從死亡患者遺體解剖情況探討中西醫(yī)結(jié)合治療新型冠狀病毒肺炎的方向?

高 林 張 怡 張曉云

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000）

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥。在既往的治療中，對(duì)于重癥伴有呼吸窘迫和嚴(yán)重低氧血癥的患者，指南建議采用氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣［1］。

1 新冠肺炎肺部損傷特點(diǎn)

鐘南山院士在2020年2月27日廣州醫(yī)科大學(xué)疫情防控專場新聞通氣會(huì)上提出：新冠肺炎重癥患者突出表現(xiàn)為小氣道中黏液量大、黏稠度高，阻礙氣道通暢，因而造成繼發(fā)感染，加重病情［2］。另一方面，武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染科主任龔作炯教授分析了25例新冠肺炎死亡患者的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)患者多死于窒息。大量黏液在患者肺內(nèi)淤阻，氧氣無法進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換，吸氧也無法促進(jìn)肺內(nèi)氧合，導(dǎo)致患者因呼吸衰竭死亡［3］。2月16日，首例新型冠狀病毒肺炎逝者遺體解剖工作完成，主持者劉良教授在解剖過程中發(fā)現(xiàn)，病變主要引起深部氣道和肺泡損傷，肺部纖維化及實(shí)變不及2003年重癥急性呼吸綜合征（SARS）導(dǎo)致的病變嚴(yán)重，但滲出性反應(yīng)卻較SARS明顯。大體解剖下，可見肺內(nèi)灰白色病灶及暗紅色出血，觸之質(zhì)韌，失去肺固有的海綿感。切面可見大量黏稠的分泌物從肺泡內(nèi)溢出，并可見纖維條索樣改變［4］。

2 痰液引流應(yīng)作為首要治療原則

筆者認(rèn)為，在下一步中西醫(yī)結(jié)合新冠肺炎治療方案中，應(yīng)將痰液引流作為治療的首要原則，要充分發(fā)揮中藥排痰利痰的作用。重癥患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用正壓輔助通氣治療（包括有創(chuàng)性和無創(chuàng)性），上機(jī)患者應(yīng)加強(qiáng)促進(jìn)排痰中藥的使用，并定期作痰液引流護(hù)理。

雖然患者的臨床表現(xiàn)為干咳伴呼吸困難，但解剖過程中卻發(fā)現(xiàn)患者肺內(nèi)存在黏稠的分泌物。滲出物的黏性很大，不易被細(xì)支氣管上皮的纖毛裝置推送，而在肺內(nèi)大量潴留，通過CT也可見患者肺部大片實(shí)變影。由于終末氣道被分泌物阻塞，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。但這些分泌物在深部難以排出，故患者表現(xiàn)為干咳無痰的“假象”。治療上應(yīng)該積極導(dǎo)痰外出，促進(jìn)痰液引流，不可輕易使用正壓輔助通氣裝置。因?yàn)橥鈺r(shí)的壓力會(huì)將細(xì)支氣管中難以排出的黏性分泌物推向更深的肺組織中，進(jìn)而導(dǎo)致黏液在肺泡管、肺泡囊等沒有纖毛裝置的結(jié)構(gòu)中蓄積而無法排出，最終導(dǎo)致病情惡化。

3 中醫(yī)藥在痰液引流方面的應(yīng)用

新冠肺炎的治療能否有效，很大程度上取決于患者肺部痰液能否及時(shí)排出，痰液引流成功是重癥患者病情改善的轉(zhuǎn)機(jī)。中醫(yī)學(xué)自古便有“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”等認(rèn)識(shí)。中藥在痰液引流方面具有明顯效果，很多中藥如桔梗、百合、瓜蔞、杏仁等都具有促進(jìn)痰液排出的作用［5-6］?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中提出的“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者瀉之于內(nèi)”［7］，由此可知排痰祛邪要上下分導(dǎo)。痰涎在人體上部時(shí)，應(yīng)當(dāng)向上導(dǎo)引，通過口鼻排出；若痰邪處于身體較深較下的部位時(shí)，可以通過導(dǎo)瀉之法將痰排出體外。新冠肺炎辨證多屬于痰濕閉肺證，國家中醫(yī)藥管理局提出應(yīng)用清肺排毒湯，以宣肺平喘、利濕排毒，取得了很好的療效［8］。筆者認(rèn)為，對(duì)于治療重癥患者，及時(shí)導(dǎo)出肺部分泌物的重要性不可忽視。重癥患者肺內(nèi)有大量黏稠分泌物阻塞小氣道，導(dǎo)致呼吸困難［2］，這種分泌物屬于中醫(yī)學(xué)“痰濁”范疇?！毒霸廊珪分兄赋觥爸翁诞?dāng)分緩急，閉塞上焦而藥食不能進(jìn)者，此不得不先治其痰，以開清道，若痰之甚者，唯有吐法最妙”，說明了在肺病急重癥中痰液引流的重要性［9］。中醫(yī)的八大治法包括汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)［10］，其中吐、清、消都可以用于促進(jìn)痰液排出。在促進(jìn)痰液引流的方藥配伍上，可以選擇《金匱要略》桔梗湯、皂莢丸、《千金》葦莖湯、瓜蒂散、萊菔子湯，亦可選用《金匱要略》三物桔梗白散等；配伍中藥如桔梗、苦杏仁、玄參、瓜蔞皮、蘆根、魚腥草、海蛤粉、浙貝母等。若患者排痰效果不佳，當(dāng)攻則攻，可取涌吐之法，直攻病邪，導(dǎo)痰外出。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎應(yīng)將痰液引流作為治療的重要原則。輕、中度患者在中藥處方配伍上應(yīng)加強(qiáng)利痰排痰藥物的應(yīng)用，重癥患者需謹(jǐn)慎使用呼吸機(jī)，必須上機(jī)者也要加用促進(jìn)排痰的中藥，并定期作吸痰護(hù)理。