改良串聯(lián)式預(yù)沖法用于DPMAS治療肝衰竭的臨床效果

李伊 葉權(quán)生 王先寶

雙重血漿分子吸附(DPMAS)是人工肝支持系統(tǒng)的治療模式之一，可代替肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生和肝移植提供有利條件，然而DPMAS治療肝衰竭的效果也收到諸多因素的影響，如血液灌流器的預(yù)沖方法[1-3]。傳統(tǒng)的血液灌注器預(yù)沖方法存在灌流器及管路肝素化不充分的現(xiàn)象，DPMAS治療中血液灌注器及血漿分離器的管路容易出現(xiàn)凝血堵塞，不利于治療效果的充分發(fā)揮。為此本次研究在DPMAS治療肝衰竭時使用改良串聯(lián)式預(yù)沖法對血液灌流器進(jìn)行預(yù)沖，并觀察此種預(yù)沖方式對臨床療效的影響。

資料與方法

一、一般資料

選取珠海市第五人民醫(yī)院及珠江醫(yī)院2018年4月至2019年4月收治的96例肝衰竭患者納入研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分組，分別設(shè)為觀察組與對照組，每組48例。其中觀察組：男25例，女23例；年齡42～54歲，平均(47.55±5.23)歲；疾病分類：急性23例，亞急性15例，慢性10例；發(fā)病原因：病毒20例，藥物14例，酒精10例，其他4例；對照組：男24例，女24例；年齡42～54歲，平均(47.60±5.24)歲；疾病分類：急性24例，亞急性13例，慢性11例；發(fā)病原因：病毒21例，藥物12例，酒精10例，其他5例；兩組性別、年齡、疾病分類、發(fā)病原因?qū)Ρ炔町悷o統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《肝衰竭診療指南》[4]診斷為肝衰竭；②18～65歲；③患者及家屬簽署知情同意書。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心肺功能疾病或嚴(yán)重腎功能缺失者；②入院前存在重疊感染、免疫紊亂及惡性腫瘤者；③認(rèn)知障礙無法配合本次研究或精神疾病者；④同時參與其他研究者。

三、方法

(一)基礎(chǔ)治療 兩組患者入院后均行補(bǔ)充白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡等措施，積極預(yù)防并發(fā)癥，如腹水、感染等，同時兩組患者均使用德國費(fèi)森尤斯血漿分離器行DPMAS治療。

(二)對照組 使用傳統(tǒng)方法對血液灌流器進(jìn)行預(yù)沖，依次使用500 mL葡萄糖注射液(5%)、3 000 mL肝素鈉生理鹽水(12.5 kU)自上而下沖洗HA330-Ⅱ，泵流速度100 mL/min，隨后再次使用500 mL肝素鈉生理鹽水(12.5 kU)排除血液灌流器、管路內(nèi)的空氣，泵流速度<50 mL/min，完成預(yù)沖后連接動靜脈端，夾閉動靜脈夾子；再分別使用500 mL、1 000 mL肝素鈉生理鹽水(12.5 kU)對BS330膽紅素吸附器進(jìn)行預(yù)沖(經(jīng)500 mL肝素鈉生理鹽水預(yù)沖后再使用1 000 mL肝素鈉生理鹽水預(yù)沖)；最后對靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行預(yù)沖后連接血漿分離器動脈管，啟動血泵。

(三)觀察組 使用改良串聯(lián)式預(yù)沖法對血液灌流器進(jìn)行預(yù)沖，分別在血液灌流器柱體內(nèi)置入12.5 kU肝素鈉，搖勻并靜置30 min；在連續(xù)靜脈-靜脈血液過濾模式下連接動靜脈管路至血漿分離器動靜脈端，出漿管出漿端連接至HA330-Ⅱ動脈端，經(jīng)一根延長管連接HA330-Ⅱ靜脈端、靜脈壺后使用3 000 mL肝素鈉生理鹽水(12.5 kU)進(jìn)行預(yù)沖，血液泵流速度100～150 mL/min，血漿泵流速度50～80 mL/min，在管路與濾器排出空氣充滿預(yù)沖液時使用連接管連接BS330動脈端，BS330靜脈端使用延長管連接至靜脈壺，行預(yù)沖、排氣；最后以1 000 mL無肝素生理鹽水(12.5 kU)沖至吸附器、管路中，待肝素鈉生理鹽水排出后引血上機(jī)。

四、觀察指標(biāo)

(一)臨床療效 分別在兩組患者治療后3 d評估，評估標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效，患者治療后癥狀、體征消失，總膽紅素(TBil)<正常水平上限的2倍，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)<正常水平上限的2倍；有效：患者治療后癥狀消失，TBil<正常水平上限的5倍，ALT、AST<正常水平上限的5倍；無效：患者治療后癥狀、體征無改善或病情繼續(xù)加重；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

(二)肝功能檢測 兩組患者均在治療前及治療后3 d抽取清晨空腹靜脈血8 mL，離心后檢測ALT、AST、TBil、堿性磷酸酶(ALP)水平，檢測時使用瑞士羅氏公司生產(chǎn)的DPP型全自動生化分析儀及配套試劑檢測。

(三)凝血功能 取血方式同上，使用0.109 mmol/L枸緣酸鈉1∶9抗凝后使用自日本引進(jìn)的Sysmex CA-1500型全自動凝血分析儀檢測(生產(chǎn)單位：日本東亞公司)凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。

(四)并發(fā)癥 統(tǒng)計兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組臨床療效對比

觀察組治療后顯效35例，有效7例，無效6例，總有效率87.50%(42/48)，對照組治療后顯效24例，有效10例，無效14例，總有效率70.83%(34/48)，觀察組總有效率顯著高于對照組(χ2=4.042，P=0.044)。

二、兩組治療前后肝功能對比

組間對比兩組治療前及治療后ALT、AST、TBil、ALP水平無顯著差異(P>0.05)；組內(nèi)對比兩組治療后ALT、AST、TBil水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)對比兩組治療后ALP水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

三、兩組治療前后凝血功能改善情況對比

組間對比兩組治療前及治療后PT、APTT、TT、FIB水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，(P>0.05)；組內(nèi)對比兩組治療后PT、APTT、TT水平顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組內(nèi)對比兩組治療后FIB水平顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后肝功能對比

注：與治療前對比，#P<0.05

表2 兩組治療前后凝血功能改善情況對比 (±s)

注：與治療前對比，#P<0.05

四、兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組治療后并發(fā)癥總發(fā)生率(2.08%，1例皮膚瘙癢)顯著低于對照組(16.67%，發(fā)熱、惡心嘔吐、皮疹各2例，皮膚瘙癢、血壓降低各1例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(校正χ2=4.414，P=0.036)。本次研究共出現(xiàn)9例并發(fā)癥，其中發(fā)熱、惡心嘔吐患者均為輕微反應(yīng)，未給予特殊處理，患者自行緩解，而皮膚瘙癢、皮疹、血壓下降經(jīng)積極治療后2～3 d癥狀消失。

討 論

DPMAS是人工肝支持系統(tǒng)的治療模式之一，可有效清除肝內(nèi)毒素，并降低炎癥因子水平，但預(yù)沖血液灌注器時傳統(tǒng)的預(yù)沖方法卻存在不足，DPMAS治療時易出現(xiàn)凝血堵塞，影響臨床治療效果，因此有必要尋找其他的預(yù)沖方法避免凝血堵塞現(xiàn)象的發(fā)生，改善肝衰竭預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，改良串聯(lián)式預(yù)沖法用于DPMAS可對肝功能的改善更為顯著，可獲得滿意療效。DPMAS治療時的吸附效果受血漿白蛋白及活性部位飽和的影響，傳統(tǒng)預(yù)沖方式分別、依次對血液灌注器、HA300Ⅱ及BS330進(jìn)行預(yù)沖，延長了預(yù)沖時間，導(dǎo)致管路中出現(xiàn)氣體，造成灌流器及管路肝素化不充分，治療時易出現(xiàn)凝血堵塞，降低了DPMAS的吸附效果，而改良串聯(lián)式預(yù)沖法將血液灌注器、HA300Ⅱ串聯(lián)后行預(yù)沖、排氣，結(jié)束后再連接BS330，重復(fù)預(yù)沖、排氣操作，減少預(yù)沖時間，避免管路排氣不完全及肝素化不充分，增強(qiáng)療效[5-6]。

組內(nèi)兩組治療后ALT、AST、TBil水平顯著降低，ALP水平顯著升高，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種預(yù)沖方式不對患者肝功能的改善產(chǎn)生影響。DPMAS治療肝衰竭臨床應(yīng)用較多，對血漿的耗費(fèi)少，能夠清除肝內(nèi)有毒物質(zhì)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)，既往已有研究報道[7-8]。同時，組內(nèi)兩組治療后PT、APTT、TT水平顯著升高，F(xiàn)IB水平顯著降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述研究結(jié)果一致，可見DPMAS治療肝衰竭能夠改善患者肝功能及凝血功能，且DPMAS治療肝衰竭時改良串聯(lián)式預(yù)沖法及傳統(tǒng)預(yù)沖法預(yù)沖血液灌注器并不對患者肝功能及凝血功能改善產(chǎn)生不良影響。

在并發(fā)癥方面，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，分析原因可能與觀察組縮短預(yù)沖時間，避免頻繁更換預(yù)沖液降低污染風(fēng)險有關(guān)，同時改良串聯(lián)式預(yù)沖法確保臨床治療效果，及早清除肝內(nèi)毒素，防止了凝血并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低并發(fā)癥總發(fā)生率。