循證護(hù)理干預(yù)對(duì)行橋式皮瓣移植術(shù)手外傷患者皮瓣成活率及手部功能恢復(fù)情況的影響

王凱 李芙蓉 張新顏

[摘要]目的：探討循證護(hù)理干預(yù)對(duì)行橋式皮瓣移植術(shù)的手外傷患者皮瓣成活率及手部功能恢復(fù)情況的影響。方法：以2017年3月-2019年3月筆者醫(yī)院行橋式皮瓣移植術(shù)的52例手外傷患者為研究對(duì)象。隨機(jī)將其分為常規(guī)組（26例）和研究組（26例）。其中常規(guī)組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)，兩組均連續(xù)護(hù)理4周。比較兩組護(hù)理后的皮瓣成活率及血管危象發(fā)生率、斷蒂時(shí)間、手部功能恢復(fù)優(yōu)良情況以及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：護(hù)理后，研究組皮瓣成活率為100.00%，顯著高于常規(guī)組的76.92%，動(dòng)脈血管危象發(fā)生率為3.85%，顯著低于常規(guī)組的30.77%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組斷蒂時(shí)間顯著短于常規(guī)組，斷蒂后手部功能恢復(fù)優(yōu)良時(shí)間<3d的患者比例顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組手部功能恢復(fù)優(yōu)良率為96.15%，高于常規(guī)組的69.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：循證護(hù)理干預(yù)能夠顯著提高行橋式皮瓣移植術(shù)的手外傷患者的皮瓣成活率，降低血管危象發(fā)生率，并能顯著縮短功能恢復(fù)時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步研究推廣使用。

[關(guān)鍵詞]循證護(hù)理;橋式皮瓣移植術(shù);手外傷;功能恢復(fù)時(shí)間;皮瓣成活率;血管危象

[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）12-0169-03

Effect of Evidence-based Nursing Intervention on Flap Survival Rate and Hand Function Recovery in Patients with Hand Injury undergoing Bridge Flap Transplantation

WANG Kai1，LI Fu-rong1，ZHANG Xin-yan2

（1.Department of Osteoarticular;2.Department of Clinical Psychology，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266071，Shandong，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of evidence-based nursing intervention on the survival rate of flap and the recovery of hand function after pedicled surgery in patients with hand injury after bridge flap transplantation. Methods? 52 patients with hand injury who underwent bridge flap transplantation in our hospital were selected as the research objects between March 2017 and March 2019. They were divided into the regular group （26 cases） and the research group （26 cases） by random number table method. The regular group received routine nursing， and the research group implemented evidence-based nursing intervention. Both groups were continuously cared for 4 weeks. The survival rate of flap， the incidence of vascular crisis， the time of pedicle fracture， the excellent recovery of hand function and the quality of life score were compared between the two groups. Results? After nursing， the survival rate of flap in the research group was 100.00%， significantly higher than that of the regular group （76.92%）， the incidence of arterial crisis in the research group was 3.85%， significantly lower than that in the regular group （30.77%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The pedicle cutting time of the research group was significantly shorter than that of the regular group （P<0.05）. The proportion of patients with excellent recovery time of hand function less than 3 days after pedicle amputation of the research group was significantly higher than that of the regular group （P<0.05）. The excellent and good rate of hand function recovery in the research group was 96.15%， which was higher than that in the regular group （69.23%， P<0.05）. The scores of quality of life in the research group were significantly higher than those in the regular group （P<0.05）. Conclusion? Evidence-based nursing intervention can significantly improve the survival rate of flap in patients with hand injury after bypass grafting， reduce the incidence of vascular crisis， and shorten the functional recovery time and improve the quality of life of patients. It is worthy of further clinical research and application.

Key words： evidence based nursing; bridge flap transplantation; hand injury; functional recovery time; flap survival rate; vascular crisis

橋式皮瓣移植術(shù)作為臨床外科常用手術(shù)，其治療效果理想，但治療難度較高，手外傷患者術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣壞死、血管危象等不良癥狀，且該手術(shù)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，不利于患者的康復(fù)[1-3]。因此，橋式皮瓣移植術(shù)后采取積極有效的護(hù)理措施對(duì)促進(jìn)手外傷患者皮瓣移植的成功具有十分重要的意義。一般的常規(guī)護(hù)理，未切身考慮患者實(shí)際情況，容易出現(xiàn)護(hù)理不周，影響患者功能恢復(fù)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，循證護(hù)理是一種將科研資料、臨床經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的一種護(hù)理措施，可以有效增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的護(hù)理有效率，優(yōu)化護(hù)理結(jié)局。因此，為探討循證護(hù)理干預(yù)對(duì)橋式皮瓣移植患者皮瓣成活率及斷蒂后功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年3月-2019年3月筆者醫(yī)院行橋式皮瓣移植術(shù)的手外傷患者作為研究對(duì)象，共52例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組（26例）和研究組（26例）。常規(guī)組：男10例，女16例;年齡22～50歲，平均（38.97±5.11）歲;疾病原因：重物砸傷9例，切割傷7例，車(chē)禍5例，其他5例。研究組男12例，女14例;年齡23～55歲，平均（42.76±6.03）歲;疾病原因：重物砸傷10例，切割傷6例，車(chē)禍6例，其他4例。兩組患者性別、年齡、疾病原因比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合橋式皮瓣移植術(shù)治療指征的手外傷患者;②近1個(gè)月內(nèi)未接受其他治療者;③未合并其他系統(tǒng)性疾病者;④均對(duì)本研究知情同意，并簽訂知情同意書(shū)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全者;②伴有嚴(yán)重皮膚病者;③凝血功能?chē)?yán)重異常者;④妊娠期及哺乳期女性;⑤精神嚴(yán)重障礙且拒絕配合治療者;⑥臨床資料不完整等。

1.3 研究方法：兩組患者行橋式皮瓣移植術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療，包括常規(guī)抗感染，糾正酸解平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療等。常規(guī)組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員對(duì)手外傷患者及家屬進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教，術(shù)后囑咐患者臥床休息，并幫助其翻身。病房護(hù)士幫助手外傷患者進(jìn)行換藥等術(shù)后護(hù)理工作，直至患者出院。

研究組患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)。具體方法為：1）成立小組：成立研究小組，負(fù)責(zé)循證護(hù)理方案的設(shè)計(jì)、實(shí)施及評(píng)價(jià)，對(duì)所有參與人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn);2）設(shè)計(jì)：提出橋式皮瓣移植術(shù)后血管危象的相關(guān)問(wèn)題，通過(guò)查閱文獻(xiàn)，作出科學(xué)評(píng)價(jià)，根據(jù)所查資料及臨床現(xiàn)有護(hù)理技術(shù)制定相關(guān)護(hù)理方案，以提高皮瓣存活率。病房護(hù)士應(yīng)積極尋找血管危象的原因，以減少皮瓣移植后血管危象的發(fā)生。血管危象的原因可能為：病房溫度低、導(dǎo)致室溫相差大;術(shù)后手外傷患者由于長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致大小便出現(xiàn)問(wèn)題;術(shù)后血容量低下;術(shù)后創(chuàng)口疼痛;精神心理壓力等不良情緒;3）實(shí)施：①保持病房環(huán)境舒適潔凈，溫度適宜：每日開(kāi)窗進(jìn)行通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，病房護(hù)士囑咐患者家屬?lài)?yán)禁吸煙，室內(nèi)溫度保持在23℃～25℃，濕度保持在55%～60%;②疼痛護(hù)理：術(shù)后疼痛可能引發(fā)血管反應(yīng)，為避免皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象，須對(duì)患者行常規(guī)疼痛護(hù)理;③術(shù)后臥床期間，病房護(hù)士定期指導(dǎo)患者改變體位，避免長(zhǎng)期同一姿勢(shì)引發(fā)血管反應(yīng);④規(guī)律飲食：制定合理飲食計(jì)劃，囑咐患者多食富含高纖維素的食物，每日多飲水，少食多餐;⑤心理護(hù)理：手外傷患者在皮瓣移植后可能出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，病房護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與其溝通，了解患者心理變化，及時(shí)給予心理護(hù)理措施調(diào)整患者心態(tài)，提高患者依從性;⑥斷蒂護(hù)理：皮瓣移植術(shù)血管蒂裸露，通過(guò)逐漸增加血管蒂血流阻斷時(shí)間，幫助皮瓣適應(yīng)斷蒂過(guò)程，至阻斷時(shí)皮瓣顏色無(wú)變化為止;指導(dǎo)手外傷患者做患手主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，拇指內(nèi)旋與外旋、內(nèi)收與外展運(yùn)動(dòng)，腕關(guān)節(jié)背曲30°微屈功能位，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練，5個(gè)手指同時(shí)屈伸作握拳動(dòng)作，拇指與其余4指對(duì)指、對(duì)掌功能鍛煉，并進(jìn)行手指功能與協(xié)調(diào)動(dòng)作訓(xùn)練，如揉捏石球，10分鐘/次，3次/天;給予手外傷患者局部按摩，并用暖水袋熱敷;4）改進(jìn)：對(duì)已行循證護(hù)理的皮瓣移植患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理調(diào)整，及時(shí)反饋有關(guān)信息以利于改進(jìn)護(hù)理措施;定期開(kāi)展小組討論，分析問(wèn)題，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展，及時(shí)修改和完善皮瓣移植術(shù)血管危象循證預(yù)防護(hù)理路徑[6]。兩組均連續(xù)護(hù)理4周。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

1.4.1 皮瓣成活率及血管危象發(fā)生率：護(hù)理后，觀(guān)察兩組患者皮瓣成活情況。成活的皮瓣呈微紅白色，計(jì)算皮瓣成活率;護(hù)理后，觀(guān)察兩組血管危象發(fā)生情況，皮瓣顏色變淺，張力下降，表示存在動(dòng)脈血管危象;皮瓣出現(xiàn)紅色斑塊甚至轉(zhuǎn)黑，張力升高，表示存在靜脈血管危象[7]。計(jì)算其血管危象發(fā)生率。

1.4.2 斷蒂時(shí)間及手部功能恢復(fù)優(yōu)良時(shí)間：護(hù)理后，病房護(hù)士觀(guān)察并記錄兩組患者斷蒂時(shí)間及手部功能恢復(fù)優(yōu)良時(shí)間，記錄<3d，3～7d及>7d的患者比例。

1.4.3 手部功能恢復(fù)優(yōu)良率：護(hù)理后，采用醫(yī)院自制功能恢復(fù)量表評(píng)價(jià)患者手部功能恢復(fù)情況，該量表總分100分，≥95分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，≤59分為差。并計(jì)算其優(yōu)良率。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 生活質(zhì)量評(píng)分：護(hù)理后，采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（The MOS item short from health survey，SF-36）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，主要從生理機(jī)能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)職能、情感職能及精神健康等方面進(jìn)行評(píng)分，分值越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;斷蒂時(shí)間及SF-36評(píng)分為計(jì)量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)。使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理后的皮瓣成活率及血管危象發(fā)生率比較：護(hù)理后，研究組皮瓣成活率顯著高于常規(guī)組，動(dòng)脈血管危象發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組護(hù)理后斷蒂時(shí)間及手部功能恢復(fù)優(yōu)良情況比較：護(hù)理后，研究組斷蒂時(shí)間顯著短于常規(guī)組，手部功能恢復(fù)優(yōu)良時(shí)間<3d者顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組護(hù)理后手部功能恢復(fù)程度比較：護(hù)理后，研究組功能恢復(fù)優(yōu)良率為96.15%，顯著高于常規(guī)組的69.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分比較：護(hù)理后，研究組SF-36各維度評(píng)分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? 討論

手外傷患者經(jīng)皮瓣移植術(shù)后常出現(xiàn)血管危象，易致皮瓣壞死，嚴(yán)重影響患者治療效果及預(yù)后[9]。術(shù)后3d內(nèi)是皮瓣最易發(fā)生血管危象的時(shí)間，因此責(zé)任護(hù)士須密切觀(guān)察皮瓣顏色、溫度及腫脹程度等，準(zhǔn)確區(qū)分動(dòng)、靜脈危象，一旦血栓形成立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理[9-11]。循證護(hù)理在干預(yù)過(guò)程中，可使護(hù)理活動(dòng)專(zhuān)業(yè)化、理論化，促使責(zé)任護(hù)士積極主動(dòng)地查閱造成術(shù)后血管危象發(fā)生的原因，通過(guò)小組討論，制定適應(yīng)于患者最佳的護(hù)理方案，從而保證移植皮瓣的成活率，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理結(jié)局[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組皮瓣成活率顯著升高，且動(dòng)脈血管危象的發(fā)生率顯著降低。因通過(guò)循證護(hù)理干預(yù)，使患者病房環(huán)境保持舒適潔凈，且使室內(nèi)溫度保持在23℃～25℃，濕度保持在55%～60%，溫度適宜，避免了皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象，進(jìn)而提升患者皮瓣成活率，相關(guān)文獻(xiàn)[13]指出，室內(nèi)溫差過(guò)大容易引起血管危象的發(fā)生，與本研究結(jié)果類(lèi)似。此外，通過(guò)循證護(hù)理可減輕患者疼痛癥狀，避免患者皮瓣血液循環(huán)發(fā)生障礙，有助于提高患者皮瓣成活率，避免發(fā)生血管危象。并且相關(guān)研究[14]報(bào)道，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理，亦可避免皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象，因此，給予手外傷患者循證護(hù)理干預(yù)，可顯著提高患者皮瓣成活率，降低患者動(dòng)脈血管危象發(fā)生率顯著降低，從而促進(jìn)患者手部功能的恢復(fù)[15]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組斷蒂時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且手部功能恢復(fù)優(yōu)良<3d的患者比例高于對(duì)照組，此結(jié)果可能與斷蒂護(hù)理有關(guān)。分析原因在于，通過(guò)斷蒂護(hù)理，可減少蒂部扭轉(zhuǎn)對(duì)皮瓣血液循環(huán)的影響，增強(qiáng)皮瓣從組織中獲取血供的能力，并且通過(guò)與組織緊密接觸，可促進(jìn)恢復(fù);另一方面，術(shù)后接受飲食護(hù)理，患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)充足，使得自身狀態(tài)與節(jié)律更佳，從而增強(qiáng)其恢復(fù)能力[16-17]。進(jìn)一步評(píng)估患者生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，研究組生活質(zhì)量顯著升高，因病房護(hù)士在護(hù)理期間通過(guò)對(duì)患者的生理及心理進(jìn)行疏導(dǎo)調(diào)解，在一定程度上改善患者在皮瓣移植后出現(xiàn)的不良癥狀;并且對(duì)患者進(jìn)行疼痛及斷蒂護(hù)理，可加快患者手部功能的恢復(fù)，改善患者的社會(huì)職能和情感職能，從而改善患者的精神健康狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量[18]。

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[收稿日期]2020-01-14

本文引用格式：王凱，李芙蓉，張新顏.循證護(hù)理干預(yù)對(duì)行橋式皮瓣移植術(shù)手外傷患者皮瓣成活率及手部功能恢復(fù)情況的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（12）：169-173.