八正散加減聯(lián)合左氧氟沙星治療急性下尿路感染的臨床觀察

喬 蕾 彭懷文 楊 楊

（安徽省六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237000）

急性泌尿系統(tǒng)感染（AUTI）是由于多種病原菌侵襲泌尿系統(tǒng)而發(fā)病，以孕齡期女性最為多見，也可發(fā)生于部分老年人、嬰幼兒、腎移植術(shù)后患者等，但其男性患者一般較為少見［1］。急性下尿路感染（ALUTI）作為AUTI中最為常見的兩大類型之一，主要是以尿道炎與膀胱炎最為多見，一般是以尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征為主的臨床表現(xiàn)，并可出現(xiàn)有恥骨區(qū)痛、膿尿、血尿等典型癥狀，甚或出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等全身癥狀［2］。目前，對(duì)于ALUTI的臨床治療，西醫(yī)一般以抗菌類藥物為主，但受耐藥菌株、抗生素濫用、肝腎蓄積中毒等影響，致使單純應(yīng)用抗菌類藥物治療的ALUTI很難達(dá)到理想的療效［3］。近年來中醫(yī)藥在各類感染性疾病的治療及預(yù)后方面均取得了很好的臨床療效［4］。筆者采用中藥八正散聯(lián)合左氧氟沙星治療ALUTI，并觀察其療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［5］對(duì)于ALUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［6］對(duì)熱淋的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組病例均符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時(shí)經(jīng)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查確診；年齡在18周歲以上，且病情能夠得到控制，生命體征穩(wěn)定；近3 d內(nèi)未服用抗生素藥物進(jìn)行治療，近1個(gè)月內(nèi)未服用免疫抑制類藥物；患者神志清楚，能配合本項(xiàng)目研究、保證在治療期間內(nèi)可配合各項(xiàng)評(píng)價(jià)量表、問卷的評(píng)估并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有一種或多種嚴(yán)重影響本病進(jìn)程的原發(fā)性疾病者；對(duì)本項(xiàng)研究所需藥物過敏者；精神狀態(tài)異常者；妊娠或哺乳期；不能遵從醫(yī)囑者；自行退出或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 臨床資料 選取六安市中醫(yī)院2016年8月至2019年1月收治的ALUTI患者74例，按就診順序編號(hào)后，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各37例。對(duì)照組男性7例，女性30例；年齡27～65歲，平均（37.52±9.83）歲；病程 3～8 d，平均（3.58±2.13）d；初發(fā)25例，復(fù)發(fā) 12例。觀察組中男性6例，女性31例；年齡25～63歲，平均（35.49±10.15）歲；病程1～7 d，平均（3.37±2.25）d；發(fā)作情況：初發(fā)27例，復(fù)發(fā)10例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041441，規(guī)格為0.2 g/支），將其稀釋于0.9%的氯化鈉注射液500 mL內(nèi)，最低劑量為0.4 g/d，最高劑量為0.6 g/d，分2次進(jìn)行滴注，間隔12 h，滴注時(shí)間不少于3 h。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予正散加減方：車前子20 g，瞿麥10 g，扁蓄10 g，滑石15 g，山梔子15 g，甘草10 g，木通10 g，大黃6 g，茯苓15 g，芡實(shí) 10 g，白術(shù) 15 g，黨參15 g，生姜10 g，白芍10 g。每日1劑，水煎濃縮300 mL，早晚各服150 mL。兩組均以7 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候評(píng)分［7］：包括尿頻、尿急、尿痛、惡心嘔吐、發(fā)熱5類癥狀，按照嚴(yán)重程度分成4個(gè)等級(jí)，無癥狀，計(jì)0分；輕度癥狀，計(jì)2分；中度癥狀，計(jì)4分；重度癥狀，計(jì)6分。2）尿液指標(biāo)檢測(cè)：包括尿白細(xì)胞數(shù)（LEU）與尿細(xì)菌數(shù)（BACT），標(biāo)本均為中段尿。3）血液指標(biāo)檢測(cè)：包括血清C反應(yīng)蛋白（CRP）與降鈣素原（PCT），CRP采用散射比濁法進(jìn)行測(cè)定，PCT采用化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行測(cè)定。4）臨床主要癥狀恢復(fù)時(shí)間：包括膀胱刺激征消失時(shí)間（尿頻、尿急、尿痛等）、全身性癥狀消失時(shí)間（發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等）、典型癥狀消失時(shí)間（恥骨區(qū)痛、膿尿、血尿等）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］治愈：臨床癥狀及體征完全消失，不同時(shí)間段連續(xù)2次尿培養(yǎng)均為陰性，且相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀及體征均得到明顯改善，不同時(shí)間段連續(xù)2次尿培養(yǎng)均趨近于正常值范圍，但相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)部分完全恢復(fù)。有效：臨床癥狀及體征均有所改善，但尿培養(yǎng)檢查顯示偶有陽性結(jié)果，且相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有所改善，但并未恢復(fù)至正常值范圍。無效：臨床癥狀及體征無明顯變化，甚或加重，尿培養(yǎng)均為陽性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、臨床尿液及血液相關(guān)生化指標(biāo)、西醫(yī)臨床療效、臨床主要癥狀恢復(fù)時(shí)間等情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表1。兩組患者治療后尿頻、尿急、尿痛、惡心嘔吐、發(fā)熱均有顯著改善（P＜0.05或P＜0.01），而觀察組的改善程度更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）時(shí)間治療前治療后治療前治療后尿頻3.74±1.15 0.37±0.06*△3.81±1.21 1.38±0.54*尿急3.84±1.21 0.41±0.09**△3.77±1.18 1.52±0.61*尿痛3.79±1.23 0.44±0.11**△3.83±1.26 1.48±0.59*惡心嘔吐3.52±1.34 0.31±0.05**△3.48±1.41 1.27±0.33*發(fā)熱4.07±1.69 0.53±0.12**△3.96±1.64 1.68±0.73*

2.2 兩組治療前后尿液指標(biāo)比較 見表2。與治療前相比，兩組患者LEU與BACT水平均有較大幅度的降低（P＜0.01），且觀察組治療后顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后尿液指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后尿液指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間LEU（個(gè)/HP）BACT（個(gè)/ηL）21.25±3.42 3.63±1.59*△20.74±3.47 8.05±1.92*觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）治療前治療后治療前治療后1 619.13±282.38 623.75±121.92*△1 668.71±285.96 954.19±158.82*

2.3 兩組治療前后臨床血液指標(biāo)比較 見表3。兩組患者治療后CRP與PCT水平均有較大幅度的降低（P＜0.01），且觀察組治療后顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血液指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血液指標(biāo)比較（±s）

組 別 時(shí) 間CRP（mg/L）PCT（ng/mL）51.43±17.37 7.46±2.51*△53.17±18.24 21.84±7.46*觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）治療前治療后治療前治療后4.54±1.52 0.58±0.14*△4.46±1.44 1.79±0.39*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組治愈率及總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.5 兩組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較 見表5。在只統(tǒng)計(jì)兩組患者經(jīng)治療后西醫(yī)臨床療效顯示為治愈與顯效的病例時(shí)，觀察組膀胱刺激征、全身性癥狀、典型癥狀恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表5 兩組臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

組別觀察組對(duì)照組n 31 19膀胱刺激征3.15±0.58△4.93±0.92全身性癥狀2.24±0.22△3.83±0.53典型癥狀4.43±0.94△5.94±1.39

3 討 論

在中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)中，并沒有ALUTI的準(zhǔn)確記載，根據(jù)其臨床特點(diǎn)將其等同于“淋證”進(jìn)行辨證論治，但其兼癥又與“淋證”的證候特點(diǎn)并未完全契合，可在“腹痛”“尿血”“水腫”等范疇內(nèi)有所體現(xiàn)，而在其急性發(fā)作期時(shí)，其病因主要是由于外感濕熱、飲食不節(jié)、勞傷久病等情況影響，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦、膀胱氣化不利而發(fā)為本病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎者主水，維持素體水液之代謝，膀胱具有貯尿與排尿之功能，兩者表里相關(guān)，相互絡(luò)屬，共主水道，司決瀆，當(dāng)濕熱等實(shí)邪侵襲或臟腑虧虛之時(shí)，均可引起腎與膀胱的氣化不利，致使本病虛實(shí)兩種因素相互錯(cuò)雜，病情復(fù)雜，且日久不愈，同時(shí)在其多種分型中，又以熱淋與ALUTI的描述最為接近［6］。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于絕大多數(shù)臨床就診的ALUTI患者，起初多以濕熱為患，正氣尚未虛損，故多屬實(shí)證，但由于淋證日久，傷及正氣，由腎及脾，脾腎兩虛，當(dāng)邪氣未盡，正氣漸傷，則成虛實(shí)夾雜之勢(shì)，因此其發(fā)病機(jī)制一般均是以本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實(shí)為發(fā)病條件，內(nèi)外因素相互糾結(jié)而成，因此不會(huì)表現(xiàn)為單純的虛證或?qū)嵶C，所以其治法也需兼顧虛實(shí)兩方面因素，兩者并重并舉，既要“清”濕熱之實(shí)邪，又要“補(bǔ)”脾腎之虛損。

經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ALUTI的病因多是由于在機(jī)體處于免疫功能紊亂之時(shí)，尿路直接受到病原菌感染而發(fā)病，其中又以革蘭陰性菌感染最為多見［9-10］。PCT作為一種由甲狀腺C細(xì)胞所合成與分泌的蛋白質(zhì)，在機(jī)體處于正常生理狀態(tài)之時(shí)，血清中PCT的水平較低，但當(dāng)機(jī)體處于急性感染之時(shí)，血清中PCT的水平表現(xiàn)出明顯的升高趨勢(shì)，因此PCT可以作為診斷和監(jiān)測(cè)細(xì)菌炎性疾病感染的一個(gè)參數(shù)［11］。而CRP作為一種由肝臟合成與分泌的急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體處于正常生理狀態(tài)之時(shí)，血清中CRP的水平較低，但當(dāng)機(jī)體處于急性感染、組織損傷等炎性刺激之時(shí)，血清中CRP的水平會(huì)在48 h之內(nèi)快速升高，并且達(dá)到其峰值，同時(shí)CRP的升高程度與機(jī)體的感染程度一般表現(xiàn)為正向相關(guān)性［12］。同時(shí)本項(xiàng)研究亦證實(shí)，兩組患者隨著病情的逐步好轉(zhuǎn)，其血清中PCT與CRP的水平亦隨之降低，提示血清中PCT與CRP的水平可以作為判斷ALUTI療效及預(yù)后的一種輔助參數(shù)。

八正散作為祛濕之中醫(yī)名方，首見于《太平惠民和劑局方》之中，是治療濕熱淋證的常用之方劑［13］，方中以滑石與木通為君藥，滑石性味甘淡而寒，善于滑利竅道，清熱滲濕，有“體滑主利竅，味淡主滲熱”之稱，而木通性味苦寒，上可清心瀉火，下可通利濕熱，將一身之濕熱引導(dǎo)于下，與小便同出；同時(shí)亦有研究發(fā)現(xiàn)，滑石與木通所含有的主要成分，對(duì)多種革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、傷寒桿菌等多種致病菌均表現(xiàn)出較強(qiáng)的抑制作用，其中又以鏈球菌與葡萄球菌最為敏感［14］；再輔以扁蓄、瞿麥、車前子三者為臣藥，共同增強(qiáng)君藥清熱化濕、利水通淋之力；同時(shí)再佐以山梔子與大黃，前者善于清泄三焦、通調(diào)水道，以增強(qiáng)諸藥清熱利水之力，后者善于蕩滌邪熱，使?jié)駸嵯滦?，與大便通去；最后以甘草為使，取其調(diào)和藥性、緩急止痛之能；諸藥相合共奏清熱瀉火、利水通淋之功［15］。且藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，八正散湯通過多途徑與多靶點(diǎn)的干預(yù)來實(shí)現(xiàn)清熱利水之效，其中包括抑制炎性介質(zhì)表達(dá)、改善膀胱肌肉收縮及張力，促進(jìn)支配膀胱的神經(jīng)的修復(fù)與再生等多方面影響［16］。同時(shí)再輔以茯苓、芡實(shí)、白術(shù)、黨參、生姜、白芍這6味中藥，茯苓、芡實(shí)、白術(shù)、黨參4藥配合以達(dá)補(bǔ)氣健脾、益腎固脫之效，且可預(yù)防諸藥峻下之力過強(qiáng)而傷及氣陰；而生姜與白芍兩藥配合，前者有溫散之能，既可溫陽散寒，又可宣散水濕；后者既可通利小便以行水氣，又可制約諸藥辛燥之性，防止其傷陰化燥［14］。

本觀察結(jié)果表明，觀察組在中醫(yī)證候評(píng)分、臨床尿液及血液相關(guān)生化指標(biāo)、西醫(yī)臨床療效、臨床主要癥狀恢復(fù)時(shí)間方面，均要優(yōu)于單純應(yīng)用抗菌藥物治療的對(duì)照組，但其具體作用機(jī)制仍不明確，有待進(jìn)一步的研究。