夏小軍辨治小兒過敏性紫癜復(fù)發(fā)驗(yàn)案舉隅

王 立，秦大凱，夏小軍

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 甘肅 蘭州730000；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院 甘肅 蘭州730050)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是一種多器官受累的全身性血管炎，可影響皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道和腎臟，出現(xiàn)非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎等并發(fā)癥[1]。過敏性紫癜性腎炎是HSP最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。HSP的發(fā)病人群多為10歲以下兒童，平均發(fā)病年齡為6歲[3]；每10萬17歲以下人群中每年有10～30例發(fā)生HSP[4-5]。HSP以春秋季節(jié)發(fā)病多見[6]，發(fā)病機(jī)尚制不明確，屬于自限性疾病，多數(shù)可自愈，但復(fù)發(fā)率仍占16.3%[7]，且撤藥困難，嚴(yán)重影響患者生活。

過敏性紫癜屬中醫(yī)“血證”范疇，有“葡萄疫”“紫癜風(fēng)”“肌衄”等病名。中醫(yī)治療該病常采用分型、分期辨治，治法有疏風(fēng)清熱、清熱解毒、清熱利濕、涼血消斑、滋陰降火、補(bǔ)氣攝血、活血化瘀等，根據(jù)具體病情有中藥湯劑、中藥注射劑、中成藥或院內(nèi)制劑等多種治療措施[8-9]。

夏小軍是全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，國家臨床重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，甘肅省五級中醫(yī)藥師承教育工作指導(dǎo)老師，從事血液病臨床及科研工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。本文介紹夏小軍教授治療因激素使用不當(dāng)引起的過敏性紫癜復(fù)發(fā)驗(yàn)案1則。

1 典型病例

患兒，男，11歲，2017年3月17日初診。主訴：雙下肢皮下散在瘀點(diǎn)、瘀斑1個月?；純?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽喉腫痛、發(fā)熱癥狀，服用感冒藥(具體用藥不詳)未見明顯緩解，繼而出現(xiàn)雙下肢皮下紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑，伴有皮膚瘙癢，雙下肢關(guān)節(jié)疼痛。3周前于外院行相關(guān)檢查，確診為“過敏性紫癜”住院，服用足量潑尼松、維生素C、雙嘧達(dá)莫等藥物，治療兩周后雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑基本消失，關(guān)節(jié)疼痛緩解，遂出院。出院5 d后，因未遵醫(yī)囑，口服潑尼松由每日30 mg減至每日5 mg，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，雙下肢皮下再次出現(xiàn)密集瘀點(diǎn)、瘀斑，伴雙下肢關(guān)節(jié)疼痛，遂來我院就診。查體：體溫36.5℃，扁桃體無腫大，心肺聽診無異常，臍周無壓痛，肝脾肋下未觸及。?？茩z查：精神欠佳，形體虛胖，面呈滿月，兩顴潮紅，動則汗出，雙下肢皮下密集分布瘀點(diǎn)、瘀斑，色淡紅，不高出皮膚，壓之不褪色，呈對稱分布，咽喉部無紅腫，腹部無壓痛，雙下肢關(guān)節(jié)無紅腫，活動受限，活動時疼痛、瘙癢明顯，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)。輔助檢查：血常規(guī)、凝血七項(xiàng)、尿常規(guī)、便常規(guī)結(jié)果均正常。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜(關(guān)節(jié)型)。中醫(yī)診斷：紫癜，證屬風(fēng)熱傷絡(luò)、氣陰兩虛。予以清熱涼血、益氣養(yǎng)陰。處方：黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，太子參10 g，仙鶴草20 g，紫草15 g，烏梅6 g，防風(fēng)12 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，白茅根15 g，茜草12 g，山萸肉10 g，山楂12 g，大棗6 g，甘草片10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。攝血丸(院內(nèi)制劑)口服，每次1丸，每日2次；潑尼松口服，每次15 mg，每日2次；維D鈣咀嚼片口服，每次1片，每日1次；維生素C口服，每次1片，每日3次。撲爾敏口服，每次2 mg，每日3次。囑清淡飲食，謹(jǐn)防感冒。

2017年4月11日二診：患兒精神情況佳，顏面虛胖，雙下肢皮下瘀點(diǎn)、瘀斑明顯消退，微感瘙癢，關(guān)節(jié)疼痛消失，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)。血、尿常規(guī)化驗(yàn)正常。知其氣陰已復(fù)，前方去烏梅、大棗，加蟬蛻6 g，以祛風(fēng)止癢。14劑，水煎服。攝血丸繼服。潑尼松減量至每日20 mg。

2017年5月8日三診：患兒雙下肢皮下瘀斑、瘀點(diǎn)基本消退，無瘙癢感，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)?？紤]小兒“陽常有余，陰常不足”，加之其服用純陽燥烈之激素兩個月余，助火傷陰，出現(xiàn)陰精耗傷之象，治以滋陰清熱、涼血止血。在前方基礎(chǔ)上加墨旱蓮10 g，白茅根5 g，仙鶴草10 g，以滋陰涼血。繼服10劑，水煎服。潑尼松減至每日15 mg，每2周復(fù)診1次，均在上方基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物或劑量加減。

2017年6月19日六診：患兒皮下瘀斑、瘀點(diǎn)消退，無其他不適，遂停服潑尼松。前方繼服，配合攝血丸，每次1丸，每日2次，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。

2017年10月20日復(fù)診：患者雙下肢皮下瘀點(diǎn)、瘀斑完全消退，復(fù)查尿常規(guī)正常，全身無明顯不適。囑其平素調(diào)攝防護(hù)，以防瘥后復(fù)發(fā)。后又隨訪半年，患兒未再發(fā)病。

按語：小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，容易患病，且傳變迅速。該患兒先天稟賦不足，體質(zhì)敏感，感觸外邪，風(fēng)熱傷絡(luò)，熱迫血行，血溢脈外，故發(fā)為紫癜，加之風(fēng)熱郁于關(guān)節(jié)，并發(fā)關(guān)節(jié)疼痛。經(jīng)外院糖皮質(zhì)激素等對癥治療后暫時緩解，后因激素減量過快而致復(fù)發(fā)，雙下肢皮下瘀斑、瘀點(diǎn)分布密集，色淡，伴雙下肢關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)，呈一派虛實(shí)夾雜之象。小兒“陽常有余，陰常不足”，血溢脈外，陰傷氣耗，正氣不足，外邪易襲，瘥后復(fù)發(fā)，紫癜重現(xiàn)。患者就診之時，即見氣陰兩虛之象，又有雙下肢皮下瘀點(diǎn)、瘀斑等血熱標(biāo)實(shí)之癥，故確立清熱涼血、益氣養(yǎng)陰之法，以標(biāo)本兼治。方中黃芪益氣攝血，太子參益氣養(yǎng)陰，兩者共為君藥，以復(fù)氣陰；臣以牡丹皮、赤芍、茜草、白茅根、紫草清熱涼血治其標(biāo)；生地黃既助君藥養(yǎng)陰生津，又助臣藥涼血止血；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；烏梅亦助君藥養(yǎng)陰生津；山萸肉溫補(bǔ)肝腎，收斂止血以防凉扼之弊；仙鶴草收斂止血；防風(fēng)疏散外邪；大棗、甘草調(diào)藥和中。全方標(biāo)本兼治，氣血同調(diào)，散收結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，共奏清熱涼血、益氣養(yǎng)陰之功?；純悍兴幹委熎陂g，配合服用激素，因激素偏燥，在逐漸減少激素用量的同時，須對處方適當(dāng)調(diào)整，從而有效防止過敏性紫癜的復(fù)發(fā)。

2 討論

過敏性紫癜的復(fù)發(fā)與感染、昆蟲叮咬、食物藥物過敏及長期使用糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)[10]。治療時西醫(yī)主要采用糖皮質(zhì)激素、抗感染、免疫抑制劑、抗組胺、靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換等方法。過敏性紫癜早期使用糖皮質(zhì)激素可減輕患者腹部和關(guān)節(jié)疼痛，減少腎病的發(fā)生，縮短疼痛持續(xù)時間，但長期使用也可導(dǎo)致HSP的復(fù)發(fā)[11-13]。因此，需要進(jìn)行具有前瞻性、隨機(jī)性的雙盲試驗(yàn)闡明激素與HSP復(fù)發(fā)的作用機(jī)制，從而防止HSP的反復(fù)發(fā)作。

夏小軍教授將該病分為“四證三期”，四證為熱傷血絡(luò)證、陰虛火旺證、瘀血阻絡(luò)證、氣不攝血證，三期為早期、中期、晚期。臨證時主張分期辨證論治，疾病早期，實(shí)多虛少，故以清熱解毒、涼血止血養(yǎng)陰為治則；中期虛實(shí)并重，則應(yīng)扶正祛邪，標(biāo)本同治；晚期病情反復(fù)，久治不愈，氣血虧虛，氣不攝血，當(dāng)以益氣攝血為治則，可根據(jù)病情配伍消斑、止血之藥。夏小軍教授認(rèn)為，HSP發(fā)病多由風(fēng)熱邪毒及其他各種原因?qū)е碌酿鲅穑鍩峤舛眷铒L(fēng)及活血化瘀應(yīng)貫穿治療始終，且注重顧護(hù)脾胃，以防止其復(fù)發(fā)?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎!”夏小軍教授主張未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)?！拔床∠确馈笔侵冈贖SP發(fā)病之前，針對病因，采取防止或阻斷HSP發(fā)生的治療措施。“既病防變”是對已經(jīng)確診為HSP的患者，采取措施阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，并減少不良反應(yīng)?！梆蠓缽?fù)”是指HSP患者經(jīng)過治療達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后，應(yīng)注意防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。在“防病”思想指導(dǎo)下，臨床辨治HSP可以有效地減輕患者病痛，降低疾病復(fù)發(fā)率。