腹腔鏡膽總管切開T管引流術膽道壓力測定的護理*

朱紹鳳 張立娟 劉 奇 劉 楠 寧美玲 肖 洋

(吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科，長春 130012)

膽總管切開取石及T管引流是治療膽總管結石的傳統(tǒng)術式，T管引流使膽汁經引流管進入腸道或分流至體外，以保證膽總管縫合處不致因膽總管內壓力過高而使膽汁外溢，有利于膽道的愈合，防止膽漏以及膽道高壓等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。長時間T管開放引流，大量膽汁、電解質及消化酶丟失，很多患者可出現惡心嘔吐、食欲差、精神萎靡，影響疾病的治愈和健康的恢復[2，3]。我科利用中心靜脈壓測壓裝置監(jiān)測膽道壓力，根據膽道壓力決定拔管時機和拔管時是否需要行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)。2016年1～6月在我院擇期行膽總管切開T管引流術52例，現將膽道探查術后膽道壓力測定的護理干預措施報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男24例，女28例。年齡21～81歲，平均52歲。術前均行B超、CT、MRCP檢查，明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石。19例術前合并黃疸，3例合并急性膽管炎。心肺功能正常，無營養(yǎng)不良狀態(tài)，相關輔助檢查可排除膽道腫瘤可能性，既往無腹部手術史。52例均接受腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術，手術過程順利，術中證實膽總管末端通暢，術后2個月來我院拔除T管。

1.2 方法

1.2.1 膽道測壓前的心理護理 由于大多數患者是首次接受壓力及流速測定，對相應的知識缺乏，易產生緊張、恐懼的心理，護士應主動向患者介紹測壓的方法及過程中所需的配合，檢查前充分做好心理護理，并請已做過檢查的患者為之講解相關的檢查心得，提高患者對護理人員的信任，使患者處于最佳的心理狀態(tài)。

1.2.2 膽道測壓的方法及護理 膽道測壓方法參考文獻[4]。膽道壓力的正常范圍10～14 cm H2O(0.98～1.37 kPa)。測壓前應仔細檢查T管是否妥善固定，防止脫落。少量生理鹽水沖洗T管，保證T管通暢。測壓時應取平臥位，T管連接引流袋，連接膽道測壓裝置，監(jiān)護儀、測壓包、中心靜脈壓連接管。0.9%氯化鈉注射液500 ml連接有創(chuàng)壓力傳感器，排凈氣泡。無菌操作剪斷引流袋，斷端與中心靜脈壓連接管連接，確保無漏氣。將測壓計的零點調到腋中線水平，與膽總管水平平齊，固定裝置。扭動三通開關，通大氣后，扳回；調節(jié)監(jiān)護儀，中心靜脈壓通路校零，患者每次更改體位重新校零；校零成功后觀察3～5 min。觀察并記錄數據波動情況，待患者情緒、心率、呼吸平穩(wěn)后，此時讀數穩(wěn)定在某一數值后為膽道壓力。測定流速后將T管連接一次性引流袋，協(xié)助患者取半臥位，開放T管，保持引流通暢，觀察膽汁的顏色、性質、量，并做好記錄[4]。在測壓過程中，詢問患者有無不適感覺，同時密切觀察患者的意識、面色、心率。如患者出現惡心囑其深吸氣，盡量放松。如患者出現寒戰(zhàn)、大汗淋漓、面色蒼白、腹痛，應立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢，同時給予氧氣吸入，保暖，根據醫(yī)囑對癥處理。觀察生命體征變化，每小時測血壓、脈搏、呼吸1次，生命體征平穩(wěn)后停測。如有病情變化隨時監(jiān)測。嚴密觀察患者腹部情況，同時注意T管閉管及拔管后瘺口皮膚處有無滲漏。如有腹痛、腹脹、輕度黃疸、四肢發(fā)冷、血壓下降，提示有膽汁性腹膜炎的可能，應立即報告醫(yī)生[5]。膽道測壓后，均再行膽道造影、肝膽CT、膽道鏡檢查進一步明確肝內外膽道情況。

2 結果

52例術后2個月膽道測壓:4例膽道壓力<10 cm H2O，進一檢查見膽道通暢，順利拔除T管;42例膽道壓力10～15 cm H2O，(13.2±0.8)cm H2O，其中7例進一步檢查提示膽總管內殘余結石，膽道鏡取石后，均順利拔除T管；6例膽道壓力高于正常，(17.6±6.8)cm H2O,膽道鏡檢查未見殘余結石及腫瘤存在，考慮為膽管下端炎癥性狹窄所致，EST后1周再次測量膽道壓力，已降至正常范圍內，順利拔除T管。52例術后微信及電話隨訪1年，均無不適癥狀。

3 討論

3.1 膽道壓力增高的原因分析

我們認為膽總管結石行膽總管切開取石T管引流術后膽道測壓>10 cm H2O，可提示以下信息:①膽總管末端殘留結石;②慢性膽管炎、膽管下端炎癥性狹窄;③急性或慢性胰腺炎引發(fā)的膽管末端受壓;④各種原因如膽道損傷導致膽道狹窄[6]。

3.2 測壓時注意事項

首先，要注意T管是否通暢。經過2個半月封閉T管，不排除殘余結石排至T管內將T管阻塞，導致測量結果偏低。測壓前如T管內膽汁黏稠，可先沖洗T管再測壓。T管與中心靜脈壓連接處要嚴密無泄漏，測壓計的零點要與膽總管平齊，否則導致數值存在誤差。另外，中心靜脈壓通路需要校零，待度數穩(wěn)定后再測量，防止患者咳嗽、體位變動、呼吸過快、腹壓變動等因素導致數值波動過大。正確測量膽道壓力，提供準確數值。

3.3 正確把握T管的拔管時機

正確把握T管的拔除時機是護理過程的重點[7]。膽道測壓可以為我們正確的選擇時機提供參考。測壓前應積極與主刀醫(yī)生溝通，了解術中有無膽道損傷、膽道出血等意外，患者有無腹痛、惡心嘔吐等不適主訴，觀察腹部體征，對有可能發(fā)生膽漏的患者，應禁止行膽道壓力及流速測定。

我們的經驗是：膽道壓力小于正常值范圍，證明膽道通暢，膽道內殘余結石可能性小，一般可順利拔除T管；膽道壓力在正常范圍內，建議結合膽道造影、肝膽CT及膽道鏡檢查進一步明確肝內外膽道情況后，再決定拔除T管的時機；當膽道壓力高于膽道壓正常上限5%～10%，且明顯伴有膽囊切除術后綜合征(上腹部疼痛、進食后飽脹、噯氣等)，可行EST[8]。

3.4 飲食指導

T管拔出后，由于膽囊已切除，調節(jié)膽道壓力主要取決于膽總管末端的括約肌，避免飲食對括約肌的刺激，使其處于收縮狀態(tài)，膽汁淤積，引起膽道壓力增高，導致拔出T管后膽道高壓癥候群的發(fā)生。應指導患者避免過于刺激性飲食，如避免冷、辛辣、飲酒等。

經T管測定膽道壓力對于腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術后拔管有指導意義。對于拔管前存在癥狀者，應用此技術可以明確病因，積極行膽道鏡進一步處理。經過測壓，加上必要的護理干預措施，可有效減少T管拔管后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者康復。