醫(yī)療服務(wù)患者滿意度研究進(jìn)展

陳雪琴， 柯攀， 姜峰波， 賈佳， 柯麗， 林紫， 劉冰

目前，國(guó)家正在推行的分級(jí)診療制度、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等醫(yī)療改革措施，其最終目的是為完善我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系，使廣大人民群眾能公平享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，從根本上解決醫(yī)患矛盾，提升人民群眾對(duì)醫(yī)療改革的獲得感。2018年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》(以下簡(jiǎn)稱《計(jì)劃》)明確指出，通過(guò)對(duì)患者滿意度評(píng)估，發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)患關(guān)系的主要問(wèn)題，將評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核依據(jù)及《計(jì)劃》施行效果的反饋，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改善，不斷增強(qiáng)人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)?；颊邼M意度調(diào)查正是測(cè)量患者對(duì)醫(yī)療改革獲得感的重要方式，鑒于此，本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧，對(duì)近年來(lái)患者滿意度的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行述評(píng)，旨在為廣大學(xué)者提供借鑒。

1 患者滿意度的概念

患者滿意度這一概念是由Cardozo的顧客滿意度理論引入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域所衍生出來(lái)的。顧客滿意度是指顧客將購(gòu)買前對(duì)商品的期望與購(gòu)買時(shí)所感受到真實(shí)體驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比后產(chǎn)生的心理反差[1]。對(duì)于醫(yī)院而言，患者即是類似于營(yíng)銷學(xué)中顧客的存在，患者因自身對(duì)健康的需求入院接受醫(yī)療服務(wù)，并基于自身對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望對(duì)服務(wù)進(jìn)行評(píng)測(cè)，所得結(jié)論即為患者滿意度。與顧客滿意度不同的是，醫(yī)療服務(wù)不同于普通性質(zhì)的商品，它本身既有公共服務(wù)的屬性，也有社會(huì)服務(wù)的屬性[2]。因此，患者滿意度較之顧客滿意度更為復(fù)雜。

2 患者滿意度的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 患者滿意度的國(guó)外研究

患者滿意度是由顧客滿意度理論衍生而來(lái)，因此國(guó)外在開展患者滿意度研究之前已經(jīng)擁有了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，國(guó)外該類型研究開展較早，研究歷程較長(zhǎng)，其深度及廣度上都更為豐富。學(xué)者Jung等[3]通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，患者認(rèn)為主要影響滿意度評(píng)價(jià)的因素是：人道主義、知情權(quán)、患者參與決策的權(quán)利、醫(yī)療技術(shù)水平、護(hù)理時(shí)間、醫(yī)患間溝通，以及可實(shí)施的特殊服務(wù)，為臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)從患者角度出發(fā)，了解患者的真實(shí)需求，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高滿意率提供了有力依據(jù)。Aiken等[4]對(duì)護(hù)士及患者分別進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，改善工作環(huán)境和降低患者與護(hù)士的比例可有效提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。Rozenblum等[5]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理層雖然重視患者滿意度的提升，但很少向一線醫(yī)生反饋滿意度調(diào)查結(jié)果，也并未制定相應(yīng)計(jì)劃使臨床醫(yī)師切身參與改進(jìn)，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)早日改善此類狀況，保證醫(yī)院工作人員積極投身于改善滿意度行動(dòng)中。Thygesen等[6]通過(guò)對(duì)住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及質(zhì)性研究后得出，患者在進(jìn)行問(wèn)卷類滿意度調(diào)查答題時(shí)主要結(jié)合兩個(gè)方面予以評(píng)價(jià)：經(jīng)驗(yàn)與預(yù)期的臨床質(zhì)量和保健專業(yè)態(tài)度。而在進(jìn)行訪談等質(zhì)性研究時(shí)護(hù)理關(guān)系和人際關(guān)系發(fā)揮了更大作用。該研究結(jié)果對(duì)醫(yī)療單位及其他學(xué)者選擇研究方法具有指導(dǎo)意義。Batbaatar等[7]基于文獻(xiàn)梳理，總結(jié)出衛(wèi)生服務(wù)提供者的人文關(guān)懷質(zhì)量是患者滿意度的決定因素。與人相關(guān)的社會(huì)人口學(xué)特征被認(rèn)為是潛在的決定因素和混雜因素。

2.2 患者滿意度的國(guó)內(nèi)研究

相比國(guó)外，中國(guó)的研究起步稍晚。隨著醫(yī)療改革事業(yè)的發(fā)展，許多專家在國(guó)內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上根據(jù)我國(guó)國(guó)情進(jìn)行不斷的探索與創(chuàng)新，取得了可喜的進(jìn)展。姬軍生[8]通過(guò)闡述開展患者滿意度的必要性及重難點(diǎn)，說(shuō)明了患者滿意度對(duì)提高國(guó)內(nèi)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的積極作用。夏磊等[9]對(duì)652名住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，影響住院患者總體滿意度的主要因素依次為技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、及時(shí)性、等候時(shí)間、尊重患者權(quán)益、后勤管理，認(rèn)為提高技術(shù)水平是保證患者滿意的核心，而改善非技術(shù)缺陷也是提高患者滿意率不可或缺的一部分。為適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)的迅速發(fā)展，任海燕等[10]研制出住院病人滿意度電子化模塊，使用iPad移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行住院患者的床邊滿意度調(diào)查，徹底改變?nèi)斯げ僮魉鶐?lái)的效率低、環(huán)節(jié)繁瑣等缺陷，有效提高患者滿意度評(píng)估中信息處理的準(zhǔn)確性。章雅杰等[11]為解決傳統(tǒng)紙質(zhì)調(diào)查問(wèn)卷錄入數(shù)據(jù)工作量大、易產(chǎn)生偏倚等問(wèn)題，嘗試通過(guò)微信進(jìn)行門診患者滿意度調(diào)查，該方法較傳統(tǒng)問(wèn)卷調(diào)查法具有高真實(shí)性、樣本量大、成本低、效率高、時(shí)效性高等特點(diǎn)，且能有效實(shí)現(xiàn)對(duì)滿意率低患者的實(shí)時(shí)回訪。以上兩項(xiàng)研究充分說(shuō)明，目前研究領(lǐng)域使用移動(dòng)終端進(jìn)行調(diào)查已經(jīng)成為一大熱門趨勢(shì)。朱玫燁等[12]以某醫(yī)院為例，將該院引進(jìn)第三方測(cè)評(píng)一年后的患者滿意率與引進(jìn)前對(duì)比發(fā)現(xiàn)應(yīng)用第三方調(diào)查有效地提高了患者感知體驗(yàn)，更真實(shí)、客觀、有效地反應(yīng)出醫(yī)院管理、醫(yī)療、服務(wù)的薄弱之處，真正使患者滿意度調(diào)查成為了醫(yī)院改進(jìn)的動(dòng)力。

3 患者滿意度測(cè)量工具

國(guó)外學(xué)者對(duì)患者滿意度測(cè)評(píng)量表的研究自20世紀(jì)90年代就已經(jīng)開始，當(dāng)時(shí)最為普及的是Ware等[13]編制的PSQ(Patient Satisfaction Questionnaire)量表，PSQ量表共有8個(gè)維度：醫(yī)療服務(wù)的可及性、資金使用、資源可利用性、醫(yī)療服務(wù)的不間斷性、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和人格品質(zhì)、人道主義、總體滿意度、保健的作用效力，每個(gè)維度下設(shè)有十多個(gè)二級(jí)指標(biāo)，全方位地測(cè)評(píng)醫(yī)院醫(yī)療條件及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，由于該問(wèn)卷評(píng)估范圍全面，經(jīng)編制后被廣泛使用。隨后Carey等[14]編制的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)量表(Quality of Care Monitors)為醫(yī)院門診及住院患者分別制定了名為“護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)器”的問(wèn)卷，其中住院部分包括8個(gè)量表，門診部分包括7個(gè)量表，一直沿用至今。不久后MMAS的HCAHPS量表[15]出現(xiàn)，該量表選取患者最在意的項(xiàng)目作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括護(hù)患溝通、醫(yī)患溝通、用藥指導(dǎo)、疼痛控制、醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境、醫(yī)護(hù)責(zé)任心、出院健康教育及整體評(píng)估等8個(gè)維度，20個(gè)條目。該量表調(diào)查由美國(guó)政府實(shí)施，每年對(duì)全國(guó)醫(yī)院進(jìn)行HCAHPS評(píng)估。其評(píng)估結(jié)果直接影響國(guó)家以及商保機(jī)構(gòu)對(duì)各醫(yī)院的投放金額，以及大眾對(duì)就診醫(yī)院的選擇。如今，除HCAHPS量表外，使用最為廣泛的還有PRESS GANEY量表[16]，該量表從患者體驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)的主要流程及各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括入院、病室環(huán)境、膳食、護(hù)士、檢查治療、探訪者、醫(yī)生、出院、個(gè)人問(wèn)題及整體評(píng)價(jià)等10個(gè)維度，50多個(gè)條目。目前美國(guó)超7 000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在使用此問(wèn)卷進(jìn)行自我測(cè)評(píng)，該問(wèn)卷的實(shí)施有益于醫(yī)療機(jī)構(gòu)正視服務(wù)缺陷，糾正短板，不斷完善管理體系。

國(guó)內(nèi)關(guān)于患者滿意度測(cè)評(píng)量表的研究也在不斷探索之中。為研制適合國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的量表，馮志英等[17]經(jīng)過(guò)不斷篩選修改，最終形成了3個(gè)維度(“服務(wù)與技術(shù)” “關(guān)心與愛(ài)護(hù)” “環(huán)境與指導(dǎo)”)22個(gè)條目的量表，為今后綜合性醫(yī)院住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度評(píng)價(jià)提供了較為科學(xué)的測(cè)量工具。夏萍等[18]基于德爾菲法在三輪專家嚴(yán)審后，研究出包含5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、28個(gè)二級(jí)指標(biāo)的出院患者滿意度量表，以供臨床服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。孫星河等[19]在借鑒國(guó)外量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有國(guó)情編制了患者住院滿意度調(diào)查簡(jiǎn)易問(wèn)卷，該問(wèn)卷相對(duì)其他量表更精簡(jiǎn)，有效節(jié)省了測(cè)評(píng)時(shí)間。隨后劉翔宇等[20]在SERVQUAL模型的5項(xiàng)核心基礎(chǔ)上增設(shè)醫(yī)院品牌和疾病壓力2項(xiàng)指標(biāo)，得出包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)及21個(gè)三級(jí)指標(biāo)的護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，成為測(cè)量住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度的有效工具。通過(guò)大量文獻(xiàn)回顧，鄭國(guó)管等[21]發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有量表普遍存在指標(biāo)范圍過(guò)大、患者理性評(píng)價(jià)困難等問(wèn)題，因此對(duì)現(xiàn)有門診患者評(píng)測(cè)量表進(jìn)行補(bǔ)充、修正，著重對(duì)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和費(fèi)用2個(gè)維度進(jìn)行豐富細(xì)化，使問(wèn)卷更全面，更適用于門診患者。除此之外，滿意度指標(biāo)模型、結(jié)構(gòu)方程的構(gòu)建也在不斷完善中。

4 討論

總結(jié)近年來(lái)的研究成果，影響患者滿意度的常見因素大致可分為以下幾部分：①醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)后勤管理狀況、環(huán)境、設(shè)施、人員配比、對(duì)改善滿意度的重視程度；②醫(yī)療服務(wù)人員自身技術(shù)水平、工作狀態(tài)、服務(wù)態(tài)度、知識(shí)宣教及其人文關(guān)懷程度；③患者自身對(duì)即將接受醫(yī)療服務(wù)的期望值、對(duì)參與共同決策的渴望程度。國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于患者滿意度理論的研究已經(jīng)從初期的僅對(duì)服務(wù)落實(shí)度進(jìn)行調(diào)查，到對(duì)患者感知、服務(wù)質(zhì)量的調(diào)查，再到如今開始嘗試與多領(lǐng)域研究技術(shù)相結(jié)合，發(fā)展出滿足不同需求的滿意度調(diào)研技術(shù)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，以人為本的理念不斷深入，患者滿意度調(diào)查作為當(dāng)前改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效手段，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，受到國(guó)內(nèi)學(xué)者廣泛關(guān)注，研究成果層出不窮。但仍存在以下問(wèn)題：①國(guó)內(nèi)患者滿意度研究少有先進(jìn)理論支撐。基于對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)的梳理，大部分研究都依托于顧客滿意度理論，而其他理論框架使用較少。建議與其他學(xué)科交叉融合、相互借鑒，著力于開發(fā)相關(guān)理論，為患者滿意度研究搭建理論框架。②缺乏統(tǒng)一的通用量表，各醫(yī)療單位關(guān)于患者滿意度調(diào)查都有其相對(duì)獨(dú)立的調(diào)查方式及量表類型，導(dǎo)致調(diào)查質(zhì)量良莠不齊，公眾認(rèn)可度低，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋y以發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間患者滿意度存在的問(wèn)題。③第三方評(píng)估方式利用率不高，目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以自行開展?jié)M意度評(píng)測(cè)為主要調(diào)查方式，但醫(yī)院職工與醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就存在雇傭關(guān)系，以此獲得的調(diào)查結(jié)果難免遭受質(zhì)疑。④患者滿意度調(diào)查被認(rèn)為是一個(gè)重要的質(zhì)量改進(jìn)工具，目前文獻(xiàn)大多僅關(guān)注對(duì)各機(jī)構(gòu)、人群的調(diào)查結(jié)果，對(duì)調(diào)查后的整改反饋報(bào)道較少。

筆者認(rèn)為，要從根本上改善我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量，大力推廣普及第三方測(cè)評(píng)體系勢(shì)在必行。由獨(dú)立于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及上級(jí)主管部門外的專業(yè)測(cè)評(píng)組織作為第三方開展調(diào)研活動(dòng)，能夠更加客觀、公正、真實(shí)的反映醫(yī)療服務(wù)中存在的問(wèn)題，真正挖掘出患者滿意度調(diào)查的應(yīng)用價(jià)值。由中立立場(chǎng)評(píng)估人員對(duì)院內(nèi)施行隨機(jī)、暗訪、無(wú)私情的調(diào)查模式，會(huì)使院內(nèi)工作人員時(shí)時(shí)刻刻處于被約束、監(jiān)督的壓力之下，再加上院內(nèi)依據(jù)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行有效獎(jiǎng)懲，從而產(chǎn)生壓力傳導(dǎo)效應(yīng)，使員工始終保持在積極向上、規(guī)范優(yōu)質(zhì)的服務(wù)水平，且同等級(jí)醫(yī)院在測(cè)量工具一致的前提下，由同一評(píng)測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的無(wú)差別調(diào)研所產(chǎn)生的結(jié)果更加具有可比性，可有效促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)良性競(jìng)爭(zhēng)，真正滿足患者需求，實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升。