曾倩教授治療子宮內膜容受性不良經驗擷菁

李進梅 夏宛廷 李宛靜 曾 倩

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

子宮內膜容受性即子宮內膜接受胚胎的能力，指子宮內膜處于一種允許囊胚定位、黏附、浸入并使內膜間質發(fā)生改變從而導致胚胎著床的狀態(tài)[1]。而在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療過程中，胚胎質量與子宮內膜容受性是決定能否妊娠的兩大重要因素，而子宮內膜容受性低下占胚胎種植失敗原因的2/3[2]。究其原因，有學者認為[3]，促排卵藥物的使用不僅影響卵子的發(fā)育，同時也影響內源性激素的平衡調節(jié)，從而干擾子宮內膜的正常發(fā)育與胚胎發(fā)育的同步性，降低子宮內膜的容受性，導致IVF種植率下降。曾倩教授師承卓啟墀、楊家林、尤昭玲、談勇等婦科大家，從事中醫(yī)婦科臨床工作三十余載，擅長中醫(yī)藥防治不孕癥，在長期的臨床實踐中，在中醫(yī)藥治療子宮內膜容受性不良方面積累了豐富的經驗，獨具特色，總結如下，以饗讀者。

1 病因病機

中醫(yī)學里并無“子宮內膜容受性不良”這一概念，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸屬于 “月經量少”“閉經”“不孕” “滑胎”等范疇。腎為先天之本，元氣之根，主生殖，藏精氣，腎精化血，滿溢血海而天癸至，為天癸之源、沖任之本。女子生長發(fā)育受腎-天癸-沖任-胞宮軸的調節(jié)，天癸的成熟泌至和衰竭均依賴腎中所藏精血之盛衰。《傅青主女科》提出“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”，可見腎的生理功能正常，所藏之精滿溢、化血之源充足，胞宮得以濡養(yǎng)，易于攝精容物。曾倩教授認為子宮內膜及胚胎的發(fā)育皆賴精血的充養(yǎng)，若腎精匱乏，化血之源不足，胞宮失養(yǎng)，內膜失去生長發(fā)育之物質基礎，從而導致胚胎著床失敗。肝木為腎水之子，藏血，體陰而用陽，喜疏泄而暢調達，其疏泄功能的發(fā)揮有賴于陰血的滋養(yǎng)；肝氣入于腎，腎水滿溢，肝所藏之血方可正常疏泄，反之若肝所藏之血疏泄失常，則使子宮內膜容受性下降而不能育胎。且肝為全身氣機之樞紐，能促進精、氣血、津液的正常運行輸布，然“氣為血之帥，血為氣之母”，若肝失疏泄，致氣機不暢，使血滯為瘀，中醫(yī)學認為，女子以血為本，血氣貴在流暢?！夺樉募滓医洝D人雜病》載：“女子絕子，衃血在內不下，關元主之”，最早提出了血瘀能導致不孕，因此，曾倩教授認為腎虛肝郁血瘀是本病的基本病機，治療是以補腎為基本治療大法，兼顧疏肝活血，調理沖任二脈氣血。

2 治療

2.1 辨證與辨病結合 曾倩教授認為臨床最常見的影響子宮內膜容受性的疾病分如下幾類：輸卵管因素、排卵障礙性疾病、子宮發(fā)育異常及占位性病變、促排卵藥物的影響等，若此時單一采用中藥治療往往難達治療效果，因此臨證時講究辨證與辨病相結合，如中重度宮腔粘連(IUA)，治療可先行宮腔鏡下粘連分離術，術后輔以中藥預防再次出現(xiàn)宮腔粘連及時修復內膜。宮腔粘連的發(fā)生與妊娠或非妊娠子宮損傷如人流、診斷性刮宮等，使內膜基底層受損、炎癥感染有關[4]。宮腔操作使瘀血留滯胞宮，加之患者先天稟賦不足，抵御外邪能力下降致使?jié)駸嶂俺颂摱肱c瘀血搏結而致此病，據(jù)此曾倩教授認為此病抓住腎虛為本，濕熱血瘀為標這一特點，治以補腎活血，清熱利濕，使胞宮胞脈氣血運行通暢, 以促進內膜的生長及修復, 防止宮腔粘連再發(fā)生。

2.2 分期論治

2.2.1 經期調床-以“通”為主 《婦科切要》中云：“婦人無子，皆有經水不調”，中醫(yī)向有“種子必先調經，經調自易成孕”之說。此期血室正開，經血以排出為暢，宜調理氣血，調節(jié)經量，因勢利導，針對原發(fā)痼疾或病證，使胞宮脈絡通暢，盈滿之血順勢而下，但注意活血不傷正，化瘀不留瘀。臨證以四逆四物湯為底方加減應用，以清熱疏肝，養(yǎng)血活血，促經水順勢而下。方中四逆散清熱疏肝，使肝氣不致郁結，四物湯養(yǎng)血活血，一防耗損太過而傷正，二使瘀血去新血生，雞血藤、大血藤、茺蔚子，活血化瘀通絡，絡通則新血至，胞宮沖任得以滋養(yǎng)，內膜血供增加，膜脫則血出有源，加入牛膝引經血下行，血不致淤積胞宮，使胞脈通暢，炙黃芪補氣行血，所謂氣為血之帥，使血動而流，加少許甘草為使，調和藥性。辨病加減，如:子宮肌瘤、子宮內膜息肉等宮內占位性病變，選用山楂、玄參、浙貝母、牡蠣等益氣化肉積，消癥散結；子宮腺肌癥及內膜異位癥選用土鱉蟲、水蛭等蟲類藥物及中成藥內異康等增強化瘀之功，輕度宮腔粘連者可適當配伍夏枯草、連翹清熱散粘，活血通經。此期勿食、勿用寒涼酸澀之物，以礙經水暢行。

2.2.2 經后期養(yǎng)膜-以“補”為要 此期經血已凈，血海空虛，生理變化為陰長陽消，宜滋腎養(yǎng)陰、填補腎精，為后期排卵助孕打下物質基礎。調治以補腎為主，兼顧脾。曾倩教授認為腎藏精，內膜的長養(yǎng)需依賴先天腎精的的供養(yǎng)，同時尚需后天水谷精微的充填與滋養(yǎng)，將內膜類比自然界中的土壤，種子的發(fā)芽生長依賴于土壤的肥沃，內膜長養(yǎng)亦需脾腎津髓，氣血充養(yǎng)。有研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，補腎中藥有類似內分泌激素樣作用，提升雌二醇(E2)水平，可增加子宮血流量和子宮內膜厚度，從而提高子宮內膜容受性，故臨床選用藥物左歸飲加減等補腎填精助陰長，其中白術、砂仁等健脾以益氣血生化之源，三七花、人參葉等宣散卵泡?！独礤壩摹诽岢觥巴庵沃砑磧戎沃?，外用之藥即內治之藥，所異者，法耳”。曾倩教授認為子宮及附件與直腸相鄰，且彼此的靜脈叢也交互吻合,藥物經過直腸軸膜吸收后，使藥物能夠直接滲透到患者病變部位，因此此期亦可外用補腎活血方(原助孕I號方：菟絲子、枸杞子、覆盆子、續(xù)斷、絲瓜絡、山楂、丹參、山藥八味藥組成，此方由四川省第三批名中醫(yī)提供，?？铺枺篫L201410390113.7，規(guī)格50 mL/瓶)經肛門導入，一可消除宮腔內炎癥，二能改善子宮內膜血流狀態(tài)，增加內膜厚度。此期勿使用通經、活血化瘀之力較強之品，以防傷泡礙泡。

2.2.3 妊娠后安胎-補脾滋腎養(yǎng)血，助膜攝胎 胚胎著床后，此期為患者早孕階段，曾倩教授認為此期應以預防先兆流產及滋養(yǎng)胎元為主，無論患者是否出現(xiàn)腹痛、腰酸及陰道出血等先兆流產癥狀，均可加用中藥進行安胎治療?！夺t(yī)學衷中參西錄》中云：“男女生育，皆賴腎臟作強，腎旺自能萌胎也”，故曾倩教授認為導致胎漏、胎動不安的原因不外乎腎虛、脾虛、氣血不足、沖任不固等，其中以腎虛不能系胎，脾虛不能滋養(yǎng)胎元為關鍵，此階段以補腎健脾，固胎系胎為主。臨證選用壽胎異功散加減，壽胎丸乃張錫純所創(chuàng)，為歷代醫(yī)家喜用安胎之良方，異功散健脾除濕有助脾胃運化，脾胃健運，氣血充盛，胎有所養(yǎng)，方中加用枸杞子，取乙癸同源、精血互生以滋養(yǎng)內膜之意，百合寧心安神，同時可輔以食療(黃芪10g、枸杞10g、山藥30g等與排骨同燉)以增強補腎固胎之功。此期勿再使用活血化瘀，通經活絡之品，以防傷胎礙胎。

3 驗案舉隅

患者某某，女，32歲，以“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤10余年(無增大趨勢)，1次胎停清宮術后伴月經量少1年余，1次IVF生化后2月余”為主訴，于2018年7月27初診。平素月經規(guī)律：14歲初潮，7/30～33天，量色可，少血塊，經行小腹隱痛，腰酸。生育史：G2P0+2，LMP：2018年7月13日，7天凈，量少，色可?？滔拢涸陆浿芷诘?5天，訴經凈至今無性生活，帶下量色可，質稀，夾異味，平素怕冷，急躁，易腰酸，脫發(fā)，納眠可，大便長期不成形，小便可，舌淡紅, 苔白, 脈細滑。輔查：陰道彩超：子宮大小正常，內膜厚約0.25 cm(單層)，前壁分別探及1.7×1.5 cm，1.1×0.9 cm稍弱回聲團，附件區(qū)未見異常；西醫(yī)診斷：IVF生化妊娠后；子宮肌瘤；月經量少(內膜薄)。治療：囑調治期間嚴格避孕，擇期自孕；中醫(yī)診斷：不孕癥(脾腎兩虛兼肝郁)；癥瘕；月經量少。治以補腎健脾疏肝。中藥處方：菟絲子15g,覆盆子10g,枸杞10g,南沙參30g,茯苓10g,熟地黃10g,山藥15g,白術20g,甘草5g,香附10g,砂仁5g。上藥12劑，諸藥同煎，日1劑，日3次，每次150mL，若月經來潮停藥，同時配合外治補腎活血方經肛門導入，每晚1次，每次50mL，使用6天停藥。

2018年9月4日二診，LMP：2018年8月16日，7天凈，量較前稍增加，色淡暗，少血塊，經期腰酸。刻下：月經周期第20天，訴經凈后至今無性生活，帶下正常，手心熱，煩躁，脫發(fā)，納眠可，近5天大便呈羊屎狀，小便黃，舌偏紅，苔薄黃，脈滑。方藥：①柴胡10g,白芍15g,甘草5g,熟地黃10g,當歸5g,川芎5g,牛膝10g,炙黃芪30g,山楂15g,浙貝母10g,雞血藤15g,大血藤15g,茺蔚子15g。上藥6劑，煎煮同前，經期服用。②菟絲子15g,覆盆子10g,當歸5g, 白芍15g,熟地黃10g,山藥15g,山茱萸10g,茯苓10g,枸杞10g,炙甘草5g,百合20g,郁金10g,玄參10g,三七花5g,王不留行10g。上藥15劑，煎煮同前，月經干凈后始服，同時輔以補腎活血方經肛門導入，用法同前，使用12天停藥。

2018年9月30日三診，LMP：2018年9月18日，7天凈，量較前增加，色淡暗，少血塊，經期腰酸較前改善?？滔拢涸陆浿芷诘?3天，白帶量多，色偏黃，余(-)，情緒可，腰部怕冷，脫發(fā)改善，納眠可，二便可，舌紅，苔薄白，脈滑。(1)囑本月試孕，監(jiān)測BBT；(2)中藥繼用②8劑，用法同前，繼續(xù)輔以補腎活血方經肛門導入，均BBT上升6天后停藥；(3)若確定妊娠后改服壽胎異功散加減(桑寄生15g,續(xù)斷10g,南沙參15g,茯苓10g,白術20g,甘草5g,陳皮10g,枸杞15g,百合10g,炙黃芪10g,桑葉15g)煎煮同前。以補腎健脾攝胎。此后患者未再就診，于2019年8月電話隨訪時告知產下一男嬰。

按語：本案中患者檢查提示有子宮肌瘤且內膜薄，考慮生化可能由子宮內膜容受性不良所致，患者既往胎停清宮1次，損傷腎精腎氣，患者月經量少、色暗，夾血塊，平素腰酸，大便不成形，結合舌脈辨證為脾腎兩虛兼肝郁，治以補腎健脾疏肝，且患者就診時處于排卵期，輔以中藥直腸導入以助膜生長。二診時患者經量增加，訴手心熱，心情煩躁，符合腎陰虛表現(xiàn)，故以黃芪歸芍左歸飲為底方加減補腎填精，患者就診時為經前期，不久月經將至，故經期以清熱疏肝，養(yǎng)血活血，促經水順勢而下為主。三診時患者訴經量增加，腰酸癥狀改善，患者就診時處于圍排卵期，囑患者本月試孕，守上方繼服并輔以中藥直腸導入，均使用到BBT升高至6天停藥。因患者既往有胎停清宮史，故妊娠后無論是否出現(xiàn)先兆流產跡象，均予以服用壽胎異功散以安胎。