預(yù)防腦卒中康復(fù)治療中的防御性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)研究

李曼，張淑燕，朱平，金楓，王雪

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

1978 年，Tancredi 等[1]首次提出防御性醫(yī)療這一概念。防御性醫(yī)療是指醫(yī)生在診療過程中，為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療訴訟，在開具各類檢查、進(jìn)行診療服務(wù)時(shí)采取一些非診療常規(guī)要求的行為，以留下盡可能多的診療證據(jù)，其目的不完全出于對(duì)患者疾病的考慮，而是為了應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛[2]。由于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制不健全、舉證倒置的立法、醫(yī)患關(guān)系惡化等很多因素的共同作用，防御性醫(yī)療這一現(xiàn)象在國內(nèi)外普遍存在[3-11]。

防御性醫(yī)療與過度醫(yī)療有本質(zhì)區(qū)別，它并不是為了追求經(jīng)濟(jì)利益[12]。與常規(guī)醫(yī)療行為相比較，防御性醫(yī)療有以下特征：非必要性、隱匿性、保護(hù)性。防御性醫(yī)療發(fā)生于常規(guī)診療過程中，它是多余的，但與常規(guī)醫(yī)療行為之間的界限有時(shí)難以區(qū)分，本質(zhì)上是醫(yī)生或醫(yī)院為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療訴訟而采取的自我保護(hù)性行為[13]。目前國內(nèi)外對(duì)內(nèi)科、外科疾病治療過程中的防御性醫(yī)療研究較多。本研究對(duì)防御性醫(yī)療行為在腦卒中康復(fù)治療的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腦卒中是康復(fù)科的常見疾病。本研究選取2016年1 月至2018 年1 月在康復(fù)科室出院、第一出院診斷為腦出血(ICD-10 編碼I61.9)或腦梗死(ICD-10 編碼I63.9)的患者，共220 例，均符合腦卒中康復(fù)臨床路徑入組標(biāo)準(zhǔn)[14]。其中男性166 例，女性54 例；男性平均年齡(59.87±11.1)歲，女性平均年齡(64.67±11.79)歲。

1.2 方法

到病案室查閱和摘錄符合條件的住院病歷，記錄病案首頁信息、長期和臨時(shí)醫(yī)囑、各類知情同意書、會(huì)診情況、轉(zhuǎn)科情況、出院記錄、住院總費(fèi)用和構(gòu)成等信息。依據(jù)腦卒中康復(fù)臨床路徑，列出住院診療過程中偏離臨床路徑的診療項(xiàng)目的類型和數(shù)量，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由4 名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)提出偏離臨床路徑診療項(xiàng)目的可能原因，主要鑒別是出于明確診斷、診療需要、防范醫(yī)療糾紛、訴訟，還是追求經(jīng)濟(jì)利益；同時(shí)，通過訪談了解臨床診療過程中是否存在其他形式的防御性醫(yī)療，如回避收治高危患者、回避高風(fēng)險(xiǎn)診療方案或操作、夸大病情等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EXCEL 軟件錄入患者的住院日、住院費(fèi)用、藥費(fèi)等，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(QL，QH)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。分類變量采用百分比描述。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

男女間平均住院日、住院費(fèi)用、日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)分提高情況均無顯著性差異(P＞0.05)。男女住院期間接受偏離路徑檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目、會(huì)診次數(shù)、簽署知情同意次數(shù)均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 訪談

訪談中，專家特別指出以下問題。

2.2.1 復(fù)雜病情的處理

腦卒中患者多有后遺癥，肢體活動(dòng)不便，部分患者長期臥床，容易并發(fā)感染；有些患者在此前治療時(shí)曾接受氣管切開，目前雖已脫離呼吸機(jī)，生命體征平穩(wěn)，但也可能在住院康復(fù)過程中發(fā)生院內(nèi)感染，病情嚴(yán)重時(shí)可能需要搶救、呼吸機(jī)輔助呼吸?？祻?fù)科室搶救設(shè)備沒有綜合臨床科室齊全，一旦發(fā)生病情變化搶救不及時(shí)，可能會(huì)引起醫(yī)療糾紛。

2.2.2 檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目

經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)常為降低漏診和誤診風(fēng)險(xiǎn)，而行多種檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，以降低醫(yī)療糾紛。

2.2.3 會(huì)診

醫(yī)師為218例(99.09%)患者約請(qǐng)其他?？茣?huì)診953次，平均4.33 次，其中7 例會(huì)診≥10 次；共涉及12 個(gè)會(huì)診科室，心內(nèi)科和呼吸科最多。訪談顯示，會(huì)診目的均為給患者提供更好的治療方案，降低漏診和誤診風(fēng)險(xiǎn)。

表1 性別差異對(duì)患者住院日、住院費(fèi)用和ADL的影響

2.2.4 告知和知情同意

患者在住院期間，共簽署488張書面知情同意書，平均2.22 張。為患者開展康復(fù)治療、特殊診療措施、自費(fèi)或昂貴藥品耗材等，均需患者簽知情同意書；患者拒絕接受某項(xiàng)化驗(yàn)、檢查或治療，也要簽署知情同意書。

2.2.5 應(yīng)用輔助藥物

訪談顯示，部分醫(yī)師認(rèn)為腦梗死或腦出血患者，住院期間多用一些營養(yǎng)腦神經(jīng)的藥，康復(fù)效果更好，患者及家屬滿意度更高。

2.2.6 護(hù)理等級(jí)

根據(jù)衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》[15]，具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，即便患者入院和出院時(shí)ADL 評(píng)分為100 分，生活完全自理，也沒有患者護(hù)理級(jí)別為三級(jí)。專家訪談顯示，提高護(hù)理級(jí)別主要是為了能讓護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，以免因延誤病情。為了提高患者滿意度，護(hù)理人員在護(hù)理過程中也有可能會(huì)實(shí)施積極性防御性護(hù)理行為[16]。

3 討論

本研究納入的患者雖然男女比例差別較大，但性別差異對(duì)患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、ADL提高、防御性醫(yī)療行為的影響均無顯著性差異，可以作為一個(gè)整體研究。

目前，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，依法維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值提高，當(dāng)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)與其期望值有差異時(shí)，容易產(chǎn)生不滿。國外研究指出[17]，醫(yī)生擔(dān)心發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心被卷入醫(yī)療糾紛，雖不是造成防御性醫(yī)療行為的唯一原因，但毫無疑問是較為主要的原因。

任何診療活動(dòng)都有風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)只能在一定程度上減小，卻不能從根本上消除。面對(duì)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師普遍采取各種形式的防御性醫(yī)療行為，可以分為積極型和消極型2 種[13]，主要表現(xiàn)為3 種類型：①多提供某些偏離路徑的診療服務(wù)，如檢查、化驗(yàn)、藥物、會(huì)診和轉(zhuǎn)診等；②少提供或不提供某些必要的診療服務(wù)，如收治高?；颊?、實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)操作或治療等；③向患者夸大病情、要求患者簽署越來越多的知情同意書等。據(jù)報(bào)道[18]，某三甲醫(yī)院一名患者從入院到出院，共在病歷上簽字69次。知情同意書本身并不能成為保護(hù)傘，更不是醫(yī)療事故發(fā)生后的免責(zé)法寶[19]，對(duì)醫(yī)患雙方來說，知情同意的過程遠(yuǎn)比知情同意書本身更重要。

沒有一種臨床檢查能完全確診疾病，必須將對(duì)零漏診率的追求與有限的資源和醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡。本組患者的檢驗(yàn)檢查費(fèi)平均增加458 元，占全部檢驗(yàn)檢查費(fèi)的10.27%，占住院總費(fèi)用的1.41%。隨著2019 年6 月醫(yī)耗聯(lián)動(dòng)綜合改革的實(shí)行可能會(huì)有所下降。有研究指出[11]，如果從美國醫(yī)療保健預(yù)算中消除包括防御性醫(yī)療成本在內(nèi)的年度醫(yī)療責(zé)任總成本(接近556億美元)，將直接節(jié)約醫(yī)療保健支出2.4%。防御性醫(yī)療雖然只占醫(yī)療保健費(fèi)用的一小部分，但不可忽略。意大利和美國的兩項(xiàng)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[7，20]。

雖然防御性醫(yī)療會(huì)意外發(fā)現(xiàn)新的疾患，醫(yī)療事故和醫(yī)療訴訟都會(huì)下降[21]，但醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守臨床診療的道德原則，如以患者為中心、最佳化、知情同意等，合理選擇診療手段，盡可能避免診療手段帶來的不良影響，減小患者痛苦和損失，維護(hù)患者的健康和經(jīng)濟(jì)利益。

防御性醫(yī)療檢查可能會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛[22]。也對(duì)醫(yī)學(xué)生成長和發(fā)展產(chǎn)生不良影響，影響程度隨著年級(jí)的增長而逐步加深[23]。帶教老師在教學(xué)和帶教過程中，要注意引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確區(qū)分風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)與防范意識(shí)，讓他們認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)是對(duì)醫(yī)學(xué)和患者的尊重，而防御性醫(yī)療是對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的害怕與自我過度關(guān)注。

本研究的不足之處在于，在判斷醫(yī)師采取的不必要診療服務(wù)項(xiàng)目是否屬于防御性醫(yī)療行為時(shí)，由4 名神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師根據(jù)自己的臨床決策經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，有待提高。

防御性醫(yī)療是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)某些患者懷疑、抱怨、不合作等情況出現(xiàn)的職業(yè)心理行為。要通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法律法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理教育，制訂與完善相關(guān)制度，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，營造醫(yī)患和諧的氛圍。