利益相關(guān)者理論在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

晉聰聰，商臨萍

利益相關(guān)者理論最初應(yīng)用于企業(yè)管理[1-2]，指企業(yè)管理者為綜合平衡利益攸關(guān)方不同利益訴求而進(jìn)行的管理理論探索與實(shí)踐。目前已成為衛(wèi)生管理領(lǐng)域的重要管理工具之一，既提供了完整的利益分析框架，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療護(hù)理過程中利益群體反饋信息整合。近年來，利益相關(guān)者理論在國外慢性病護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷拓展，證實(shí)該理論的應(yīng)用對(duì)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、提高患者滿意度、促進(jìn)醫(yī)護(hù)患有效溝通及患者自我健康管理等具有重要意義[3-6]，然而國內(nèi)將該理論應(yīng)用于慢性病護(hù)理領(lǐng)域的研究尚處于起步階段。鑒此，本文對(duì)利益相關(guān)者理論在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，以期為我國創(chuàng)新慢性病護(hù)理模式提供新思路。

1 理論概述

1.1理論來源及發(fā)展 利益相關(guān)者概念由斯坦福學(xué)者于1963年最先提出并使用，將其界定為一種團(tuán)體，認(rèn)為缺乏該團(tuán)體支持的組織無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)[1]。此后在管理實(shí)踐中其內(nèi)涵不斷豐富發(fā)展，目前使用較為廣泛的概念是Clarke[7]定義的對(duì)組織目標(biāo)有影響或被其影響的個(gè)體和群體。隨著研究發(fā)展使其形成獨(dú)立的理論分支，最終形成較為完備的利益相關(guān)者理論框架[8]。利益相關(guān)者理論多被界定為：對(duì)各利益相關(guān)者特性信息的系統(tǒng)性收集整理分析，包括個(gè)體認(rèn)知度及受影響程度，促使決策者認(rèn)識(shí)到主要利益相關(guān)者對(duì)組織管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要性，從而做出相應(yīng)調(diào)整改變[9]。該理論隨著對(duì)美、英等國奉行的傳統(tǒng)“股東至上主義”的質(zhì)疑不斷發(fā)展[10]。企業(yè)管理者通過分析各利益相關(guān)者獨(dú)立或依賴型結(jié)構(gòu)，以確定當(dāng)前管理層應(yīng)關(guān)注的核心利益相關(guān)者[11]，抑或是尋求效益最大化與動(dòng)態(tài)調(diào)整，促進(jìn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)有效管理。20世紀(jì)90年代，利益相關(guān)者理論應(yīng)用拓展到了衛(wèi)生管理領(lǐng)域，其發(fā)展研究逐漸與公共政策學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科理論研究融合[12]，進(jìn)一步擴(kuò)大了該理論的應(yīng)用范圍。如Sunil等[13]提出需要充分關(guān)注醫(yī)院市場發(fā)展相關(guān)的各利益相關(guān)者訴求；Sara等[14]建議對(duì)利益相關(guān)者實(shí)施分層，在此基礎(chǔ)上調(diào)研其差異化需求，以實(shí)現(xiàn)相關(guān)衛(wèi)生決策有效調(diào)整。賀慶功[15]則將該理論運(yùn)用到醫(yī)患關(guān)系改良中，為營造和諧醫(yī)患氛圍提供良好保障。

1.2利益相關(guān)者的界定與分類 目前使用較為廣泛的界定標(biāo)準(zhǔn)為1998年Clarke[7]所提出：利益相關(guān)者是指能夠影響組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，或受組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程影響的個(gè)體或群體。不同利益相關(guān)者對(duì)組織管理決策影響及受其影響程度各異。目前國內(nèi)外對(duì)利益相關(guān)者分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國際上應(yīng)用較為經(jīng)典的分類標(biāo)準(zhǔn)包括多錐細(xì)分法和米切爾評(píng)分法[16]。多錐細(xì)分法以不同維度劃分，以尋找各自特征差異。Freeman等[7]以利益相關(guān)者各自資源差異劃分，將其分為所有權(quán)利益相關(guān)者、經(jīng)濟(jì)依賴性利益相關(guān)者、社會(huì)利益相關(guān)者；Clarkson等[17]在1994年提出根據(jù)各自承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)方式的不同將其分為主動(dòng)和被動(dòng)利益相關(guān)者，1995年又依據(jù)其聯(lián)系緊密性分為首要和次要利益相關(guān)者。米切爾評(píng)分法是一種動(dòng)態(tài)分類模型，認(rèn)為利益相關(guān)者至少具備3種屬性(影響力、合法性和緊急性)中的一種[18]。依據(jù)這三種屬性對(duì)利益相關(guān)者實(shí)施評(píng)分，依據(jù)分值將其判定為：①潛在型，只具備3種屬性中1種；②預(yù)期型，具備其中任意2種；③確定型，同時(shí)具備上述3種屬性。

1.3利益相關(guān)者管理程序 利益相關(guān)者管理指管理者以綜合平衡組織中各攸關(guān)方需求為目標(biāo)的管理模式[19]?，F(xiàn)有利益相關(guān)者管理程序主要包括：①識(shí)別具體事件主要利益相關(guān)者；②判別各利益相關(guān)者在事件發(fā)生發(fā)展中的作用，以明確界定關(guān)鍵或核心利益相關(guān)方；③結(jié)合現(xiàn)實(shí)資源或條件詳細(xì)分析各方利益訴求及關(guān)切；④制定與各攸關(guān)方訴求相匹配的個(gè)性化決策方案，以達(dá)到整體利益綜合平衡的預(yù)期目標(biāo)，促進(jìn)組織服務(wù)質(zhì)量優(yōu)化及可持續(xù)發(fā)展。

2 利益相關(guān)者理論在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用

2.1院內(nèi)護(hù)理管理 由于慢性病周期長，病情反復(fù)且遷延不愈，同時(shí)受多種并發(fā)癥長期影響，造成患者及照護(hù)者長期沉重的經(jīng)濟(jì)、精神負(fù)擔(dān)，院內(nèi)有效管理對(duì)降低患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。Hegney等[20]基于多方利益群體視角，將患有2型糖尿病、高血壓和/或穩(wěn)定型缺血性心臟病患者隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的院內(nèi)慢性病管理，通過深入訪談?wù)细骼嫦嚓P(guān)者呈現(xiàn)的真實(shí)信息，以此促進(jìn)臨床管理決策優(yōu)化。結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者臨床結(jié)局與生活質(zhì)量得分均顯著優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)護(hù)士主導(dǎo)的院內(nèi)慢性病管理模式具有可行性、可接受性和可持續(xù)性，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療模式改革下利益相關(guān)者的合作共贏。Murray等[21]對(duì)加拿大四省份的234名各方利益相關(guān)者實(shí)施定性研究(45 min半結(jié)構(gòu)式訪談)與定量研究(15 min問卷調(diào)查)相結(jié)合的教育需求評(píng)估，以尋求各方利益綜合平衡最大化為目標(biāo)，探討分析哮喘患者院內(nèi)護(hù)理中次優(yōu)區(qū)域差距程度產(chǎn)生的根本原因與潛在解決方案。研究結(jié)果明確了哮喘患者院內(nèi)護(hù)理中的5個(gè)次優(yōu)領(lǐng)域，并針對(duì)性分析該領(lǐng)域現(xiàn)存發(fā)展障礙及原因，為完善未來繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提供了有效證據(jù)，利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)有限資源的充分利用，以為哮喘患者提供最佳護(hù)理服務(wù)。Pugh等[22]采用敘事綜合系統(tǒng)回顧的實(shí)證研究，整理分析兒童慢性病院內(nèi)早期飲食管理中多方利益群體觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)將早期飲食干預(yù)納入慢性病管理策略中，以期為慢性病管理決策提供新視角，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)同效應(yīng)。該理論在兒童慢性病領(lǐng)域中的不斷應(yīng)用，逐步替代了以往傳統(tǒng)單方?jīng)Q策模式，充分納入各利益攸關(guān)方意見與建議，為更新兒童慢性病管理實(shí)踐提供了有益參考，帶動(dòng)了患兒及其照護(hù)者協(xié)同參與患兒健康管理的積極性，以促成患兒早期康復(fù)。

利益相關(guān)者理論作為一種新型管理工具，在慢性病患者住院診療階段可發(fā)揮關(guān)鍵性指導(dǎo)作用。尊重不同立場的利益相關(guān)者意見，充分實(shí)現(xiàn)多方參與疾病決策的理想目標(biāo)，協(xié)同促進(jìn)患者健康結(jié)局的良性轉(zhuǎn)歸，提高院內(nèi)護(hù)理效率。然而，國內(nèi)目前尚未將該理論應(yīng)用于慢性病患者住院期間的護(hù)理，現(xiàn)有臨床決策模式仍以患者“被動(dòng)式參與”為主，亟待開展該理論在慢性病院內(nèi)護(hù)理管理中的應(yīng)用研究。

2.2院外健康管理與社區(qū)支持

2.2.1社區(qū)康復(fù)護(hù)理 國外利益相關(guān)者理論在慢性病社區(qū)管理中的應(yīng)用，助力了社區(qū)護(hù)理功能的有效發(fā)揮。van Boekel等[23]系統(tǒng)回顧老年癡呆患者各利益攸關(guān)方在社區(qū)智能技術(shù)使用方面的需求、期望、態(tài)度、可行性和使用障礙，結(jié)合三位一體模型分析各利益群體觀點(diǎn)差異，結(jié)果顯示利益攸關(guān)方共同認(rèn)知包括社區(qū)智能技術(shù)在老年癡呆患者特殊人群中的易用性、穩(wěn)定性與靈活性及隱私保護(hù)等；其中照護(hù)者肯定智能技術(shù)使用中安全性、經(jīng)濟(jì)性的重要意義；社區(qū)專業(yè)人員則注重其對(duì)老年癡呆患者監(jiān)測督導(dǎo)實(shí)施的改善作用，增進(jìn)多方互動(dòng)。利益相關(guān)者理論的應(yīng)用可形成全方位、多層次的綜合利益網(wǎng)，對(duì)實(shí)現(xiàn)慢性病護(hù)理精準(zhǔn)決策具有重要參考價(jià)值。Carello等[24]關(guān)注家庭護(hù)理中護(hù)患分配問題，肯定各利益相關(guān)者需求沖突存在的合理性，通過深度訪談明確了各方不同利益訴求：患者尋求高質(zhì)量服務(wù)、社區(qū)護(hù)士需要合理的工作分配、管理層希望降低成本等。綜合協(xié)調(diào)后構(gòu)建出處理家庭護(hù)理中護(hù)患分配問題的數(shù)學(xué)模型，通過多標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化方式研究利益相關(guān)者目標(biāo)訴求之間的互相關(guān)聯(lián)、互相影響。結(jié)果顯示該模型的運(yùn)用既解決了護(hù)患分配中的潛在利益沖突，也減輕了家庭照護(hù)者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了家庭護(hù)理模式優(yōu)化提升。Hinton等[25]基于老年男性抑郁利益攸關(guān)方視角，通過深入訪談描述利益相關(guān)方對(duì)家庭成員積極參與老年男性抑郁癥治療護(hù)理中面臨的挑戰(zhàn)及潛在解決策略，有序編碼分析結(jié)果顯示出4個(gè)核心挑戰(zhàn)主題：選擇正確時(shí)間鼓勵(lì)患者參與、保持患者自主意識(shí)、管理患者隱私問題、協(xié)調(diào)家庭關(guān)系緊張，最終整合各方反饋擬定出切實(shí)可行建議。研究證實(shí)，與各攸關(guān)方核心利益訴求相匹配的診療護(hù)理方案更容易推行，有效彌補(bǔ)了當(dāng)前老年男性抑郁診療中的不足，充分發(fā)揮家庭護(hù)理功能。

利益相關(guān)者理論在國外慢性病社區(qū)護(hù)理中應(yīng)用已相對(duì)成熟。目前我國整體社區(qū)功能尚未得到充分發(fā)揮，利益相關(guān)者理論在社區(qū)中的合理應(yīng)用，可促使社區(qū)衛(wèi)生管理者及保健人員明確當(dāng)前社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中的促進(jìn)與障礙因素，切實(shí)以患者需求及家庭實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)能力為基準(zhǔn)制定或?qū)嵤┱哒{(diào)整，提高社區(qū)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)我國社區(qū)護(hù)理體系趨向完善。

2.2.2終末期姑息照護(hù) 姑息照護(hù)通過對(duì)終末期患者實(shí)施綜合評(píng)估，借助多學(xué)科協(xié)作改善患者疾病癥狀感知。研究證實(shí)，有效的姑息護(hù)理服務(wù)能夠顯著改善患者癥狀負(fù)擔(dān)，緩解其抑郁情緒，縮短住院時(shí)間，提高患者終末期生活質(zhì)量[26-28]。國外學(xué)者將該理論運(yùn)用于家庭姑息護(hù)理服務(wù)實(shí)踐中，在有效拓展護(hù)理范圍的同時(shí)，促進(jìn)了護(hù)理服務(wù)水平提升。Bone等[29]以評(píng)估家庭姑息護(hù)理及治療方案決策服務(wù)中的未滿足需求為目標(biāo)，通過定性研究設(shè)計(jì)收集家庭姑息護(hù)理服務(wù)利益攸關(guān)方反饋信息，綜合各利益群體觀點(diǎn)提出當(dāng)前家庭姑息護(hù)理服務(wù)面臨的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)。研究顯示最終提煉出終末期姑息照護(hù)中五個(gè)優(yōu)勢類別及挑戰(zhàn)準(zhǔn)則。利益相關(guān)者理論在家庭姑息護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用，促使管理者更加明確現(xiàn)存促進(jìn)與障礙因素，為精準(zhǔn)決策干預(yù)提供重要依據(jù)，促進(jìn)家庭姑息護(hù)理服務(wù)整體實(shí)施環(huán)境改善。Johnston等[30]對(duì)癌癥患者、護(hù)理人員、衛(wèi)生保健管理人員、腫瘤學(xué)家和社區(qū)衛(wèi)生工作者等利益群體實(shí)施半結(jié)構(gòu)訪談與焦點(diǎn)小組訪談，以明確各方對(duì)使用社區(qū)衛(wèi)生工作者改善癌癥患者姑息治療的觀點(diǎn)，結(jié)果顯示，與文化相適應(yīng)的姑息治療干預(yù)對(duì)改善晚期癌癥患者生活質(zhì)量具有重要意義。De Marchis等[31]，提出現(xiàn)有喪親支持服務(wù)傾向于臨時(shí)提供，缺乏對(duì)喪親風(fēng)險(xiǎn)及喪親后需求的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。因此該研究基于開發(fā)喪親風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，界定核心利益相關(guān)方后，廣泛征集各利益群體反饋信息，針對(duì)性探討姑息治療服務(wù)中喪親風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)實(shí)踐問題。研究證實(shí)現(xiàn)有支持措施不適用于姑息治療中喪親風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以各群體核心利益訴求為主體的喪親風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型才最具有參考價(jià)值。

國內(nèi)學(xué)者也初步開展了姑息護(hù)理治療服務(wù)的應(yīng)用研究，但尚未發(fā)展成熟。傅亮[32]描述分析艾滋病護(hù)理利益相關(guān)人群對(duì)艾滋病臨床護(hù)理實(shí)踐現(xiàn)狀的觀點(diǎn)與建議，為制定艾滋病護(hù)理實(shí)踐指南提供了循證依據(jù)，提高了艾滋病終末期患者生活質(zhì)量及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。朱婷婷等[33]從預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃接受者和提供者視角闡述預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃利益相關(guān)者評(píng)估工具特異性及應(yīng)用發(fā)展，促進(jìn)了我國安寧療護(hù)研究體系的進(jìn)一步發(fā)展完善。王乙舒等[34]在腫瘤患者人文關(guān)懷中倡導(dǎo)實(shí)施醫(yī)-護(hù)-社工一體化模式，充分納入并分析各群體實(shí)際利益訴求，以滿足其利益關(guān)切為中心，實(shí)現(xiàn)慢性病患者人文關(guān)懷服務(wù)優(yōu)化，結(jié)果證實(shí)該理論支撐下的多方參與模式對(duì)提高患者生活質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)具有重要意義。但由于我國國情及長期傳統(tǒng)文化因素限制，姑息護(hù)理仍面臨諸多現(xiàn)實(shí)問題。利益相關(guān)者理論在國外該領(lǐng)域中的成功應(yīng)用可為我國相關(guān)研究開展提供重要參考，如制定簡短的患者死亡前護(hù)理人員喪親風(fēng)險(xiǎn)自我報(bào)告衡量標(biāo)準(zhǔn)，以此實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)，并允許工作人員繼續(xù)關(guān)注患者護(hù)理，減輕護(hù)理人員和姑息護(hù)理服務(wù)實(shí)施者負(fù)擔(dān)。

3 展望

利益相關(guān)者理論已在國外慢性病護(hù)理領(lǐng)域推廣應(yīng)用，且臨床收效顯著。目前我國針對(duì)該理論的相關(guān)研究及應(yīng)用尚處于起步階段，可以借鑒國外現(xiàn)有研究基礎(chǔ)，探尋與國情相適應(yīng)基于護(hù)理結(jié)局的利益相關(guān)者理論體系及應(yīng)用研究，以完善現(xiàn)有慢性病護(hù)理體系。

3.1拓展利益相關(guān)者管理理論 在慢性病護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用研究隨著人口老齡化加劇，人類疾病譜的改變，慢性病管理已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出在2030年基本實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者的全方位干預(yù)管理，要逐步實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病管理[35]。利益相關(guān)者理論在慢性病護(hù)理中可充分反饋各方利益訴求，更新完善慢性病護(hù)理框架，改善患者生活質(zhì)量，提高患者及其家庭參與積極性，促進(jìn)以患者為中心的醫(yī)療護(hù)理模式發(fā)展完善。目前，我國尚未開展該理論在慢性病護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用研究。慢性病已成為我國老年群體健康預(yù)期壽命的重要威脅，因此，我國需要在老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)下積極轉(zhuǎn)變慢性病管理思路，明確利益攸關(guān)方實(shí)際訴求，形成全方位、多方協(xié)同聯(lián)動(dòng)的健康管理模式，通過早期預(yù)防、自我管理實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病人群的準(zhǔn)確篩選。

3.2重視高質(zhì)量循證依據(jù)的系統(tǒng)性分析 總結(jié)利益相關(guān)者理論基于護(hù)理實(shí)踐中各類護(hù)理結(jié)局下不同利益訴求及關(guān)切，重點(diǎn)關(guān)注各種相關(guān)方在利益博弈過程中對(duì)組織產(chǎn)生的影響，試圖通過協(xié)調(diào)、整合各方反饋意見及建議后尋求現(xiàn)有政策或調(diào)整管理方案，以實(shí)現(xiàn)最大化利益均衡分配的組織目標(biāo)。該理論為解決護(hù)理實(shí)踐中復(fù)雜問題提供了一種全面反饋、綜合分析的新視角。同時(shí)，該理論關(guān)注護(hù)患方協(xié)同參與，利于發(fā)展和諧護(hù)患關(guān)系。目前國外關(guān)于利益相關(guān)者管理理論研究及應(yīng)用已較成熟，形成多學(xué)科管理理論互相借鑒融合在護(hù)理領(lǐng)域中實(shí)踐應(yīng)用，但尚缺乏反饋信息與循證證據(jù)的整合，基于循證依據(jù)的系統(tǒng)性分析尚需進(jìn)一步研究。

3.3強(qiáng)化基于利益相關(guān)者視角的綜合干預(yù)研究 目前，國內(nèi)外針對(duì)慢性病的管理模式與干預(yù)手段趨于單一化，重視疾病短期癥狀改善而忽視對(duì)患者的整體干預(yù)。目前國內(nèi)外尚未開展針對(duì)慢性病患者利益攸關(guān)方的綜合干預(yù)研究，這為未來相關(guān)研究提供了一個(gè)重要的發(fā)展方向。基于利益相關(guān)者視角下整合各方實(shí)際利益訴求，并試圖尋求與各方實(shí)際需求相匹配的最佳綜合平衡點(diǎn)，以此制定整體化干預(yù)方案，以協(xié)調(diào)當(dāng)前慢性病管理中潛在的利益沖突，優(yōu)化慢性病管理流程，提高護(hù)理管理效率，促進(jìn)整體化護(hù)理服務(wù)的應(yīng)用延伸，實(shí)現(xiàn)對(duì)慢性病患者的精準(zhǔn)干預(yù)。