頸肩部護(hù)理預(yù)防耳廓再造術(shù)后頸肩部活動受限并發(fā)肌肉損傷療效觀察

阮晶晶 王東丹 姜海霞 袁鳳華 劉暾

[摘要]目的：探討系統(tǒng)的頸肩部護(hù)理對預(yù)防耳廓再造術(shù)后頸肩部活動受限并發(fā)肌肉損傷的臨床療效。方法：納入2018年1月-2018年12月在筆者科室行耳廓再造術(shù)的117例患者為實(shí)驗(yàn)組，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的頸肩部護(hù)理。另納入2017年1月-2017年12月在筆者科室行耳廓再造術(shù)且未進(jìn)行系統(tǒng)的頸肩部護(hù)理的患者120例為對照組，分析兩組術(shù)后3、6個(gè)月回訪數(shù)據(jù)，分別統(tǒng)計(jì)頸肩部肌肉損傷癥狀并進(jìn)行比較。結(jié)果：術(shù)后3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者中16例（13.7%）出現(xiàn)頸部活動輕度受限等頸部肌肉損傷癥狀，通過有針對性的護(hù)理干預(yù)后，均于術(shù)后6個(gè)月好轉(zhuǎn)。術(shù)后3個(gè)月，對照組患者中30例（25.0%）出現(xiàn)正面觀歪脖、落枕、頸肩部活動受限等頸部肌肉損傷癥狀，與實(shí)驗(yàn)組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。此外，對照組1例患者術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)寰樞椎半脫位。結(jié)論：通過系統(tǒng)的頸肩部護(hù)理干預(yù)，可顯著降低患者頸肩部肌肉損傷癥狀發(fā)生率，減少耳廓再造術(shù)后頸部活動受限、落枕等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]小耳畸形;耳廓再造術(shù);頸肩部肌肉損傷;康復(fù)訓(xùn)練;早期護(hù)理;落枕;寰樞椎半脫位

[中圖分類號]R473? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2020）12-0177-04

Efficacy of Neck and Shoulder Nursing on Prevention of Muscle Injury after Auricle Reconstruction

RUAN Jing-jing，WANG Dong-dan，JIANG Hai-xia，YUAN Feng-hua，LIU Tun

（The Fourth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Abstract： Objective? To explore the efficacy of systematic nursing of neck and shoulder on prevention of muscle injury after auricle reconstruction. Methods? 117 patients （the experimental group） who underwent auricle reconstruction and systematic neck and shoulder care given by nurses in our department from January 2018 to December 2018 were included. 120 patients （the control group） who underwent auricle reconstruction without systematic neck and shoulder care in our department from January 2017 to December 2017 were included. Analyzed and compared the data of neck and shoulder muscle injury at 3 and 6 months postoperatively. Results? 16 patients （13.7%） in the experimental group had symptoms of neck muscle injury such as mild restriction of neck movement 6 months postoperatively， and all the patients got relief after systematic neck and shoulder care. Three months after the operation， 30 patients （25.0%） in the control group had symptoms such as head tilt， falling pillow， abnormal neck and shoulder movement. The difference between the two groups was statistically significant （P=0.028）. Besides， one patient had atlantoaxial subluxation in the control group 6 months after operation. Conclusion? Through systematic nursing intervention of neck and shoulder， it can significantly reduce the incidence of neck and shoulder muscle injury， such as restriction of neck movement and have a stiff neck after auricle reconstruction，and improve patient satisfaction.

Key words： microtia; auricle reconstruction; neck and shoulder muscle injury; rehabilitation training; early nursing; stiff neck; atlantoaxial subluxation

先天性耳廓缺失是整形外科常見先天性畸形，全球發(fā)病率為0.8～4.53/萬人[1-2]，發(fā)病率僅次于唇腭裂，嚴(yán)重影響患者容貌及心理健康。目前，常見治療方法為通過改良的Nagata法或皮膚擴(kuò)張法行耳廓再造術(shù)[1-4]，既可有效改善患者容貌，又可避免異物排斥、假體外露等風(fēng)險(xiǎn)，是目前國內(nèi)公認(rèn)的理想治療手段。耳廓再造術(shù)手術(shù)難度大、技術(shù)要求高，是最復(fù)雜的整形外科手術(shù)之一[3，5-6]。術(shù)中利用患者自體肋軟骨雕刻耳支架，手術(shù)時(shí)間通常需續(xù)持4h以上，且需全麻使患者全身肌肉松弛，頭部偏向一側(cè)并后仰。如此長時(shí)間固定姿勢易導(dǎo)致頸部肌肉疲勞甚至損傷，造成如胸鎖乳突肌僵直等并發(fā)癥。此外，術(shù)后患側(cè)耳部需包扎敷料，敷料隆起將導(dǎo)致患者平躺時(shí)頭部易過度偏向健側(cè)。同時(shí)，家屬和患者專注點(diǎn)多放在保護(hù)患側(cè)再造耳，易誘使患者偏頭睡眠，呈習(xí)慣性歪頭，以上種種因素均易造成術(shù)后患者頸肩部肌肉損傷，常表現(xiàn)為落枕[7]、頸部疼痛、頭頸部的旋轉(zhuǎn)活動受限、僵直，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)寰樞椎半脫位[1]。圍手術(shù)期護(hù)理以專業(yè)的護(hù)理技術(shù)為基礎(chǔ)，對患者術(shù)前及術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，目前在多種外科手術(shù)中均有良好的應(yīng)用[8]。因此，圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要，術(shù)后盡早加強(qiáng)患者頸部護(hù)理及宣教，預(yù)防術(shù)后頸部肌肉損傷，是耳廓再造術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。本研究將探討系統(tǒng)的頸肩部護(hù)理預(yù)防耳廓再造術(shù)后頸肩部活動受限并發(fā)肌肉損傷的臨床療效。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2018年1月1日-2018年12月31日在筆者醫(yī)院行全麻下耳廓再造術(shù)的117例先天性小耳畸形患者為實(shí)驗(yàn)組，圍手術(shù)期由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的頸肩部護(hù)理，其中男性90例，女性27例;年齡6～24歲，平均（9.93±3.91）歲;均為單側(cè)小耳畸形，左側(cè)40例，右側(cè)77例;平均身高（140.29±13.33）cm;體重21～70kg，平均（34.54±9.53）kg;身體質(zhì)量指數(shù)平均（17.28±2.55）kg/m2，排除其他疾病。

2017年1月1日-2017年12月31日在筆者醫(yī)院行全麻下耳廓再造術(shù)的120例先天性小耳畸形患者為對照組，圍手術(shù)期未進(jìn)行系統(tǒng)的頸肩部護(hù)理。男性88例，女性32例;年齡5～25歲，平均（10.33±4.05）歲;均為單側(cè)小耳畸形，左側(cè)38例，右側(cè)82例;平均身高（142.00±12.75）cm;體重21～70kg，平均（36.97±8.89）kg;身體質(zhì)量指數(shù)平均（18.10±2.03）kg/m2，排除其他疾病。兩組患者性別、年齡、身高、體重、身體質(zhì)量指數(shù)等一般資料具有良好可比性（P>0.05），見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合先天性小耳畸形的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，于筆者醫(yī)院行耳廓再造術(shù);②凝血功能及血象正常;③患兒及家屬無精神障礙，對實(shí)驗(yàn)知情且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等主要臟器功能障礙者;②臨床資料不完整及不能接受全程圍手術(shù)期護(hù)理者;③術(shù)前合并嚴(yán)重感染者;④合并其他部位畸形者。

1.3 系統(tǒng)頸肩部護(hù)理措施：圍手術(shù)期責(zé)任護(hù)士對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行系統(tǒng)的頸肩部護(hù)理，家庭康復(fù)指導(dǎo)，對16例術(shù)后頸部活動受限明顯者給予強(qiáng)化訓(xùn)練。對照組患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理，家庭康復(fù)指導(dǎo)，未進(jìn)行預(yù)防頸部肌肉損傷的系統(tǒng)頸肩部護(hù)理。系統(tǒng)頸肩部護(hù)理措施如下：

1.3.1 術(shù)前宣教：起居護(hù)理，更換符合人體曲線的個(gè)性化耳枕，既能保持頸部仰臥位的生理弧度[9]，又能避免側(cè)臥時(shí)患側(cè)耳部受壓的風(fēng)險(xiǎn)，睡眠中頸部處于零壓力狀態(tài)，緩解頸肩肌肉疲勞。按照中國人的體格，枕頭的合適高度為：仰臥位頭后枕為（6±1）cm，仰臥位頸部枕為（11±1）cm，側(cè)臥位臉側(cè)部枕為（13±1）cm。

1.3.2 術(shù)中指導(dǎo)：①全麻插管后，術(shù)者將患者頭部平放偏向一側(cè)適度，切勿過度后仰;②術(shù)中巡回護(hù)士及時(shí)提醒醫(yī)生每間隔30min更換患者頭部體位，防止患者長時(shí)間偏頭體位。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 物理治療：術(shù)后患者多表現(xiàn)為頸肩疼痛、斜方肌壓痛陽性、落枕等。術(shù)后根據(jù)中醫(yī)理論，采用“皮膚吃藥”物理療法[7]，如棉墊熱敷：使皮膚表面溫度升高，皮膚微小血管擴(kuò)張，增加汗腺的分泌，促進(jìn)血液和淋巴液的循環(huán)，有利于癥狀的緩解消失[7]。按摩患側(cè)胸鎖乳突肌可產(chǎn)生熱能，促進(jìn)血液循環(huán)，增加局部組織的血管營養(yǎng)，并可通過加速纖維組織分解促進(jìn)肌群的修復(fù)[10]：患者取坐位，肩部涂少量紅花油，醫(yī)生站在患者后方，左手扶住患者頭頂位置用右手拇指放在患者頸肩腫脹處輕柔按摩，并向肩外輕輕推捋以分離痛點(diǎn)，3～6次/天，疼痛可緩解。若患者主訴頸部疼痛難忍，轉(zhuǎn)動困難，家屬切勿強(qiáng)行按摩，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，避免二次傷害。

1.3.3.2 康復(fù)訓(xùn)練：①頭頸“微運(yùn)動”：旋轉(zhuǎn)頸部使胸鎖乳突肌得到最大限度拉伸，長期鍛煉可緩解肌肉萎縮，使肌肉恢復(fù)伸展性及活動功能。方法如下：患者自然直立，雙眼平視正前方，家屬站于患者后方，雙手輕握患者雙側(cè)肩部，始終保持患者肩部固定不動，患者頭部左旋、右旋、后旋、前旋，3～5次/天，5～10分鐘/次（見圖1），轉(zhuǎn)動范圍不要超過患兒頭部最大旋轉(zhuǎn)角度，避免暴力對頸部肌肉神經(jīng)損傷[10]，避免造成二次傷害;②“貼墻”運(yùn)動：患者保持直立，面向墻面，患側(cè)耳朵充分貼墻、胸部緊貼墻壁。每日3～5次，每次5～10min，從而最大限度地延長患側(cè)胸鎖乳突肌之間的距離，加強(qiáng)頭頸部功能鍛煉，減少或防止術(shù)后胸鎖乳突肌斷端與周圍組織的再粘連，避免頸部活動受限。一些簡單實(shí)用的康復(fù)操可改善患者頸部的血液循環(huán)，松解粘連和痙攣的軟組織，無頸椎病者可起到預(yù)防作用;③結(jié)合娛樂方式進(jìn)行護(hù)理宣教：家長也可使用燈光、玩具或者患兒喜歡的視頻等放于患兒頭部正前方或偏向患側(cè)耳朵前方，吸引患兒注意力，使其頭部向此方向旋轉(zhuǎn)，加強(qiáng)頸部肌肉拉伸[11]，同時(shí)家屬雙手固定患者肩部，人工干預(yù)調(diào)節(jié)患者觀看視頻的角度。同時(shí)配合患者主動及被動功能鍛煉，使患側(cè)頸部周圍軟組織逐漸牽伸、擴(kuò)張，校正頸部姿勢，取得更好的治療效果[12]。

1.3.3.3 家庭護(hù)理：1）患兒回歸家庭后，由監(jiān)護(hù)人對其進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練（頭頸“微運(yùn)動”和“貼墻”運(yùn)動）。具體訓(xùn)練：①由責(zé)任護(hù)士向家長說明康復(fù)訓(xùn)練治療原理、操作方法、治療效果等基礎(chǔ)知識[13]，加強(qiáng)家長對康復(fù)知曉率;②負(fù)責(zé)微信平臺的護(hù)士定期發(fā)送科室制作的頸椎操視頻，教會患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練，提高重視度;③家長進(jìn)行實(shí)際操作，其過程中由責(zé)任護(hù)士依次糾正并及時(shí)改正錯誤操作，至完全掌握;2）根據(jù)患者自身情況，確?；純菏孢m度，強(qiáng)化家屬看護(hù)患兒每日酌情訓(xùn)練。如若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)扭頭困難，或明顯“落枕”現(xiàn)象，及時(shí)通過微信平臺發(fā)圖片與護(hù)士和醫(yī)生聯(lián)系，及時(shí)進(jìn)行專業(yè)糾正，早期開始頭頸部運(yùn)動，進(jìn)行功能鍛煉，避免患兒習(xí)慣性頭頸歪斜，造成胸鎖乳突肌周圍瘢痕性粘連而影響手術(shù)效果[11]，為患者行耳廓再造二期手術(shù)做好準(zhǔn)備。

1.4 評價(jià)指標(biāo)：分別于術(shù)后3個(gè)月對實(shí)驗(yàn)組及對照組患者進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)，隨訪方式包括面診、電話、微信平臺等。對存在頸肩部肌肉損傷癥狀的患者進(jìn)行頸部肌肉強(qiáng)化護(hù)理（具體同術(shù)后護(hù)理），術(shù)后6個(gè)月再次隨訪統(tǒng)計(jì)。

療效指標(biāo)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]，治愈：頸項(xiàng)部疼痛、酸脹消失，壓痛點(diǎn)消失，頸部功能活動恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn)：頸項(xiàng)部疼痛減輕，頸部活動改善;未愈：癥狀無改善。治療總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均輸入EpiData數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。年齡、身高、體重、體重指數(shù)、平均手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。術(shù)后頸肩部肌肉損傷發(fā)生率比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組：16例（13.7%）患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的頸肩部肌肉損傷，16例頸部活動均受限，其中特發(fā)性斜頸4例，高低肩14例，慢性疼痛11例;對照組：30例（25.0%）患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的頸肩部肌肉損傷，30例頸部活動均受限，其中特發(fā)性斜頸7例，高低肩24例，慢性疼痛25例，關(guān)節(jié)半脫位1例。實(shí)驗(yàn)組部分患者出現(xiàn)輕中度“歪脖”癥狀康復(fù)訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)（典型病例見圖2）。兩組患者頸肩部肌肉損傷發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），見表2。

2.2 術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的16例輕度頸部活動受限患者通過護(hù)理干預(yù)后療效顯著，頸部肌肉損傷癥狀均消失。對照組的30例患者輕度“歪脖”癥狀仍持續(xù)，其中1例患者自覺頸部活動受限更加明顯，鑒定為寰樞椎半脫位。

3? 討論

先天性小耳畸形患者進(jìn)行耳廓再造的平均手術(shù)時(shí)長為130.21min，術(shù)中頸肩部長時(shí)間處于同一體位（頭偏向一側(cè)），易導(dǎo)致頸部血流量降低、組織缺氧、水腫、加速頸部韌帶的損傷[15]。術(shù)后患者頸肩部肌肉損傷與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。盡可能縮短手術(shù)時(shí)長，術(shù)中及時(shí)更換體位，對發(fā)生頸肩肌肉損傷有預(yù)防作用。

頸肩肌肉損傷多發(fā)生在學(xué)齡前兒童，此時(shí)患兒年齡偏小，較成人自控能力差，“錯保意識”強(qiáng)。且多數(shù)家屬過分關(guān)注再造耳的成活率，忽視患兒頸肩部活動異常，延誤頸肩肌肉損傷治療康復(fù)時(shí)機(jī)。因此家長的日常康復(fù)訓(xùn)練是后期治療的重要過程，在本病治療過程中，康復(fù)護(hù)士首先做好患兒家長的健康教育工作，針對疾病講解解剖、保健知識，制定日?？祻?fù)計(jì)劃，加強(qiáng)日常規(guī)范的頸部功能訓(xùn)練，促進(jìn)胸鎖乳突肌功能的恢復(fù)，減少錯誤的治療方法，指導(dǎo)、落實(shí)日?？祻?fù)護(hù)理措施，定期評估病情，幫助、解答各種護(hù)理難題[16]。

由于以上種種原因，頸肩部肌肉損傷的患者治療方式和護(hù)理方式，目前還有許多需要探討的地方。體會到做好患兒的護(hù)理跟治療同樣重要，非手術(shù)療法多由醫(yī)生、護(hù)士和家長協(xié)同完成，治療成功的關(guān)鍵是依靠家長的長期配合和正確的家庭護(hù)理方法，對于斜頸患兒，早期采用醫(yī)院和家庭的互助治療模式，可有效緩解患兒肩頸部不適癥狀，恢復(fù)其頸部活動功能，使患兒早日康復(fù)[17]。因此，圍手術(shù)期護(hù)士及家屬應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)頸部活動受限等頸肩肌肉損傷癥狀，若出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)及時(shí)給予針對性的護(hù)理干預(yù)措施。干預(yù)越及時(shí)，術(shù)后患者恢復(fù)越快。

提高護(hù)理人員責(zé)任心，結(jié)合物理療法、微信平臺、術(shù)后隨訪和家庭康復(fù)指導(dǎo)，早期全方位護(hù)理，可降低頸肩部肌肉損傷癥狀發(fā)生率，緩解患者頸肩部肌肉損傷相關(guān)癥狀，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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[收稿日期]2019-11-12

本文引用格式：阮晶晶，王東丹，姜海霞，等.頸肩部護(hù)理預(yù)防耳廓再造術(shù)后頸肩部活動受限并發(fā)肌肉損傷療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（12）：177-180.