兒童單側(cè)髁突骨折保守治療后面部對稱性的三維測量分析

何曉玲 陳丹 唐坤倫

[摘要]目的：基于三維測量評價兒童單側(cè)髁突骨折患兒保守治療后的面部對稱性。方法：回顧性收集2014年12月-2016年2月筆者醫(yī)院收治的95例單側(cè)髁突骨折患兒，均采取保守治療。隨訪2～4年，觀察不同年齡、骨折類型、合并其他部位骨折及治療方法，隨訪患兒顳下頜關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)到眶耳平面距離、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點(diǎn)到眶耳平面距離、髁突長度、髁突寬度及髁突高度的差異。結(jié)果：95例單側(cè)髁突骨折患兒均獲得隨訪，隨訪率為100.00%，隨訪2～4年，隨訪中位數(shù)3.6年。85例自然愈合，10例未自然愈合的患兒8例接受理療緩解，2例接受手術(shù)治療緩解?；紓?cè)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點(diǎn)到眶耳平面距離與健側(cè)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)到眶耳平面距離大于健側(cè)（P<0.05）;患側(cè)髁突長度小于健側(cè)（P<0.05），寬度大于健側(cè)（P<0.05），高度與健側(cè)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。頦點(diǎn)患側(cè)偏斜與健側(cè)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：兒童患側(cè)髁突生長能力較健側(cè)差，但通過顳下頜關(guān)節(jié)窩增生可彌補(bǔ)髁突高度不足，顳下頜關(guān)節(jié)窩及鄰近結(jié)構(gòu)對稱性、骨性頦點(diǎn)未見明顯變化。

[關(guān)鍵詞]髁突骨折;面部對稱性;三維測量;保守治療;兒童

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0059-04

Three-dimensional Measurement and Analysis of Posterior Symmetry of Conservative Treatment of Unilateral Condylar Fracture in Children

HE Xiao-ling，CHEN Dan，TANG Kun-lun

（Department of Stomatology， Chengdu Women and Children Center Hospital， Chengdu 610091，Sichuan，China）

Abstract：Objective To measure the facial symmetry after conservative treatment of unilateral condylar fracture in children based on three-dimensional measurement. Methods? 95 patients with unilateral condylar fracture treated in our hospital from December 2014 to February 2016 were retrospectively collected. The patients were followed up for 2-4 years， and different ages， fracture types， fractures in other parts and treatment methods were observed. during the follow-up period， the distance from the uppermost point of the temporomandibular joint fossa to the orbital ear plane， the distance from the lowest point of the articular tubercle to the orbital ear plane， condylar length， condylar width and condylar height were observed. Results? 95 patients with unilateral condylar fractures were followed up， the follow-up rate was 100.00%，the follow-up time was 2-4 years， and the median follow-up was 3.6 years.85 cases were healed spontaneously.8 patients who did not spontaneously healed received physical therapy，and 2 cases received surgical treatment.There was no significant difference in the distance from the lowest point of the articular tubercle to the orbital-ear plane between the affected side and the healthy side （P>0.05）， but the distance from the uppermost point of the temporomandibular fossa to the orbital-ear plane on the affected side was larger than that of the healthy side （P<0.05）. The length of the condyle of the affected side was smaller than that of the healthy side （P<0.05）， and the width was larger than that of the healthy side （P<0.05）. There was no significant difference in mental deviation between the affected side and the healthy side （P>0.05）. Conclusion The growth ability of condyle in children is poor， which is characterized by insufficient length and width of condyle， but the lack of condylar height can be made up by the hyperplasia of temporomandibular joint fossa， and there is no obvious change in the symmetry and bony mental point of temporomandibular joint fossa and its adjacent structure.

Key words：condylar fracture;facial symmetry;three-dimensional measurement;conservative treatment;child

兒童單側(cè)髁突骨折是常見的下頜骨折，可對顳下頜關(guān)節(jié)功能造成影響，導(dǎo)致張口偏斜、面部不對稱，下頜骨發(fā)育受限[1-2]。兒童處于生長發(fā)育階段，下頜骨改建和再生能力強(qiáng)，因此保守治療是其首選治療方法[3]。髁突是下頜骨生長發(fā)育的關(guān)鍵，若保守治療改建不良可導(dǎo)致髁突生長發(fā)育受限，因此準(zhǔn)確評估髁突、顳下頜關(guān)節(jié)重建情況十分重要，這也有助于評價治療效果[4]。CT具有較高空間和時間分辨率，強(qiáng)大圖像處理能力，可立體展現(xiàn)髁突、顳下頜關(guān)節(jié)重建后三維關(guān)系，為臨床治療提供指導(dǎo)，并可評價臨床療效[5]。本研究選取95例單側(cè)髁突骨折患兒為研究對象，對其采用CT三維測量，以分析保守治療對面部對稱性的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2014年12月-2016年2月筆者醫(yī)院收治的95例單側(cè)髁突骨折患兒，其中男47例，女48例，年齡4～14歲，平均（8.51±2.49）歲。骨折類型：囊內(nèi)骨折89例（A型47例，B型29例，M型13例），囊外骨折6例;單純髁突骨折81例，合并下頜骨其他部位骨折14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡15周歲以下;②經(jīng)CT、MRI等影像診斷為單側(cè)髁突骨折;③采用保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重移位的髁突骨折，顳下頜關(guān)節(jié)間隙消失，需手術(shù)治療;②先天頜面部畸形或既往接受正畸治療;③顳下頜關(guān)節(jié)疾病?；純夯蚱浼覍倬橥獠⒑炇鹜鈺?。

1.2 方法

1.2.1 CT頭顱掃描：治療前后進(jìn)行CT頭顱掃描，Philips64排螺旋CT掃描儀，患兒仰臥，頭保持正中，下頜處于牙尖交錯位，以眶耳平面為掃描基線。參數(shù)設(shè)置：管電壓120kV、管電流80mA、層厚1.25mm、間距6mm、矩陣512×512。掃描圖像傳至后臺工作站，經(jīng)多平面重建、容積再現(xiàn)，最大密度投影等三維重建，進(jìn)行定點(diǎn)測量。

測量標(biāo)志點(diǎn)：蝶鞍中心點(diǎn)、鼻根點(diǎn)、外耳道最上點(diǎn)、眶下點(diǎn)、枕骨大孑L前緣中點(diǎn)、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點(diǎn)、顳下頜關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)、髁突最上點(diǎn)、髁突最內(nèi)側(cè)點(diǎn)、髁突最外側(cè)點(diǎn)、髁突中1/3最前緣點(diǎn)、髁突中1/3最后緣點(diǎn)、下頜切跡點(diǎn)、頦頂點(diǎn)。

參照平面：眶耳平面即通過雙側(cè)眶下點(diǎn)及健側(cè)耳點(diǎn)，正中矢狀 而是通過鼻根點(diǎn)、枕骨大孔前緣中點(diǎn)并垂直于眶耳平面。垂直向以眶耳平面為參照平面，測量點(diǎn)在眶耳平面下為正，眶耳平面上為負(fù);橫向以正中矢狀面為參照平面，測量值均為標(biāo)志點(diǎn)到參照平面的垂直距離或點(diǎn)到點(diǎn)的直線距離。頦頂點(diǎn)在正中矢狀面偏患側(cè)為正，偏健側(cè)為負(fù)。

測量項(xiàng)目：①顳下頜關(guān)節(jié)窩及鄰近結(jié)構(gòu)對稱性，關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點(diǎn)到眶耳平面距離、下頜關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)眶耳平面距離;②下頜骨對稱性，髁頂點(diǎn)到眶耳平面的距離、下頜切跡點(diǎn)眶耳平面的距離、下頜切跡點(diǎn)眶耳平面的距離減去髁頂點(diǎn)到眶耳平面的距離、髁突最內(nèi)側(cè)點(diǎn)與最外側(cè)點(diǎn)連線的長度、髁突中1/3最前緣點(diǎn)與最后緣點(diǎn)連線的長度及頦頂點(diǎn)到正中矢狀面的垂直距離。

1.2.2 治療：根據(jù)患兒及家屬的意愿進(jìn)行治療，53例接受CT檢查，服用止痛消炎藥離院，家屬同意接受長期隨訪，承諾如有異常及時回院治療。42例患兒接受牙合墊保守治療：醫(yī)師根據(jù)患兒的牙齒發(fā)育狀況、骨折的位移及脫位狀況設(shè)計(jì)對應(yīng)的牙合墊，同時教育患兒家屬如何佩戴，患兒佩戴牙合墊14d后拆除。所有患兒家屬均對患兒拆除牙合墊后每天定期進(jìn)行開閉口、前伸及側(cè)方運(yùn)動，如有不適及時回院復(fù)診或治療。治療后1、3、6、12、18、24、36和48個月進(jìn)行采用隨訪，隨訪方式為復(fù)診、電話、微信或電郵等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（x?±s）表示，使用配對t檢驗(yàn)比較健側(cè)與患側(cè)測量值是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果：95例單側(cè)髁突骨折患兒均獲得隨訪，隨訪率為100.00%，隨訪時間2～4年，隨訪中位數(shù)3.6年。85例愈合，未出現(xiàn)明顯的顳下頜關(guān)節(jié)功能異常、錯牙合畸形或張口受限等。10例未愈合的患兒中4例錯牙合，兩側(cè)升高，1例輕度關(guān)節(jié)彈響，1例牙合關(guān)系紊亂，輕微錯牙合，1例大張口疼痛，1例開口偏斜，2例出現(xiàn)嚴(yán)重的張口受限，確診為關(guān)節(jié)強(qiáng)直，未愈合的患兒在治療后3個月內(nèi)出現(xiàn)不適，2例關(guān)節(jié)強(qiáng)直患兒接受手術(shù)治療，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或疼痛緩解，其余8例未愈合的患兒均接受頜間牽引及開口訓(xùn)練等對癥理療，隨著隨訪時間延長，癥狀有不同程度緩解。典型病例見圖1。

2.2 顳下頜關(guān)節(jié)窩及鄰近結(jié)構(gòu)對稱性：①關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最下點(diǎn)到眶耳平面距離：≤6歲組、合并有其他部位骨折組的健側(cè)與患側(cè)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他各組之間健側(cè)和患側(cè)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;②顳下頜關(guān)節(jié)窩最上點(diǎn)到眶耳平面距離：≤6歲組、未合并有其他部位骨折組、自然愈合組、隨訪時間<3年組的健側(cè)與患側(cè)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他各組健側(cè)和患側(cè)之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 髁突對稱性：①髁突長度的患側(cè)與健側(cè)，在≥6歲組、不同骨折類型組別、未合并其他部位骨折之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）;其他各組之間健側(cè)和患側(cè)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;②髁突寬度的患側(cè)與健側(cè)，在≥6歲組、囊內(nèi)骨折組、未合并其他部位骨折、自然愈合組、不同隨訪時間組別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其他各組之間健側(cè)和患側(cè)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;③髁突高度的患側(cè)與健側(cè)，在≥6歲組、囊外骨折組、未合并其他部位骨折、頜墊組、隨訪時間≥3年組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其他各組健側(cè)和患側(cè)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 頦點(diǎn)偏斜：患者頦點(diǎn)患側(cè)偏斜與健側(cè)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;無頦點(diǎn)偏斜患兒頦點(diǎn)患側(cè)偏斜大于健側(cè)（P<0.05），患兒牙合墊頦點(diǎn)患側(cè)偏斜大于健側(cè)（P<0.05），其他比較均無顯著性差異（P>0.05），見表3。

3? 討論

髁突骨折占下頜骨骨折的32%～52%[6-7]。車禍、毆打和運(yùn)動損傷是常見的致傷原因。髁突軟骨是整個下頜骨生長發(fā)育中心，髁突骨折不但破壞下頜骨結(jié)構(gòu)，而且引起兒童及青少年嚴(yán)重頜面畸形[8]?；謴?fù)正常咬合，解除面部畸形，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)髁突形態(tài)和結(jié)構(gòu)，且不影響兒童頜面部發(fā)育是髁突骨折治療的目的[9]。部分患兒可自然愈合，部分患兒需要通過全牙列牙合墊治療配合功能訓(xùn)練，可獲得滿意的髁突改建。目前研究多關(guān)注髁突改建后咀嚼功能的改善，對面部對稱性是否改變的關(guān)注較少。

多層螺旋CT對骨性結(jié)構(gòu)顯示分辨率高，可三維成像并在成像圖片上進(jìn)行測量，避免影像重疊問題，標(biāo)志點(diǎn)選擇范圍豐富，對面部對稱性評估具有較高的應(yīng)用價值[10-12]。本研究觀察顳下頜關(guān)節(jié)窩及鄰近結(jié)構(gòu)對稱性，發(fā)現(xiàn)兒童髁突骨折保守治療后兩側(cè)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)高度無差異，但是患側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)窩深度較健側(cè)變淺，這與兒童髁突外傷后顳下頜關(guān)節(jié)窩骨質(zhì)增生改建導(dǎo)致關(guān)節(jié)窩變淺有關(guān)，但是改建對關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)發(fā)育無影響[13]。本研究繼續(xù)觀察不同年齡、骨折類型、合并其他部位骨折、治療方法，隨訪時間顳下頜關(guān)節(jié)窩及鄰近結(jié)構(gòu)對稱性，發(fā)現(xiàn)年齡、骨折類型、合并其他部位骨折、治療方法，隨訪時間均與顳下頜關(guān)節(jié)窩及鄰近結(jié)構(gòu)對稱性有關(guān)。

安氏I類錯牙合畸形兒童三維測量證實(shí)雙側(cè)髁突長度無差異，單側(cè)髁突骨折患兒保守治療后患側(cè)髁突不完全改建，髁突頭短于健側(cè)，且變扁平[14]。本研究觀察患側(cè)髁突長度小于健側(cè)，寬度大于健側(cè)，高度與健側(cè)無差異，提示兒童髁突骨折保守治療后髁突生長能力較差，但是通過顳下頜關(guān)節(jié)窩增生可彌補(bǔ)髁突高度不足。但為了客觀評價治療效果，一般在CT測量時不將其作為髁突的高度。本研究同樣觀察到年齡、骨折類型、合并其他部位骨折、治療方法，隨訪時間對髁突改建的影響。年齡越小髁突改建能力強(qiáng)，治療后雙側(cè)髁突三維方向及顳下頜關(guān)節(jié)窩周圍結(jié)構(gòu)發(fā)育所受影響越小。隨著年齡增長，骨質(zhì)改建能力差，髁突垂直向發(fā)育受限，髁突關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)增生[15]。牙合墊治療關(guān)節(jié)間隙減小，骨折端移位嚴(yán)重，頦點(diǎn)向患側(cè)偏斜。隨訪過程中髁突不斷改建，隨著隨訪時間延長，髁突高度、厚度及顳下頜關(guān)節(jié)窩深度逐漸恢復(fù)正常。

綜上，兒童單側(cè)髁突骨折后患側(cè)髁突生長能力不及健側(cè)，表現(xiàn)為髁突長度和寬度不足，但是通過顳下頜關(guān)節(jié)窩增生可彌補(bǔ)髁突高度不足，顳下頜關(guān)節(jié)窩及鄰近結(jié)構(gòu)對稱性、骨性頦點(diǎn)未見明顯變化。通過CT三維測量可發(fā)現(xiàn)兒童單側(cè)髁突骨折恢復(fù)過程面部對稱性改變。

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[收稿日期]2019-12-26

本文引用格式：何曉玲，陳丹，唐坤倫.兒童單側(cè)髁突骨折保守治療后面部對稱性的三維測量分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（12）：59-62.