頭電針療法聯(lián)合局部穴位注射療法治療急性腦梗死后肌張力增高的臨床觀察

朱曉委 李鵬程 陳 華

（1.重鋼總醫(yī)院，重慶 400081；2.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401320）

急性腦梗死（ACI）多由于血栓導(dǎo)致顱腦內(nèi)局部位置的血液循環(huán)出現(xiàn)中斷或驟減而成［1］。ACI的發(fā)生率隨著膳食結(jié)構(gòu)單一化、人口老齡化、社會(huì)生活繁重化等問題的加劇而呈逐漸上升的趨勢，每年新增病例數(shù)高達(dá)700/10萬人次［2］。肌張力增高作為ACI后最為常見的“陽性”體征，一般是由于ACI發(fā)生后，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)反射過度興奮，出現(xiàn)肌肉痙攣。此種情況一般會(huì)伴隨在ACI患者的整個(gè)恢復(fù)過程，嚴(yán)重影響ACI患者的總體康復(fù)進(jìn)程［3］。目前對于ACI后肌張力增高的患者，多以早期的康復(fù)訓(xùn)練為主，可在一定程度上緩解疼痛及痙攣的情況，但存在治療周期長、康復(fù)效果慢、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問題，致使許多患者失去完全康復(fù)的信心，最終放棄規(guī)范的三級(jí)康復(fù)治療方案［4］。本項(xiàng)研究采用頭電針療法聯(lián)合局部穴位注射療法治療ACI后肌張力增高，取得了較為理想的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018版）》［2］對于ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》［5］對于肌張力增高的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新4版）》［6］對于中風(fēng)?。ㄌ叼霰宰枳C）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時(shí)進(jìn)行頭部CT或MRI檢查，存在新發(fā)梗死灶；Brunnstrom分期［5］為Ⅱ～Ⅲ期；患者生命體征穩(wěn)定，且持續(xù)48 h以上；年齡＜75歲，病程＜30 d；近15 d內(nèi)未曾接受鎮(zhèn)靜或肌肉松弛劑類藥物治療；患者及家屬簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：由顱腦占位性病變或外傷等因素導(dǎo)致肌張力持續(xù)性增高者；由于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)變形等因素導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；存在認(rèn)知、意識(shí)、精神等狀態(tài)異常者；存在心、肝、腎等臟器功能不全者；既往存在對多種藥物過敏史者；臨床美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分［5］屬于重型，不能有效配合各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)者。

1.2 臨床資料 選擇2016年6月至2019年5月就診于筆者所在醫(yī)院的住院患者78例，隨機(jī)分為觀察組與對照組各39例，觀察組男性27例，女性12例；年齡（49.92±6.67）歲；病程（4.52±2.28）d；基底節(jié)區(qū)26例，枕葉區(qū)7例，額葉區(qū)5例，顳葉區(qū)1例；高血壓病21例，冠心病15例，糖尿病19例，血脂異常16例。對照組男性28例，女性11例；年齡（49.47±7.18）歲；病程（4.91±2.66）d；基底節(jié)區(qū)25例，枕葉區(qū)8例，額葉區(qū)4例，顳葉區(qū)2例；高血壓病20例，冠心病15例，糖尿病13例，血脂異常20例。兩組病例性別、年齡、病程、梗死部位、危險(xiǎn)因素等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2018版）》［2］給予全組病例常規(guī)內(nèi)科治療：其中包括調(diào)控血壓、血糖、血脂等情況，合理運(yùn)用抗凝及抗血小板凝聚類藥物，積極處理并發(fā)癥。參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》［5］給予患者按照臥床期、坐位訓(xùn)練期、站立訓(xùn)練期、步態(tài)訓(xùn)練期進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以及抗痙攣體位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展等針對肌張力增高的訓(xùn)練，以上康復(fù)訓(xùn)練由易到難循序漸進(jìn)地進(jìn)行，依據(jù)患者所處不同階段選擇訓(xùn)練內(nèi)容，每次30 min，每日2次。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予患者頭電針療法與局部穴位注射療法進(jìn)行治療。1）頭電針療法：以焦氏頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)（上點(diǎn)為頭部前后正中線中點(diǎn)向后0.5 cm處，下點(diǎn)為眉枕線與鬢角發(fā)際線前緣相交處，兩點(diǎn)之間連線為運(yùn)動(dòng)區(qū)，亦為大腦皮質(zhì)中央前回在頭皮表面的投影）上1/5與中2/5的兩個(gè)位置為主穴，以頭臨泣（患側(cè)）、陽白（患側(cè)）、懸顱（患側(cè)）、率谷（患側(cè)）、腦戶（患側(cè)）、強(qiáng)間（患側(cè)）為輔穴，30°夾角進(jìn)針，在針尖進(jìn)入帽狀腱膜后改為平刺，在得氣后將電極連接主穴，以疏密波形選擇適量電流刺激，以患者自體耐受程度為準(zhǔn)，每次20 min，每日2次，在電針治療結(jié)束后，撤除電極，但進(jìn)行穴位留針，在帶針的條件下進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。2）局部穴位注射療法。穴位選擇：大臂肌張力增高選患側(cè)天泉穴與尺澤穴；小臂肌張力增高選患側(cè)曲澤穴與大陵穴；大腿肌張力增高選患側(cè)足五里穴與血海穴；小腿肌張力增高選患側(cè)陰陵泉穴與太溪穴。以局部疼痛或痙攣?zhàn)顬閲?yán)重的阿是穴為輔穴。藥物選擇：鹽酸利多卡因注射液［由西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H50020038，劑量為5 mL］，維生素B12注射液［由重慶迪康長江制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H50020828，劑量為1 mL］，將兩者以1︰1的比例混合，將其置于5 mL的一次性注射器中備用。操作方式：穴位局部皮膚消毒后，以直刺與夾角30°斜刺的方式進(jìn)行注射進(jìn)針（具體以患者局部的血管與組織的情況而定），避開血管與神經(jīng)節(jié)點(diǎn)，刺入肌肉組織后停針注射，每個(gè)穴位的注射劑量為0.5 mL，每次注射不可超過6個(gè)穴位，若患處過多，可在隔日再進(jìn)行其他穴位的注射治療，重復(fù)的穴位注射7 d/次，穴位注射30 min后可進(jìn)行活動(dòng)。兩組患者均以10 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）綜合性痙攣狀態(tài)指數(shù)（CSI）［5］：其中腱反射為0～4分、陣攣為1～4分、牽張阻力為0～8分，總計(jì)16分。而0分提示肢體無痙攣情況發(fā)生，其分值越高提示患者肢體痙攣程度越嚴(yán)重。2）肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)（FMA）［5］。其中運(yùn)動(dòng)功能為100分（上肢占36分，手及手腕30分，下肢34分）、平衡能力為14分、感覺能力24分、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力44分、關(guān)節(jié)疼痛44分，總計(jì)226分。而226分提示肢體運(yùn)動(dòng)功能正常，其分值越低提示患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙程度越嚴(yán)重。3）改良Barthel指數(shù)（BI）［5］。其中包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動(dòng)、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分0～15分，總計(jì)100分。而100分提示生活自理，其分值越低提示患者日常生活的依賴程度越嚴(yán)重。4）中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)［6］。顯效：癥狀與體征積分減少≥70%。有效：癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀與體征積分減少不足30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示。采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后CSI、FMA及BI評(píng)分比較 見表1。兩組患者在CSI、FMA、BI評(píng)分的比較上，在治療前及第1療程完成時(shí)，兩組之比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在第2療程完成時(shí)，與本組治療前相比，觀察組均有一定程度的改善（P＜0.05）；在第3療程完成時(shí)，與本組治療前相比，觀察組均大幅度的改善（P＜0.01），且與對照組相比，其改善程度更為明顯（P＜0.05），而對照組的CSI評(píng)分與FMA評(píng)分，與治療前相比亦有一定程度的改善（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后CSI評(píng)分、FMA評(píng)分、BI評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后CSI評(píng)分、FMA評(píng)分、BI評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí)間CSI評(píng)分FMA評(píng)分BI評(píng)分治療前第1療程第2療程第3療程治療前第1療程第2療程第3療程觀察組（n=39）對照組（n=39）12.58±2.46 10.11±1.52 7.74±1.13*△4.59±0.77**△12.74±2.62 11.51±2.05 10.48±1.75 8.37±1.21*64.52±6.43 80.33±7.35 119.42±9.03*163.29±11.84**△62.52±6.34 70.31±7.05 90.48±8.41 111.27±9.33*28.24±3.15 33.27±3.54 50.81±5.12*71.53±6.32**△27.73±3.34 28.43±3.56 32.49±4.03 39.33±4.51

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。觀察組總有效率、顯效率均高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較［n（%）］

3 討論

肌張力增高為ACI后較為常見的并發(fā)癥。中風(fēng)的病機(jī)主要是由于風(fēng)痰阻絡(luò)、氣血運(yùn)行不暢。多數(shù)ACI患者，在其恢復(fù)期均存在痰邪與瘀血的病理基礎(chǔ)，因此在其眾多臨床分型中尤以風(fēng)痰瘀阻證與描述最為接近［7］。肌張力作為一種肌細(xì)胞間相互牽引而產(chǎn)生的力量，是維持身體各種姿勢及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，其產(chǎn)生及維持需要依賴中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)的支持［8］。而在患者發(fā)生ACI時(shí)，會(huì)造成局部腦組織缺血（在血供不足的條件下，處于梗死灶中心位置的神經(jīng)細(xì)胞，會(huì)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的壞死情況，且在其周圍存在的神經(jīng)細(xì)胞，亦會(huì)隨之產(chǎn)生壞死傾向［9］）和炎性反應(yīng)（在腦組織發(fā)生缺血或再灌注時(shí)，由于其造成的損傷導(dǎo)致促炎因子大量生成，從而使機(jī)體自身的免疫應(yīng)答系統(tǒng)被激活，使由此而活化的白細(xì)胞對腦組織造成浸潤效果，最終造成病灶區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生大規(guī)模壞死［10］），兩者均會(huì)造成神經(jīng)細(xì)胞的損傷，從而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)對于周圍神經(jīng)系統(tǒng)的有效調(diào)控，導(dǎo)致軀體處于肌張力異常的狀態(tài)［11］。而早期針對ACI的康復(fù)治療方案，雖然可以使患者以較快的速度度過BrunnstromⅠ期（弛緩期），但BrunnstromⅡ～Ⅲ期（痙攣期、共同運(yùn)動(dòng)期）屬于平臺(tái)期，往往治療效果并不明顯，會(huì)導(dǎo)致患者的恢復(fù)周期相對延長，并發(fā)癥的發(fā)生概率隨之上升［12］。同時(shí)本項(xiàng)研究亦發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)康復(fù)手段治療的對照組，在完成全部療程后，CSI評(píng)分、FMA評(píng)分、BI評(píng)分等與治療前相比，均有明顯改善，但其改善效果相對較慢，提示常規(guī)康復(fù)手段對于ACI患者的療效確切，但由于所需治療時(shí)間相對過長，依然存在影響ACI患者整體恢復(fù)進(jìn)程，降低患者恢復(fù)信心，增加并發(fā)癥概率等問題。

頭電針療法以焦氏頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)為主穴，此區(qū)域作為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在頭皮表面的投影，適量刺激可以達(dá)到增加局部腦組織血供、降低腦組織耗氧情況、促進(jìn)神經(jīng)元代謝等作用［13］，再輔以頭臨泣與陽白（額葉在頭皮上的體表投影）、懸顱與率谷（顳葉在頭皮上的體表投影）、腦戶與強(qiáng)間（枕葉在頭皮上的體表投影），上述諸穴均為治療頭部疾病常用之穴，以針刺之，可達(dá)活血化瘀、開竅醒腦、行氣豁痰之效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頭為“諸陽之會(huì)，神明之府”，針刺上述諸穴，可達(dá)到調(diào)整機(jī)體臟腑、陰陽、氣血平衡的作用［14］。而電針療法比傳統(tǒng)針刺療法，更能促進(jìn)受損傷神經(jīng)元的軸突恢復(fù)，進(jìn)而減少腦內(nèi)淤血的面積，對腦組織損傷的恢復(fù)起到促進(jìn)作用［15］。

局部穴位注射療法的穴位選擇，若大臂肌張力增高，以天泉與尺澤為主穴（肱二頭肌群在體表的投影）；若小臂肌張力增高，以曲澤與大陵為主穴（腕屈肌腱在體表的投影）；若大腿肌張力增高以足五里與血海為主穴（股四頭肌群在體表的投影）；若小腿肌張力增高，以陰陵泉與太溪為主穴（腓腸肌群在體表的投影）；再以局部疼痛或痙攣?zhàn)顬閲?yán)重的阿是穴為輔穴；諸穴配合以達(dá)疏經(jīng)通絡(luò)、舒筋解痙、通利關(guān)節(jié)、調(diào)和氣血之效［14］。而局部穴位注射療法比之傳統(tǒng)針刺療法，能夠在發(fā)揮穴位的基本作用的前提下，與所注射的藥物療效相結(jié)合，一則能夠延長穴位的刺激時(shí)效，從而達(dá)到舒筋通絡(luò)之效；二則利多卡因?yàn)轷０奉惥致樗?，在低血藥濃度時(shí)，能夠起到很好的局部鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)能夠雙向調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性；三則維生素B12有營養(yǎng)神經(jīng)之效，對局部肌肉神經(jīng)的恢復(fù)起到促進(jìn)作用；從而達(dá)到松弛局部肌肉組織、平衡生物力學(xué)的目的［16］。

綜上所述，采用頭電針療法或局部穴位注射療法治療ACI后肌張力增高的患者時(shí)，均會(huì)存在產(chǎn)生一定程度的側(cè)重，頭電針療法更注重于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，通過興奮或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，來達(dá)到控制局部肌肉神經(jīng)組織的目的，而局部穴位注射療法更注重于局部神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，通過快速緩解局部肌肉痙攣狀態(tài)，來達(dá)到改善生物力學(xué)的目的。對于ACI后肌張力增高的患者來說，快速且穩(wěn)定的恢復(fù)至關(guān)重要，這所指的恢復(fù)，不僅限于局部肌肉組織的痙攣狀態(tài)，更是體現(xiàn)在平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能、協(xié)調(diào)能力等方面，因此對于絕大多數(shù)的ACI后肌張力增高的患者來說，既要快速緩解局部肌肉的痙攣狀態(tài)（局部穴位注射療法），又要穩(wěn)定恢復(fù)其肢體的各項(xiàng)功能（頭電針療法）。本研究發(fā)現(xiàn)，采用將頭電針療法與局部穴位注射療法相結(jié)合治療方式的觀察組，不論是在CSI評(píng)分、FMA評(píng)分、BI評(píng)分方面，還是在中醫(yī)證候療效的總有效和顯效均優(yōu)于對照組，提示ACI后肌張力增高的病情相對復(fù)雜，應(yīng)從總體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)和局部的肌肉神經(jīng)組織控制，以達(dá)到理想療效。