滋陰除濕湯加減治療陰虛濕蘊(yùn)證播散性盤狀紅斑狼瘡驗(yàn)案舉隅

陳麗姣1 王明凱1 秦雪琴1 王麗芬2

1.保山市龍陵縣龍江鄉(xiāng)衛(wèi)生院，云南 保山 678300；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

滋陰除濕湯出自于《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》[1]，為治療皮損干燥、脫屑、瘙癢，伴口咽干燥而飲水不多，舌紅絳少津，脈沉細(xì)滑無力之陰虛于內(nèi)，濕盛于外，本虛標(biāo)實(shí)證之方。方藥組成：生地、當(dāng)歸、玄參、丹參、茯苓、澤瀉、白鮮皮、蛇床子。以上藥物相配，具有滋陰養(yǎng)血、除濕止癢的功效。主要用于治療亞急性濕疹、慢性濕疹等。云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院王麗芬老師臨證時(shí)以辨證為主，宗其滋陰養(yǎng)血，祛濕止癢之法，用滋陰除濕湯加減治療播散性盤狀紅斑狼瘡1例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下，以期為中醫(yī)治療本病提供參考。

1 病案

患者，李某某，男，61歲，2019年5月12日初診，顏面、頸部、雙上肢手臂伸側(cè)及手背皮膚片狀紅斑、脫屑伴瘙癢2月余。2月前因日曬后于雙手背處出現(xiàn)鮮紅斑、脫屑，伴瘙癢，搔抓后皮損逐漸增多并呈暗紅色。面顴頰部、頸部也相繼出現(xiàn)類似皮損，瘙癢明顯，日曬后加重。發(fā)病以來感煩躁、體倦乏力、腹脹納差，口干口黏，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等癥。小便黃，大便干，舌暗紅少津，苔薄白膩，脈象細(xì)滑。既往無特殊，患者三代家系無類似病。曾至外院就診，抗核抗體檢查示：抗核抗體篩查實(shí)驗(yàn)陽性(+)，滴度1：320，抗SSA(RO)抗體陽性(+)，抗RO52抗體陽性(+)，余陰性；免疫球蛋白及補(bǔ)體測定：免疫球蛋白G(IgG)16.80g/L，余陰性；類風(fēng)濕相關(guān)抗體6項(xiàng)：類風(fēng)濕因子(RF)-IgA 748.07 Ru/mL，類風(fēng)濕因子(RF)-IgM 78.87 Ru/mL，類風(fēng)濕因子(RF)-IgG 21.95 Ru/mL。皮損皮膚鏡檢查示：面部及手背：皮損區(qū)見散在點(diǎn)片狀紅斑、斑塊，其上少許鱗屑；皮膚鏡下：見暗紅色背景上，毛囊周圍白暈毛周纖維化，毛囊角栓，血管擴(kuò)張，白色鱗屑，色素沉著，無結(jié)構(gòu)白色區(qū)域，真皮彌漫性纖維化，毛囊周圍紅點(diǎn)征及周圍血管擴(kuò)張；該患者圖像考慮紅斑狼瘡病變可能。皮損組織病理：表皮角化不全，棘層輕度萎縮、變薄，基底細(xì)胞液化變性，真皮內(nèi)毛囊、皮脂腺周圍可見淋巴、組織細(xì)胞浸潤。病理診斷：符合盤狀紅斑狼瘡。予“羥氯喹、沙利度胺”口服治療，兩周后瘙癢不減，自行停藥。為尋求中醫(yī)治療，來我院就診，王麗芬老師查看患者皮損及外院相關(guān)檢查，西醫(yī)診斷為：播散性盤狀紅斑狼瘡。根據(jù)其癥狀及舌脈象，四診合參，中醫(yī)辨病屬紅蝴蝶瘡，辨證為陰虛濕蘊(yùn)，治以滋陰養(yǎng)血，除濕止癢，予滋陰除濕湯加減。具體藥物如下：生地黃30g，玄參20g，當(dāng)歸15g，丹參15g，土茯苓20g，澤瀉20g，白鮮皮30g，紅花10g，川牛膝30g，黃柏15g，砂仁10g，青蒿30g，烏梢蛇15g。4劑，水煎服，飯后溫服，3次/日，1劑/2日。外涂“院內(nèi)黃金萬紅膏”，早晚各1次。二診(5月29日)：皮疹瘙癢減輕，面頸部皮損已部分消退，手背、手臂皮損較前變化不大，小便調(diào)，大便已通暢，舌偏紅，苔薄白膩，欠津液，脈細(xì)數(shù)。上方加桑枝15g，引藥達(dá)手背，再服4劑，仍外涂“院內(nèi)黃金萬紅膏”。三診(6月23日)：皮損大部分消退，已無癢感，有色素沉著?？诟煽陴ぁ⑵＞敕α?、腹脹納差較前好轉(zhuǎn)。二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方去烏梢蛇，加赤芍30g，牡丹皮15g，繼服4劑。四診(7月10日)：皮損全部消退，遺留色素減退斑，繼予“院內(nèi)黃金萬紅膏”外涂。囑其注意防曬，忌食光敏性食物，保持心情舒暢。電話隨訪2月，病情無復(fù)發(fā)。

2 按語

王麗芬老師根據(jù)患者癥狀、皮損特點(diǎn)、舌脈象及二便情況，考慮患者年已六旬，體質(zhì)多陰虛血少，不能濡養(yǎng)肌膚，以致局部皮膚干燥，瘙癢難忍。加之患者平素喜食肥甘厚味，脾失健運(yùn)，濕滯蘊(yùn)膚，致諸證纏綿難愈。辨為陰虛濕蘊(yùn)證，予滋陰除濕湯加減治療。以生地、玄參、當(dāng)歸配伍為君藥，滋陰養(yǎng)血潤燥；丹參入血分，養(yǎng)血和營，澤瀉、土茯苓、黃柏相合為臣，利水滲濕，除濕不傷陰；白鮮皮、烏梢蛇搜風(fēng)刮毒止癢；川牛膝、紅花活血利濕；配砂仁理氣調(diào)胃，健脾除濕[2]，以防生地、玄參滋膩脾胃之弊；狼瘡患者對日光的敏感性增加，此患者皮損發(fā)生在曝光部位，加青蒿清熱涼血，清暑截瘧，相關(guān)研究表明，青蒿提取物青蒿琥酯有顯著的抑制光敏反應(yīng)，有治療盤狀紅斑狼瘡的作用[3]。二診：患者皮疹瘙癢減輕，面頸部皮疹部分消退，手背、手臂皮損較前變化不大，故加桑枝引諸藥直達(dá)病所。三診：患者已無癢感，皮損大部分消退，遺留色素沉著，前方去烏梢蛇，加赤芍、丹皮涼血消斑。四診：經(jīng)治療皮損全部消退，遺留色素減退斑。

3 小結(jié)

紅斑狼瘡屬于自身免疫性結(jié)締組織病，有研究者認(rèn)為盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡是其兩個(gè)異型，盤狀紅斑狼瘡失治或者誤治，都可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡[4]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以羥氯喹、沙利度胺、維A酸類及糖皮質(zhì)激素治療為主，需長時(shí)間服用。維A酸類、糖皮質(zhì)激素可能對肝腎功有一定影響，而羥氯喹的不良反應(yīng)主要是眼損害，最嚴(yán)重的是視網(wǎng)膜病變[5]，和血液系統(tǒng)損害如再障、白細(xì)胞減少等[6]。中醫(yī)稱此病為“紅蝴蝶瘡”，認(rèn)為本病總由先天稟賦不足，肝腎陰虛而成，因肝主藏血，腎主藏精，精血虧虛，虛火上炎，加之腠理不固，日光曝曬，外熱入侵，熱毒入里，二熱相搏，瘀阻肌膚而發(fā)病[7]。滋陰除濕湯配伍精當(dāng)，用生地、當(dāng)歸、玄參、丹參滋陰養(yǎng)血，和營潤燥，補(bǔ)陰血之不足，以防淡滲利濕之藥傷陰耗液；茯苓、澤瀉健脾利濕，祛濕邪的同時(shí)，可化滋補(bǔ)藥物之膩滯，濕去不傷陰，陰復(fù)不生濕；白鮮皮祛濕止癢，采用標(biāo)本兼顧，滋滲并施的方法加以治療，滋陰扶正可以祛邪外出，除濕祛邪亦有利于久病之正復(fù)，故滋陰除濕雙管齊下之法并用不悖，濕去陰復(fù)[2]。王麗芬老師認(rèn)為，陰血不足，脾之運(yùn)化無力，濕難外出，治應(yīng)先實(shí)脾，脾健運(yùn)濕，濕邪方除。本病以中藥治療，預(yù)后良好，可為臨床皮膚科醫(yī)生治療盤狀紅斑狼瘡提供參考。