基于正念的干預(yù)訓(xùn)練調(diào)節(jié)心理壓力和自主神經(jīng)活動(dòng)的研究進(jìn)展

陳靈君，王穎，朱毅

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京市 210046；2.上海體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)科學(xué)學(xué)院，上海市 200438；3.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院，陜西西安市 710000；4.鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，河南鄭州市450052

由于承受廣泛的社會(huì)生活壓力，成年人長(zhǎng)期處于心理、生理的亞健康狀態(tài)。心理壓力會(huì)影響自主神經(jīng)系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)-下丘腦-垂體-腎上腺軸活動(dòng)，使機(jī)體處于交感神經(jīng)張力主導(dǎo)的應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生呼吸、心跳、血壓、內(nèi)分泌等多重生理變化[1]。多篇系統(tǒng)綜述表明[2-4]，處于急、慢性心理壓力影響下的健康成年人心率變異性(heart rate variability，HRV)顯著降低，提示副交感神經(jīng)張力和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能降低。目前尚無(wú)證據(jù)顯示心理壓力會(huì)直接引起自主神經(jīng)功能障礙或疾病，但慢性心理壓力引起的自主神經(jīng)活動(dòng)異常與多種慢性疾病、功能障礙的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，如原發(fā)性高血壓[5]、心率失常[5]、失眠[5]、情緒調(diào)節(jié)障礙[6-7]、社會(huì)認(rèn)知降低[6]和社會(huì)參與度降低[8]。在癌癥患者中，副交感神經(jīng)張力減低也可能與更長(zhǎng)的病程和更短的生存期相關(guān)[9-11]。

近幾十年，“正念”的概念被廣泛研究并應(yīng)用于臨床心理學(xué)。正念是指一種自我意識(shí)的認(rèn)知、調(diào)節(jié)和接納的心理過(guò)程和狀態(tài)，也可指達(dá)到該狀態(tài)的一系列同時(shí)促進(jìn)個(gè)體身心健康的康復(fù)手段[12-14]?；谡畹母深A(yù)訓(xùn)練(mindfulness-based intervention，MBI)，如冥想、瑜伽、太極拳和健身氣功等，被證實(shí)能有效緩解抑郁和焦慮癥狀，提高情緒調(diào)節(jié)能力，并調(diào)節(jié)外周自主神經(jīng)活動(dòng)(血壓、心率、HRV)[14-23]，這可能與正念干預(yù)對(duì)高級(jí)皮質(zhì)功能的改變有關(guān)。

MBI訓(xùn)練內(nèi)容簡(jiǎn)單，對(duì)器械場(chǎng)地要求低，可能是一種易推廣、能夠緩解成年人身心亞健康的有效干預(yù)措施。本文概括心理壓力和自主神經(jīng)活動(dòng)的潛在關(guān)聯(lián)，闡述冥想、瑜伽和太極拳對(duì)心理壓力和自主神經(jīng)活動(dòng)作用的神經(jīng)學(xué)聯(lián)系，為MBI在康復(fù)中的應(yīng)用提供參考。

1 心理壓力與自主神經(jīng)活動(dòng)的中樞聯(lián)系

影像學(xué)研究顯示[24-27]，前額葉皮質(zhì)、島葉和邊緣系統(tǒng)周?chē)べ|(zhì)等與情緒反應(yīng)和情緒-生理反應(yīng)相關(guān)的腦區(qū)與自主神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān)。長(zhǎng)期處于壓力狀態(tài)，邊緣系統(tǒng)、島葉附近皮質(zhì)活動(dòng)顯著改變，腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)血流量顯著下降(失活化)[28]。這會(huì)引起杏仁核過(guò)度活躍，放大對(duì)恐懼、壓力的感知[28-29]，使人持續(xù)處于交感神經(jīng)興奮、副交感神經(jīng)輸出降低的應(yīng)激狀態(tài)，繼而引起心率、血壓和HRV 等交感神經(jīng)張力主導(dǎo)心血管活動(dòng)變化[27]。

臨床上，常使用HRV、高頻心率變異性(high-frequency HRV，HF-HRV)、低頻心率變異性(low-frequency HRV，LF-HRV)和低頻/高頻心率變異性比值(LF/HF)來(lái)評(píng)估交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)張力的動(dòng)態(tài)平衡和心理壓力[1，3，15，28，30]。研究表明[1-3，31]，主觀心理壓力評(píng)分上升時(shí)，即表現(xiàn)出心率加速、呼吸加深、血壓升高、HRV 降低、HF-HRV 下降、LF/HF 升高等副交感神經(jīng)張力顯著下降的心血管反應(yīng)，提示機(jī)體交感-副交感神經(jīng)張力輸出失衡。

2 MBI對(duì)心理壓力和自主神經(jīng)活動(dòng)的影響

冥想、瑜伽和太極拳能改變大腦結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)生理活動(dòng)，對(duì)緩解心理壓力和自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡有積極意義[14，24，32-34]，可能通過(guò)改善壓力狀態(tài)下中樞活動(dòng)，調(diào)節(jié)交感-副交感神經(jīng)張力輸出。腦成像研究多集中于冥想，應(yīng)用研究多集中于瑜伽和太極拳。

2.1 冥想

冥想是一種靜的、增強(qiáng)主觀內(nèi)在感受的精神活動(dòng)。冥想能有效改善心理壓力、焦慮、抑郁等情緒[35]，即時(shí)改變特定腦區(qū)(前額葉、邊緣系統(tǒng)等)的活動(dòng)模式，影響自主神經(jīng)活動(dòng)；長(zhǎng)期練習(xí)還能引起該區(qū)域的腦結(jié)構(gòu)變化。

處于冥想狀態(tài)時(shí)，特定腦區(qū)的血流量變化會(huì)影響大腦功能和自主神經(jīng)活動(dòng)，引起血壓、心率降低和HRV 變化[36-37]。Fox等[38]系統(tǒng)綜述25 篇文獻(xiàn)共289 例被試，發(fā)現(xiàn)4 種冥想練習(xí)均能引起島葉前部和前/中扣帶回背側(cè)皮質(zhì)明顯活化。Mahone 等[39]比較長(zhǎng)時(shí)超驗(yàn)冥想練習(xí)者(平均練習(xí)經(jīng)驗(yàn)＞36 000 h)冥想前閉眼靜息狀態(tài)和冥想中腦血流量變化，發(fā)現(xiàn)冥想中除雙側(cè)前扣帶回皮質(zhì)廣泛活化外，還存在小腦腦橋失活化，中杏仁核活動(dòng)顯著下降，主觀壓力評(píng)分顯著降低[14，40-43]。8 周冥想練習(xí)能引起杏仁核灰質(zhì)密度顯著變化；壓力降低程度越大，杏仁核灰質(zhì)密度減小程度越高[44]。說(shuō)明冥想練習(xí)能增加腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)等與高級(jí)情緒狀態(tài)和內(nèi)在感受相關(guān)的腦區(qū)活動(dòng)，抑制杏仁核和腦干活動(dòng)，達(dá)到調(diào)控情緒、緩解壓力的作用[7，16，21-23]。

冥想還能同時(shí)調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)張力平衡，優(yōu)化自主神經(jīng)活動(dòng)[34，36-37，39]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[33，37，44-45]，健康人經(jīng)歷急性短暫性壓力誘導(dǎo)后，交感神經(jīng)張力顯著上升，副交感神經(jīng)張力下降，HRV降低；冥想練習(xí)10～15 min后，交感-副交感神經(jīng)張力再平衡，HRV顯著上升，心率和LF/HF顯著下降。Shearer等[46]發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生經(jīng)正念冥想練習(xí)4 周后，在應(yīng)對(duì)認(rèn)知壓力時(shí)，HRV高于對(duì)照組，焦慮狀態(tài)低于對(duì)照組。

長(zhǎng)期練習(xí)冥想能引起大腦皮質(zhì)與情緒管理相關(guān)腦區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的變化。Engen 等[47]發(fā)現(xiàn)，在愛(ài)意冥想的長(zhǎng)時(shí)練習(xí)者中(＞40 000 h)，腹側(cè)前額葉皮質(zhì)和前島葉交界區(qū)域皮質(zhì)增厚。Fox等[48]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期練習(xí)不同種類冥想的受試者，島葉前部、前/中扣帶皮質(zhì)和內(nèi)側(cè)眶額葉皮質(zhì)出現(xiàn)新生的樹(shù)突、血管和膠質(zhì)。局部腦區(qū)的形態(tài)學(xué)變化預(yù)示著調(diào)節(jié)個(gè)體情緒和自主神經(jīng)活動(dòng)方面長(zhǎng)久的功能優(yōu)化。

總之，冥想練習(xí)能即時(shí)改變情緒感知和情緒調(diào)節(jié)相關(guān)區(qū)域，如前額葉皮質(zhì)、島葉、扣帶回和邊緣系統(tǒng)等的激活模式；長(zhǎng)期練習(xí)還能改變相應(yīng)腦區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。這些是冥想能夠有效調(diào)節(jié)個(gè)體情緒和自主神經(jīng)活動(dòng)的神經(jīng)基礎(chǔ)。冥想與大腦功能、自主神經(jīng)活動(dòng)的關(guān)系有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，能有效改善機(jī)體的慢性應(yīng)激狀態(tài)。冥想對(duì)器械、場(chǎng)地要求低，練習(xí)難度低，患者可自行完成，可以作為聯(lián)合干預(yù)手段之一廣泛應(yīng)用于現(xiàn)有的臨床或社區(qū)康復(fù)。但現(xiàn)有研究采用的冥想方法和步驟不一，各研究中交感、副交感神經(jīng)張力變化和程度也不完全一致，個(gè)別研究中甚至出現(xiàn)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)的傾向[32]；臨床研究較少、研究間異質(zhì)性高，仍需進(jìn)一步研究。

2.2 瑜伽

瑜伽是一種包含身體動(dòng)作、呼吸調(diào)節(jié)和冥想的身心練習(xí)，多種瑜伽均能緩解心理壓力，降低抑郁、焦慮程度，提高主觀生活質(zhì)量[16，20，22-23，34，49]。

瑜伽能有效調(diào)節(jié)等待手術(shù)患者的術(shù)前焦慮，調(diào)節(jié)交感/副交感神經(jīng)張力平衡。Dolgoff-Kaspar 等[49]讓6 例等待心/肺移植的患者在專業(yè)教練帶領(lǐng)下，依次進(jìn)行呼吸和牽拉練習(xí)5 min、有節(jié)律的大笑練習(xí)10 min和靜坐冥想5 min。7次練習(xí)(3周)后，所有患者抑郁、焦慮和情緒波動(dòng)評(píng)分均有改善；其中3 例記錄心率等數(shù)據(jù)，患者心率和血壓雖無(wú)明顯變化，但HRV 上升，提示交感/副交感神經(jīng)平衡改變。

瑜伽能有效緩解健康人的精神壓力，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動(dòng)。Papp等[19]囑12例健康人在專業(yè)教練帶領(lǐng)下，練習(xí)哈他瑜伽8周后，血壓無(wú)顯著改變，但LF/HF 下降。Lin 等[50]將大學(xué)教職員工隨機(jī)分入瑜伽組和對(duì)照組，瑜伽組由專業(yè)教練帶領(lǐng)訓(xùn)練12周，對(duì)照組同一時(shí)段茶歇休息，結(jié)果瑜伽組壓力適應(yīng)性無(wú)顯著變化，但主觀自述壓力評(píng)分下降，HRV 上升，且HRV 改善隨干預(yù)次數(shù)增加進(jìn)一步上升。Vivek 等[51]對(duì)有久坐習(xí)慣的成年男性進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。瑜伽組接受12周練習(xí)后，HR和HRV各指標(biāo)均發(fā)生變化。

但也有些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示，瑜伽練習(xí)無(wú)法改善自主神經(jīng)活動(dòng)。Cheema 等[52]將大學(xué)教職員工隨機(jī)分配入瑜伽組和對(duì)照組，瑜伽組接受專業(yè)教練指導(dǎo)的哈他瑜伽練習(xí)10 周，對(duì)照組保持原有生活習(xí)慣，結(jié)果瑜伽組主觀壓力下降，但所有HRV 指標(biāo)均與對(duì)照組無(wú)顯著性差異；LF/HF上升，提示交感神經(jīng)張力上升。Hewett等[41]對(duì)有久坐習(xí)慣人群的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也得出相似結(jié)論，經(jīng)16 周熱瑜伽訓(xùn)練后，瑜伽組HRV 在干預(yù)前后無(wú)顯著性差異，與對(duì)照組也無(wú)顯著性差異。

由于現(xiàn)有研究間的試驗(yàn)設(shè)計(jì)(瑜伽種類、動(dòng)作設(shè)定、干預(yù)周期等)異質(zhì)性高，無(wú)法確切判斷瑜伽調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的有效性。仍需更多高質(zhì)量研究驗(yàn)證瑜伽促進(jìn)自主神經(jīng)系統(tǒng)再平衡的臨床療效和機(jī)制。

瑜伽能有效緩解心理壓力，顯著降低血壓、皮質(zhì)醇和細(xì)胞因子，且該作用優(yōu)于其他運(yùn)動(dòng)干預(yù)(有氧運(yùn)動(dòng)、健康宣教、力量/牽拉訓(xùn)練等)[22]，可能由于瑜伽的冥想練習(xí)能增加靜態(tài)動(dòng)作中的內(nèi)在感受程度，引起管理情緒、應(yīng)對(duì)壓力、調(diào)控自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)腦區(qū)的活動(dòng)變化。因此，瑜伽中的正念成分可能是影響瑜伽對(duì)自主神經(jīng)影響的因素。一項(xiàng)功能磁共振成像研究顯示[53]，相較于對(duì)照組，23例經(jīng)驗(yàn)豐富的靜坐瑜伽練習(xí)者在進(jìn)入深度冥想狀態(tài)時(shí)，前扣帶回皮質(zhì)和腹內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)區(qū)域的灰質(zhì)體積增加，該區(qū)域和島葉前部-殼核間的功能性連接增強(qiáng)，即與感知覺(jué)、情緒感知和調(diào)控相關(guān)的腦區(qū)活動(dòng)發(fā)生變化。這種特殊的中樞作用或許能解釋試驗(yàn)結(jié)果間的差異。瑜伽干預(yù)前后HRV 顯著改變的4 項(xiàng)研究[19，49-51]均明確規(guī)劃冥想練習(xí)5～20 min，而HRV 無(wú)顯著改變的研究[41，52]則沒(méi)有提及冥想。未來(lái)可進(jìn)一步探索瑜伽中冥想對(duì)自主神經(jīng)功能的影響和機(jī)制。

2.3 太極拳和健身氣功

太極拳和健身氣功是形神俱練的中國(guó)傳統(tǒng)有氧運(yùn)動(dòng)，在不同人群中都有強(qiáng)筋健骨、改善抑郁、緩解心理壓力、提高生活幸福感和生活質(zhì)量的作用[21]。練習(xí)太極拳和健身氣功能降低交感神經(jīng)張力，提高副交感神經(jīng)張力，改善外周自主神經(jīng)活動(dòng)[17，54-55]。

Kalsaria 等[55]發(fā)現(xiàn)，有太極拳練習(xí)經(jīng)驗(yàn)的健康中年人練習(xí)太極拳1 h 后，HF-HRV 上升，LF-HRV 下降，提示副交感神經(jīng)張力提高，交感神經(jīng)張力降低。Tai 等[56]對(duì)26 例社區(qū)居民進(jìn)行太極協(xié)同T1 練習(xí)(一種基于太極拳，揉入八卦掌和氣功元素的有氧運(yùn)動(dòng))12 周，發(fā)現(xiàn)HF-HRV 上升。溫愛(ài)玲等[57]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期進(jìn)行太極拳練習(xí)的老年男性在太極拳練習(xí)后，LF/HF 升高，運(yùn)動(dòng)后1 min 恢復(fù)并穩(wěn)定在基線水平。太極拳能有效促進(jìn)老年人的交感/副交感神經(jīng)張力再平衡，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動(dòng)。

Ramos 等[54]系統(tǒng)綜述5 篇研究健身氣功與自主神經(jīng)活動(dòng)變化的研究，其中只有3篇報(bào)道HRV等與自主神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)的顯著變化。老年人在進(jìn)行一次氣功練習(xí)后，即刻心理壓力改善，并伴有自主神經(jīng)活動(dòng)和功能改善[58]。Chang 等[59]發(fā)現(xiàn)，青少年在進(jìn)行氣功練習(xí)8周后，HRV 相關(guān)指標(biāo)無(wú)顯著性變化，而對(duì)照組(僅閱讀或做作業(yè))LF/HF 下降。這可能是由于青少年自主神經(jīng)活動(dòng)的自調(diào)節(jié)性更強(qiáng)。因此按人群分組可能是未來(lái)研究的重點(diǎn)。

目前有關(guān)太極拳和健身氣功對(duì)自主神經(jīng)活動(dòng)影響的研究數(shù)量較少，各研究異質(zhì)性高。有關(guān)太極拳和健身氣功的現(xiàn)有證據(jù)主要集中于有獨(dú)立移動(dòng)能力的中老年人群，未來(lái)可考慮繼續(xù)探索這兩項(xiàng)MBI在社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用。

3 小結(jié)

目前基于正念干預(yù)的研究數(shù)量眾多，但研究設(shè)計(jì)、受試者類型和測(cè)量方法差異巨大，結(jié)果的一致性和可比性低。有關(guān)瑜伽、太極拳和健身氣功對(duì)自主神經(jīng)活動(dòng)影響的機(jī)制研究相對(duì)缺乏，其中“正念”的機(jī)制和效果仍不明確。盡管冥想相關(guān)的機(jī)制研究較多，發(fā)現(xiàn)一些腦區(qū)活動(dòng)或結(jié)構(gòu)改變，但這些變化所代表的實(shí)際含義并不清楚。由于腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)、扣帶回、島葉、杏仁核位置鄰近，聯(lián)系和功能錯(cuò)綜復(fù)雜，目前仍無(wú)法回答各結(jié)構(gòu)在正念中的作用。

在健康人群中，MBI 能有效改善焦慮，提高情緒調(diào)節(jié)能力，優(yōu)化自主神經(jīng)功能。在其他人群中能否產(chǎn)生相應(yīng)的效應(yīng)未來(lái)值得研究。進(jìn)一步研究還應(yīng)探索MBI的長(zhǎng)期作用。

總之，現(xiàn)有研究顯示，長(zhǎng)期的意識(shí)性或非意識(shí)性壓力會(huì)使腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)周邊參與情緒管理、應(yīng)對(duì)壓力區(qū)域的中樞活動(dòng)發(fā)生變化，影響交感/副交感神經(jīng)張力平衡和自主神經(jīng)功能。冥想、瑜伽和太極拳等能有效調(diào)節(jié)以上腦區(qū)的活動(dòng)和功能，緩解心理壓力，并對(duì)交感/副交感神經(jīng)張力再平衡有積極影響，改善自主神經(jīng)功能。未來(lái)研究應(yīng)進(jìn)一步探索MBI的作用機(jī)制和康復(fù)應(yīng)用價(jià)值。