補(bǔ)陽(yáng)還五湯臨證舉隅

張文杰

(山西省朔州市平魯區(qū)中醫(yī)院,山西 朔州036800)

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》,以氣虛血瘀立論,方用生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、桃仁、川芎、紅花,主治半身不遂、口眼斜、語(yǔ)言謇澀。該方證病機(jī)以氣虛為本,血瘀為標(biāo),故方中重用生黃芪,大補(bǔ)脾胃中氣,使氣旺血行,祛瘀而不傷正,為君藥。當(dāng)歸尾長(zhǎng)于活血,兼能養(yǎng)血,化瘀而不傷血,為臣藥。佐以川芎、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀,疏通經(jīng)絡(luò);地龍性善走竄,長(zhǎng)于通絡(luò),與生黃芪配合,增強(qiáng)補(bǔ)氣通絡(luò)之力,使藥力周行全身。諸藥合用,則氣旺血行,瘀消脈通,筋肉得以濡養(yǎng),痿廢自能康復(fù)。補(bǔ)陽(yáng)還五湯能增強(qiáng)機(jī)體特異性和非特異性免疫功能,提高抗病能力;改善血液流變性,抑制血小板聚集,減少微血栓形成,改善損傷處神經(jīng)微循環(huán),防止神經(jīng)損傷局部的組織缺氧,促進(jìn)能量代謝,保護(hù)神經(jīng)元,促進(jìn)施萬(wàn)細(xì)胞增殖與髓鞘形成,利于神經(jīng)纖維再生等[1]。筆者在臨床工作中應(yīng)用此方加減化裁,異病同治,亦獲良效,介紹如下。

1 腦梗死

患者,女,58歲,2019年3月12日初診?；颊叱科鹜蝗怀霈F(xiàn)右側(cè)肢體半身不遂,運(yùn)動(dòng)欠靈活,口,流涎,語(yǔ)言謇澀,面色萎黃,舌紫暗,苔薄白,脈細(xì)澀。血壓：120/75 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)?？滔掳Y：神志清楚,語(yǔ)言謇澀,口角、舌體偏向右側(cè),雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,心肺腹未見異常,右側(cè)上下肢肌力Ⅰ級(jí),左側(cè)肢體肌力V級(jí)。腦CT顯示：腦血栓形成。西醫(yī)診斷：腦梗死。中醫(yī)診斷：中風(fēng),中經(jīng)絡(luò);氣虛血瘀。治以益氣養(yǎng)血、化瘀通脈,以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治之。方藥組成：黃芪60 g,當(dāng)歸尾15 g,赤白芍10 g,地龍9 g,川芎12 g,桃仁10 g,紅花各10 g,雞血藤15 g,川牛膝15 g,全蝎6 g。每日1劑,水煎服。上方加減共服35劑,口角斜較前明顯好轉(zhuǎn),流涎止,言語(yǔ)清楚,右上下肢肌力達(dá)到Ⅳ級(jí),生活可自理。

按語(yǔ)：中氣不足則邪氣中之,肝血瘀滯經(jīng)絡(luò)不暢,氣虛血瘀則發(fā)為半身不遂。半身不遂歸屬于中醫(yī)“中風(fēng)”“偏枯”范疇,中風(fēng)的發(fā)病與人體氣血虛弱、正氣不足有關(guān)。清·王清任提出了中風(fēng)半身不遂的病機(jī)是氣虛血瘀的著名論點(diǎn)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中關(guān)于中風(fēng)半身不遂、口眼斜、口角流涎、口噤等的辨證求源均有較詳細(xì)的論述,認(rèn)為皆是元?dú)馓澨?、氣不帥血所致?！督饏T要略》認(rèn)為,中風(fēng)病因?yàn)椤懊}絡(luò)空虛,風(fēng)邪入中”,王清任稱“因虛致瘀”?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半?！惫糯t(yī)家亦謂“年逾四旬氣衰之際”而“多有此疾(中風(fēng))”。蓋因年逾四旬之人,臟腑氣血漸弱,元?dú)獠蛔?。中風(fēng)多由體內(nèi)氣血虛弱、臟腑陰陽(yáng)偏盛為基礎(chǔ),在各種激發(fā)因素作用下,風(fēng)、火、痰、虛、氣、血等因素交錯(cuò)為患,臟腑陰陽(yáng)失調(diào),腦內(nèi)氣血逆亂而致。故中風(fēng)的病機(jī)除氣虛血瘀外,絡(luò)阻可能是其重要的發(fā)病機(jī)制[2]。氣為血之帥,氣行則血行,元?dú)獠蛔?氣不攝血,血溢脈外;離經(jīng)之血亦是瘀血,元?dú)獠蛔?則氣虛運(yùn)血無(wú)力,血流不暢而成瘀。故選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)。方中重用黃芪益氣,補(bǔ)其虧損,加白芍舒筋活絡(luò),全蝎活血化瘀。久病必瘀,除益氣活血外,加用全蝎、蜈蚣等蟲類藥物,可提高臨床療效[3]。該方以補(bǔ)為主,補(bǔ)活結(jié)合,有扶正祛邪之功。臨床研究表明,補(bǔ)陽(yáng)還五湯水煎服能降低血黏度,改善微循環(huán),抑制血小板聚集,具有明顯抗凝血及抗體內(nèi)血栓形成的作用[4]。

2 糖尿病周圍神經(jīng)病變

患者,男,65歲,2019年4月21初診。主訴：2型糖尿病10年,雙足趾麻木、發(fā)涼1個(gè)月來(lái)診。刻下癥：雙足趾麻木,如有蟻行感,下肢末端時(shí)有刺痛,入夜痛甚;氣短乏力,神疲倦怠,自汗畏風(fēng),平素易于感冒,舌質(zhì)淡暗,有瘀點(diǎn),苔薄白,脈細(xì)澀。查體：雙下肢足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。輔助檢查：肌電圖提示雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：痹證,氣虛血瘀。消渴日久,津傷氣耗,推動(dòng)無(wú)力,經(jīng)絡(luò)痹阻,治以補(bǔ)氣活血、化瘀通痹。方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。方藥組成：黃芪60 g,西洋參6 g,赤芍、川芎、川牛膝、當(dāng)歸各15 g,桃仁、紅花各10 g,蜈蚣2條,每日1劑,水煎服。囑患者糖尿病飲食,規(guī)律服用降糖藥。服藥1周后,患者訴雙足趾麻木較前改善;原方繼服2周后,雙下肢麻木、發(fā)涼等癥基本消失,后隨癥加減用藥1個(gè)月鞏固療效。

按語(yǔ)：西醫(yī)認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變與微血管病變導(dǎo)致的微循環(huán)障礙有關(guān)[5]。中醫(yī)早有相關(guān)論述,糖尿病周圍神經(jīng)病變歸屬于“消渴病痹證”。王清任云：“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血虛無(wú)氣,必停留而瘀?！毕什∪站没蚴е握`治,氣血虧虛,元?dú)馐軗p,氣虛而推動(dòng)乏力,血行不暢,瘀血內(nèi)停,壅滯于肢體經(jīng)絡(luò)而發(fā)生以雙下肢為主的麻木、發(fā)涼甚或疼痛,一般夜間加重,活動(dòng)后可緩解[6]。氣虛營(yíng)衛(wèi)失調(diào),故見自汗畏風(fēng)、易于感冒,舌質(zhì)淡暗、有瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀為氣血不足兼氣血瘀阻之象,諸癥皆由氣虛血瘀所致,與“因虛致瘀”相符合[7]。因該病屬于糖尿病的虛損階段,運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療,重用黃芪以補(bǔ)元?dú)?氣行則血行,祛瘀而不傷正;消渴病久,以氣陰兩虛為本,故佐以西洋參補(bǔ)氣陰;氣虛致瘀,以當(dāng)歸活血補(bǔ)血,以血中之氣藥川芎活血行氣;經(jīng)絡(luò)瘀滯,故以赤芍、桃仁、紅花活血化瘀;蜈蚣善走竄,通絡(luò)行滯。諸藥合用,使氣血旺盛,氣行而血暢,諸癥自愈。

3 慢性腎小球腎炎

患者,男,47歲,2019年3月16日就診。主訴：間斷雙下肢水腫6年余,加重伴顏面浮腫1周。每因外感或勞累后復(fù)發(fā),1周前患者因勞累過度,復(fù)感外邪,雙下肢水腫再次發(fā)作,伴有顏面部浮腫,面色萎黃,氣短乏力,腰膝酸困不適,納差,少尿、大便偏稀,舌質(zhì)淡暗,苔白,脈細(xì)澀。尿常規(guī)：蛋白(＋＋＋),透明管型(＋),紅細(xì)胞(＋＋＋)。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：水腫,氣虛血瘀。證屬肺脾腎虛、瘀血內(nèi)阻,治以益氣健脾、益腎化濕、活血化瘀為主,方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。方藥組成：黃芪60 g,干益母草30 g,川芎、當(dāng)歸、赤芍、地龍各15 g,桃仁、紅花各10 g,三七粉6 g(沖服),水煎服,每日1劑。患者服藥7劑后,水腫明顯減輕;繼服7劑,水腫消退,復(fù)查尿常規(guī)提示蛋白(＋),其余指標(biāo)正常。后以原方調(diào)理1個(gè)月,諸癥消失,尿常規(guī)未見異常。

按語(yǔ)：患者久病,肺脾腎虛,肺為水之上源,肺氣虛則通調(diào)水道失司;脾主運(yùn)化,脾氣虛無(wú)以制水,水液泛溢肌膚;腎主氣化,腎氣虛則氣化失職,故發(fā)為水腫。加之久病正氣已傷,氣虛血液運(yùn)化無(wú)力,離經(jīng)之血留積體內(nèi),蓄結(jié)形成瘀血,血瘀水聚而腫。補(bǔ)陽(yáng)還五湯中,大劑量黃芪補(bǔ)益肺脾之氣,黃芪可雙向調(diào)節(jié)免疫功能,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,減少蛋白質(zhì)漏出,降低血小板黏附性,改善微循環(huán),調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過膜,減輕或延緩腎病進(jìn)展[8]。氣虛血滯而成瘀,瘀又影響氣血津液的正常運(yùn)行和代謝,《金匱要略·水氣病脈癥并治》亦云“經(jīng)為血,血不利則為水”,可見血瘀可以導(dǎo)致水腫,故以川芎、當(dāng)歸、赤芍、地龍、桃仁、紅花、三七粉活血化瘀,加益母草活血消腫,佐以菟絲子益腎化瘀。本方補(bǔ)氣與逐瘀相結(jié)合,使氣旺則血行,瘀祛則水利,使水腫得以消除。