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    清肺消癰湯治療重癥肺炎(痰熱壅肺證)的療效觀察

    2020-08-08 06:14:16陳春蓮于立娟
    中國中醫(yī)急癥 2020年7期
    關鍵詞:清肺體征證候

    陳春蓮 李 浩 于立娟

    (1.重慶市開州區(qū)中醫(yī)院,重慶 405400;2.吉林省長春市南關區(qū)馨醫(yī)綜合門診部,吉林 長春 130000)

    重癥肺炎是一類具有嚴重感染中毒癥狀或相關并發(fā)癥的呼吸系統(tǒng)疾病,易并發(fā)全身炎癥反應綜合征(SIRS)、感染中毒性休克、低氧血癥、上消化道出血等,嚴重者還可出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征(MODS),屬呼吸系統(tǒng)疾病中的危急重癥[1-2]。重癥肺炎屬中醫(yī)風溫肺熱病,主要病因為感受外邪,風熱毒邪,侵襲肺臟,或風寒之邪入里化熱,煉津為痰,邪熱壅肺,肺失肅降。臨床主要癥狀為咯痰、咳嗽、發(fā)熱、胸痛、痰黃黏膩等,甚至痰中帶血[2-3]。筆者以清肺定喘、解毒消癰法改善重癥肺炎患者為切入點,評價清肺消癰湯治療重癥肺炎的臨床療效?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 病例選擇 1)西醫(yī)診斷標準:參考《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識》[4]中關于重癥肺炎診斷標準。2)中醫(yī)辨證標準:參考《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2011版)》[5]中關于痰熱壅肺證的中醫(yī)辨證分型標準制定。3)納入標準:符合以上重癥肺炎的西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證為痰熱壅肺證;年齡15~70歲;依從性良好;對治療藥物不過敏;本觀察經醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者入組前均知情、簽署知情同意書并且嚴格遵守治療方案。4)排除標準:合并非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺結核、肺氣腫、哮喘、原發(fā)性心臟病、腫瘤者;伴免疫功能障礙、嚴重血液疾病、惡性腫瘤、肝、腎功能不全、凝血機制功能障礙等病史者;精神疾病或嚴重意識障礙者;對本次采用藥物過敏者;妊娠及哺乳期婦女。

    1.2 臨床資料 選取2017年2月至2018年10月筆者所在醫(yī)院門診及住院,重癥肺炎患者104例,男性61例,女性43例,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各52例。對照組男性32例,女性20例;年齡15~66歲,平均(38.46±16.52)歲;咳嗽/咯痰48例,呼吸困難37例。觀察組男性29例,女性23例;年齡16~63歲,平均(42.61±17.09)歲;咳嗽/咯痰51例,呼吸困難38例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    1.3 治療方法 對照組患者接受西醫(yī)常規(guī)治療,給予營養(yǎng)支持,鼻導管、頭罩、面罩等吸氧治療,抗感染給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司生產,國藥準字H20020598)2 g加入5%葡萄糖注射液100 mL,靜脈滴注,每12小時1次;祛痰平喘給予鹽酸氨溴索注射液(Boehringer IngelheimEspana,S.A.,國藥準字J20140032)30 mg加入0.9%氯化鈉注射液4 mL,靜置0.5 min后加入0.05 μg沙丁胺醇溶液(Glaxo Wellcome Operations,國藥準字 J20140032)及 5 μg異丙托溴銨(Laboratoire Unither,注冊證號H20150159)注入霧化器內,霧化吸入,每日3次。以7 d為1個療程,治療2個療程。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎上采用清肺消癰湯:麻黃10 g,杏仁10 g,生石膏30 g,魚腥草15 g,大青葉15 g,金銀花10 g,連翹15 g,黃芩10 g,瓜蔞仁20 g,浙貝母10 g,桔梗10 g,甘草6 g。由煎藥室統(tǒng)一煎制,每劑煎為兩袋,200 mL/袋,每日1劑,水煎2次,早晚兩次分服,以7 d為1個療程,治療2個療程。

    1.4 觀察指標 1)感染情況量化評分及病情嚴重程度評分。兩組患者治療前后采用臨床肺部感染評分(CPIS)[6]量化患者感染情況:分別于治療前后對血白細胞計數(shù)、體溫、氣管分泌物、胸部X射線、氧合情況(PaO2/FiO2)及氣道吸取標本的培養(yǎng)6項進行評分計算,總分為12分,機械通氣情況下CPIS>6分表明存在重癥肺炎,分值越高提示機體感染程度越嚴重。采用急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分評價患者病情嚴重程度:分值越高提示急性疾病病情越嚴重。2)中醫(yī)證候評分[7-8]。觀察咳嗽、咯痰、痰黃或痰白干黏、胸痛、發(fā)熱等,按照癥狀無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。3)炎性因子檢測。分別于治療前后采集患者痰液,采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測痰液中的降鈣素原(PCT)及C反應蛋白(CRP)的水平。于治療前后空腹抽取患者外周靜脈血4 mL,檢測血清可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)及可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)的水平。4)血氣分析?;颊哂谥委熐昂罂崭範顟B(tài)下(如有吸氧治療的患者需在停止吸氧1 h后)采集動脈血1 mL,采用血氣分析儀測定動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及動脈血氧飽和度(SaO2)。

    1.5 療效標準 參考文獻[7]擬定。臨床控制:咳嗽、咯痰、喘息等臨床癥狀及陽性體征基本消失,肺部陽性體征消失或恢復到發(fā)病前水平,實驗室檢查正常,中醫(yī)證候總積分減少≥90%。顯效:臨床癥狀及體征顯著改善,肺部干濕啰音顯著減輕,實驗室檢査明顯改善,中醫(yī)證候總積分減少≥70%,<90%。有效:臨床癥狀及體征有所改善,肺部干濕啰音減少,中醫(yī)證候總積分減少≥30%,<70%。無效:臨床癥狀及體征無改善或加重,肺部體征及實驗室檢查無改善,中醫(yī)證候總積分減少<30%??傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以()表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

    表1 兩組臨床療效比較(n)

    2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候及體征評分比較 見表2。兩組患者治療后各項中醫(yī)證候積分均顯著降低(P<0.05),并且治療后觀察組主癥、次癥的各項積分均顯著低于對照組(P<0.05)。

    表2 兩組治療前后中醫(yī)證候及體征評分比較(分,±s)

    表2 兩組治療前后中醫(yī)證候及體征評分比較(分,±s)

    與本組治療前比較,?P<0.05;與對照組治療后比較,△P<0.05。下同

    組 別 時 間 咳嗽 咯痰 痰黃或痰白干黏 胸痛 發(fā)熱治療前治療后治療前治療后觀察組(n=52)對照組(n=52)2.57±1.03 0.89±0.62*△2.61±1.32 1.64±1.27*2.49±1.02 0.92±0.76*△2.54±1.40 1.31±0.79*2.19±1.14 0.73±0.56*△2.30±1.59 1.29±0.90*2.43±1.22 0.67±0.53*△2.39±1.51 1.23±0.78*2.55±1.29 0.76±0.48*△2.49±1.13 1.38±0.95*

    2.3 兩組治療前后CPIS、APACHEⅡ評分比較 見表3。治療后兩組的CPIS、APACHEⅡ評分均顯著降低(P<0.05),并且觀察組CPIS、APACHEⅡ評分顯著低于對照組(P<0.05)。

    表3 兩組治療前后CPIS、APACHEⅡ評分比較(分,±s)

    表3 兩組治療前后CPIS、APACHEⅡ評分比較(分,±s)

    組別觀察組(n=52)對照組(n=52)時間治療前治療后治療前治療后CPIS 11.20±1.73 4.04±1.28*△10.73±1.96 5.85±1.42*APACHEⅡ23.43±4.17 12.55±2.63*△24.82±3.39 18.43±2.74*

    2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。治療后兩組的PCT、CRP、sICAM-1及sTREM-1水平均顯著降低(P<0.05),并且觀察組 PCT、CRP、sICAM-1及sTREM-1水平顯著低于對照組(P<0.05)。

    表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較(±s)

    表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較(±s)

    組別觀察組(n=52)對照組(n=52)時間治療前治療后治療前治療后PCT(μg/L)6.81±1.29 1.72±0.92*△6.73±1.46 3.98±1.05*CRP(μg/L)54.29±7.50 30.04±5.34*△52.07±6.27 41.43±5.92*sICAM-1(μg/L)260.42±29.83 188.74±15.72*△262.95±32.26 227.62±24.04*sTREM-1(ng/L)72.29±10.62 41.50±7.94*△74.74±11.32 52.05±9.36

    2.5 兩組治療前后血氣分析指標比較 見表5。兩組患者治療后PaO2、SaO2均顯著升高(P<0.05),PaCO2則顯著降低(P<0.05),并且觀察組的PaO2、SaO2、PaCO2變化幅度均大于對照組(P<0.05)。

    表5 兩組治療前后血氣分析指標比較(±s)

    表5 兩組治療前后血氣分析指標比較(±s)

    組別觀察組(n=52)對照組(n=52)時間治療前治療后治療前治療后PaO2(mmHg)70.62±4.82 90.14±6.31*△71.95±5.32 78.63±6.05*SaO2(%)69.21±6.41 88.54±8.26*△70.42±7.71 79.85±5.60*PaCO2(mmHg)49.56±5.93 39.69±7.61*△47.19±6.44 44.04±6.83*

    3 討 論

    重癥肺炎病位在肺,風熱毒邪襲肺,溫熱病邪從口鼻或皮毛而入,熱灼肺金,肅降失常,肺氣上逆,引發(fā)咳嗽。正氣不足,衛(wèi)外不足,腠理不固,不能驅邪外出,易致邪盛正衰、正虛邪戀,疾病遷延不愈,可累及經脈,致使痰濁阻陽氣,閉塞氣道,郁久化熱,從而發(fā)展成為痰熱壅肺之證。病機為溫熱邪氣襲肺,久蘊邪毒,熱毒熾盛,侵襲肺臟,肺體受損,肺失宣肅,肺氣腹郁,氣郁化熱,煉津為痰,痰熱壅肺,導致肺氣不通,宣肅失常,或熱傷津液,煉液成痰,或素有宿痰,復感風溫熱邪,痰熱互結,壅阻肺絡。治療當以清肺化痰、止咳平喘、解毒瀉熱、清膿排毒為主。清肺消癰湯中君藥為麻黃,辛甘而溫,能宣肺而泄邪熱,既兼治表邪未盡,又利于肺中之熱邪外達。方中石膏為臣藥,辛甘大寒,清泄肺胃之熱以生津,可以清肺胃中熱,使宣肺而不助熱,清肺而不留邪,肺氣肅降有權,喘急可平;麻黃配伍石膏,宣肺平喘而不助熱,清解肺熱而不涼遏。杏仁味苦宣發(fā)肅降肺氣、化痰止喘,宣降肺氣以調暢氣機,用以降氣止咳或平喘寧息;麻黃配伍杏仁為升降氣機之義,宣發(fā)肅降,升降有序,杏仁助麻黃、石膏清肺平喘,亦能止咳化痰、潤肺通便。同時臣以魚腥草清熱化痰,消癰排膿;大青葉清熱解毒、涼血止血,二者相須為用,苦寒清熱,可增強清熱化痰之功。佐以黃芩清上焦之熱,清熱燥濕;瓜蔞性寒微苦,質滑潤,清涼瀉火、化痰散結;黃芩與瓜萎相伍,潤燥相得,清熱化痰,寬胸散結。浙貝母清熱化痰止咳,解毒散結消癰;金銀花清熱解毒、疏散風熱,桔梗宣肺祛痰,利咽排膿,連翹清熱解毒、消腫散結,四者同為佐藥共奏清熱散結、化痰止咳之效。甘草為使,調和諸藥。全方麻杏合用疏解寒邪、宣降氣機、祛邪外出,魚腥草配生石膏、金銀花、連翹、大青葉清熱解毒,祛除溫邪;瓜蔞仁、浙貝母、桔梗及甘草配伍清肺排膿,止咳化痰,全方共奏辛涼疏表、清肺化痰之功。痰熱壅肺證臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱,咳嗽,痰黃或痰白干黏,胸痛,氣喘,口渴煩躁,小便黃赤,大便干結,舌質紅苔黃膩等癥,本研究結果顯示,清肺消癰湯治療后患者的痰熱壅肺證各項積分顯著降低,表明清肺消癰湯有顯著透邪清肺、宣肺降氣、清熱化痰的作用。

    重癥肺炎是由感染所引發(fā)的一系列炎癥反應及相關血流動力學指標的改變。感染發(fā)生時,多種炎性因子釋放,PCT、CPR在一定程度上反映重癥肺炎患者的病情程度。CRP是肺炎重要的診斷和預后判斷的指標,與CPIS呈明顯正相關,而PCT與重癥肺炎患者的病情嚴重程度相關[8-9]。已有研究顯示,sTREM-1及sICAM-1是近年來發(fā)現(xiàn)的參與重癥肺炎的細胞因子,sTREM-1屬分泌型蛋白,由清除病原體的肺泡巨噬細胞選擇性表達,當重癥肺炎發(fā)生時,sTREM-1與受體結合后誘導其他炎癥因子的分泌,參與炎癥反應[10-12]。sICAM-1屬于細胞表面細胞間黏附分子,是一種新型的炎性遞質,引起過量炎性遞質及相關細胞因子在氣道內釋放,具有使炎性反應級聯(lián)式放大的功能,也是引起肺炎病情加重的主要原因。已有研究顯示,血清sICAM-1水平能夠評估肺炎病情嚴重程度[13-15]。本研究結果顯示,治療后觀察組的PCT、CPR、sTREM-1及sICAM-1水平顯著降低,由此表明,清肺消癰湯具有顯著抗炎作用。

    本研究結果顯示,經過治療后,兩組患者血氣分析指標明顯改善,CPIS、APACHEⅡ評分也均顯著降低,并且觀察組較對照組改善顯著,表明清肺消癰湯能抑制炎性反應,改善肺微循環(huán),提高患者的氧合,進而改善預后。

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