不足則氣機(jī)滯而不通，郁而不散，痰濁變生，心神受擾，膽主決斷，清凈之府被擾，則多思善慮，坐立不安，寐而易醒。鮑遠(yuǎn)程教授認(rèn)為結(jié)合舌脈應(yīng)辨證為不寐之肝膽氣郁，內(nèi)擾心神，方中柴胡為君藥，苦辛之中具有疏通之意，佐以黃芩暢達(dá)少陽(yáng)在外之郁滯而疏肝解郁，條暢氣機(jī)，佐以參夏安胃；黃精、黨參性平味甘可補(bǔ)脾益肺與白術(shù)相伍更增補(bǔ)中益氣之效；龍骨、牡蠣可補(bǔ)陰潛陽(yáng)、收斂心氣；原方中茯苓更改為茯神更重清心安神之效；桂枝可通血脈、暖脾胃，通達(dá)郁陽(yáng)；生姜、大棗可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；淡豆豉升而不降，散熱邪之郁結(jié)，配伍柴胡疏風(fēng)興陽(yáng)，清其煩躁，調(diào)攝情志。竹茹與半夏一寒一熱清熱除煩，和胃化痰；枳殼味苦性寒，苦降下行入脾胃經(jīng)有理氣開(kāi)胸之功，配用建曲消食開(kāi)胃，行氣寬胸；百合寧心安神。全方寒熱并用，升降同劑，斂散合用，共奏疏肝理氣，振奮興陽(yáng)，養(yǎng)心安神之功。

4 小結(jié)

鮑遠(yuǎn)程教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于不寐的治療需分清虛實(shí)，標(biāo)本兼治，補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)為總的治療原則，順應(yīng)自然界及人體自身的陰陽(yáng)升降規(guī)律，調(diào)攝情志與心神動(dòng)靜寐寤等不同狀態(tài)相一致，再結(jié)合患者具體證候詳悉病因病機(jī)，針對(duì)性的給予個(gè)體化診療，靈活運(yùn)用經(jīng)方，參以己意，有的放矢，方收良效。