癲癇患者生命質(zhì)量測定量表特異模塊研制中的條目篩選

丁夢珂， 楊錚， 萬崇華， 胡湘蜀， 趙黎明， 溫金鋒， 全鵬

癲癇(epilepsy，EP)是神經(jīng)科常見的慢性腦部疾病之一，以腦部神經(jīng)元異常放電，突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征[1]。反復(fù)的癇性發(fā)作、長期服藥及癲癇所帶來的社會不良影響等，嚴(yán)重影響了患者及其家屬的身心健康和生命質(zhì)量[2-3]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國有900萬左右的癲癇患者[4]，總體患病率為7.0‰，年發(fā)病率為28.8/10萬人口[5]，已成為神經(jīng)科僅次于頭痛的第二大常見病。目前，國外有10多種量表用于評定癲癇患者的生命質(zhì)量[1，4]，但我國至今尚無專用量表來測評成人癲癇患者生活質(zhì)量。由于社會文化經(jīng)濟(jì)的差異，國外量表或者翻譯版并不能完全適用我國國情，為此，學(xué)者萬崇華等進(jìn)行了慢性病患者生命質(zhì)量測定量表體系(quality of life instruments for chronic diseases，QLICD)的研究與開發(fā)，形成了可用于各種慢性病的共性模塊(QLICD-GM)量表[6-8]，而后其團(tuán)隊根據(jù)各個慢性病的特征相繼開發(fā)出許多疾病特異模塊，并形成相應(yīng)的特異量表[9-11]。本研究根據(jù)癲癇患者的特殊心理、藥物不良反應(yīng)、疾病發(fā)作、社交教育受限、飲食受限五個側(cè)面研制特異模塊，以便與共性模塊結(jié)合后形成適合我國癲癇患者的生命質(zhì)量測定量表(QLICD-EP)，本文報道癲癇特異模塊研制過程中的條目篩選過程。

1 資料與方法

根據(jù)量表開發(fā)的一套程序和方法，研制出適用于我國癲癇患者的生命質(zhì)量量表特異模塊，具體方法及步驟與共性模塊研制相似，主要包括明確研究對象及目的、設(shè)立研究工作組和備選條目的確定、初選條目的確定、預(yù)調(diào)查及條目再篩選。

1.1 研究對象

研究對象為確診為癲癇的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為同時滿足以下5個條件者：①確診為癲癇；②年齡>18周歲；③自愿接受調(diào)査；④知情同意；⑤能理解調(diào)查內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合以下三個條件之一者：①危重患者；②意識不清患者；③文盲。

1.2 研究步驟

由核心小組查閱文獻(xiàn)資料，并根據(jù)已有的國內(nèi)外量表提出條目，將每個成員提出的條目進(jìn)行回收，整理分析后形成條目池，內(nèi)容包括生活方式改變、治療不良反應(yīng)、對發(fā)作及疾病遺傳的恐懼等方面。其后進(jìn)行第一次專家討論，專家小組由神經(jīng)內(nèi)科專家、心理學(xué)專家、生命質(zhì)量研究領(lǐng)域?qū)＜医M成。核心小組根據(jù)專家意見篩選出癲癇患者較為重要的條目形成初步量表。使用初步量表測試31例患者，并訪談了20位神經(jīng)科醫(yī)生(包括10名內(nèi)科醫(yī)生和10名外科醫(yī)生)。采用經(jīng)典測量理論進(jìn)行統(tǒng)計分析得出測試結(jié)果。最后經(jīng)第二次臨床專家討論，剔除臨床意義不重要的條目，增加臨床專家認(rèn)為重要但原有條目池未出現(xiàn)的條目，對語句理解有疑義的條目進(jìn)行修改，合并重復(fù)的條目，最終得出測試量表。

1.3 計分方法

條目均采用五點等距評分法，依次計為1，2，3，4，5分。將各個領(lǐng)域(側(cè)面)所包括的條目得分相加得到該領(lǐng)域(側(cè)面)的得分，各領(lǐng)域的得分相加得到總量表的得分。正向條目得分越高代表生命質(zhì)量越好，負(fù)向條目得分越高代表生命質(zhì)量越差。

1.4 調(diào)查方法

本研究選定廣東三九腦科醫(yī)院作為調(diào)查點，抽取31例癲癇患者及20位癲癇中心醫(yī)生(10名內(nèi)科和10名外科)進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查者以醫(yī)生的身份出現(xiàn)，做簡單的解釋和說明后將初步量表發(fā)給患者填寫，等待其完成后收回并檢查有無漏項。對醫(yī)生則待其閱讀后對每個條目進(jìn)行重要性評分，并一一進(jìn)行訪談。

1.5 統(tǒng)計方法

采用軟件SPSS 21.0分析測試結(jié)果。使用6種條目篩選方法進(jìn)行篩選，規(guī)定入選4種及以上方法的條目入選。篩選方法如下：

①變異度法：計算各條目標(biāo)準(zhǔn)差(各條目量綱相同，直接用標(biāo)準(zhǔn)差反映變異度)并刪除小于1.0者；②相關(guān)系數(shù)法：計算各條目與其維度得分的相關(guān)系數(shù)，刪除相關(guān)系數(shù)低于0.5的條目；③克朗巴赫系數(shù)法：計算條目所在領(lǐng)域Cronbach系數(shù)α(0.848)，刪除該條目后再次計算領(lǐng)域Cronbach系數(shù)α1，若α1大于或等于α，則刪除該條目；④因子分析法：按特征根大于1提取公因子，經(jīng)方差最大旋轉(zhuǎn)后，刪除在各因子上載荷系數(shù)小于0.5的條目；⑤病人重要性評分：計算各條目平均分，并刪除分?jǐn)?shù)低于70分者；⑥醫(yī)生重要性評分：計算各條目平均分，并刪除分?jǐn)?shù)低于80分者。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查患者31例，患者來自廣東三九腦科醫(yī)院，男20例，女11例；民族中，漢族31例；受教育程度上，初中及以下15例，高中9例，本科及以上7例；家庭經(jīng)濟(jì)狀況中，差7例，中21例，好3例；婚姻狀況方面，在婚16人，非在婚15人。見表1。

2.2 條目篩選情況

首先對條目中的負(fù)向條目進(jìn)行正向轉(zhuǎn)化，采用變異度法、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法、克朗巴赫系數(shù)法(Cronbachα)、患者重要性評分、醫(yī)生重要性評分6種方法進(jìn)行統(tǒng)計分析，事先規(guī)定入4種統(tǒng)計方法的條目作為統(tǒng)計篩選綜合入選條目。見表2。

表1 被調(diào)查的癲癇患者基本情況 n,%

表2 QLICD-EP特異模塊各條目的篩選結(jié)果

注：*被相應(yīng)的方法選中，#被統(tǒng)計方法綜合選入

由表2可得，統(tǒng)計方法綜合入選的條目為EP1、EP3、EP8、EP9、EP10、EP11、EP12、EP13、EP14、EP15、EP16、EP17。條目EP2相關(guān)系數(shù)為0.279(<0.5)，因子載荷為0.324(<0.5)，醫(yī)生重要性評分為79.50(<80)，故刪除；條目EP4變異系數(shù)為0.8386(<1)，相關(guān)系數(shù)為0.317(<0.5)，醫(yī)生重要性評分為75.00(<80)，故刪除；條目EP5變異系數(shù)為0.4774(<1)，相關(guān)系數(shù)為0.318(<0.5)，醫(yī)生重要性評分為76.25(<80)，故刪除；條目EP6變異系數(shù)為0.8835(<1)，相關(guān)系數(shù)為0.430(<0.5)，特異模塊的克朗巴赫系數(shù)為0.848，刪除條目EP6得到的克朗巴赫系數(shù)為0.844，醫(yī)生重要性評分為78.25(<80)，故刪除；條目EP7相關(guān)系數(shù)為0.431(<0.5)，特異模塊的克朗巴赫系數(shù)為0.848，刪除條目EP7得到的克朗巴赫系數(shù)為0.845，醫(yī)生重要性評分為76.50(<80)，故刪除。

之后結(jié)合專家小組討論意見，核心小組對條目做以下改動：EP1修改為“您的飲食習(xí)慣受影響了嗎”，EP2、EP4、EP5、EP6、EP12、EP13、EP14刪除；EP3修改為“長期服藥對您造成身體不適了嗎”；EP7、EP8合并為“您有頭暈或者頭痛嗎”；EP9修改為“您患病影響您上學(xué)了嗎”；EP10、EP11保留；EP15、EP16合并為“您擔(dān)心疾病對您的婚姻或生育有影響嗎”；EP17修改為“您擔(dān)心在公共場合發(fā)作導(dǎo)致難堪嗎”。

此外，在研究量表的過程中，核心小組發(fā)現(xiàn)很多癲癇患者存在認(rèn)知功能損傷[12]，主要表現(xiàn)在記憶力受損、注意力降低、智能下降等方面。嚴(yán)重影響患者的受教育水平[13]，31例患者中，初中及以下的構(gòu)成比為48.4%，接受本科及以上教育的僅為12.9%。患者自身的認(rèn)知水平差、記憶力差和社會學(xué)校對其的接受度低[14]都是重要因素。故經(jīng)專家小組和核心小組討論后決定新增兩條于測試量表中：“疾病發(fā)作對您造成意外傷害或身體外傷(擦傷、摔傷、燙傷)了嗎”“您發(fā)作后記憶力下降或反應(yīng)遲鈍了嗎”。整個條目篩選及特異模塊的形成過程和結(jié)果可概括為圖1。

圖1 癲癇患者生命質(zhì)量量表特異模塊的條目篩選過程和結(jié)果

2.3 量表的形成及結(jié)構(gòu)

按照以上程序化研制過程，形成了癲癇患者生命質(zhì)量量表的特異模塊的測試量表，特異模塊包括10個條目，涵蓋5個側(cè)面，包括飲食受限(1個條目)、藥物不良反應(yīng)(2個條目)、疾病發(fā)作(2個條目)、教育受限(1個條目)、特殊心理(4個條目)。各條目均采用5級Likert評分法，如(一點也沒有、有一點、一般、比較、非常)。見表3。

表3 QLICD-EP特異模塊結(jié)構(gòu)表

3 討論

癲癇患者生命質(zhì)量量表的研制過程中，現(xiàn)有的國外量表通常分為普適性量表和專用量表。普適性量表的優(yōu)點為：應(yīng)用較廣，可用于正常人與癲癇、癲癇與其他疾病之間的生命質(zhì)量的對比研究，也可用于癲癇不同治療方法之間生命質(zhì)量的對比研究。缺點為：內(nèi)容效度欠佳，量表項目較多，不能真正體現(xiàn)對癲癇來說最有意義的問題，缺乏準(zhǔn)確性。專用型量表的優(yōu)點為：針對性強，更能反映癲癇的特點；耗時短，不易因為患者的疲乏或注意力不集中而影響評定結(jié)果。缺點為：應(yīng)用時間較短，其信度和效度尚未完全證實。本量表的研制嚴(yán)格按照慢性病共性模塊與特異模塊相結(jié)合的思想，能同時汲取兩類量表的優(yōu)點及克服兩類量表的缺點。

本次研究中，條目篩選過程使用了6種統(tǒng)計方法，包括變異度法、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法、克朗巴赫系數(shù)法、病人重要性評分、醫(yī)生重要性評分。選擇不同的方法，其所代表的側(cè)重點就會不同，在篩選條目時，目前還未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來確定應(yīng)使用某種或某幾種統(tǒng)計方法，且條目保留的尺度及標(biāo)準(zhǔn)也未有明確的定論。就本研究而言，病人重要評分的入選標(biāo)準(zhǔn)是70分，但有文獻(xiàn)表明，病人重要性百分位數(shù)P5以下的條目應(yīng)被刪除[11]，按照此標(biāo)準(zhǔn)則為60分，與本研究存在差異。所以在篩選過程中，對于統(tǒng)計分析所造成的誤差，本研究同時綜合專家意見和疾病特征分析，嚴(yán)格審查條目，以提高量表條目的可靠性和代表性。

本研究也存在一些不足，例如：研究對象都是住院患者，住院患者多數(shù)為活動性癲癇患者，病情較為嚴(yán)重，會造成樣本的選擇偏倚；有些患者不予配合[15]，不愿意接受訪談；有些患者接受訪談但因住院帶來的情緒問題(焦慮、抑郁[16])而無法認(rèn)真填寫問卷，同樣會造成誤差。本次報道的條目篩選僅是癲癇患者生命質(zhì)量量表制定的第一個階段，在后續(xù)的研究過程中，將擴(kuò)大樣本量，結(jié)合項目反應(yīng)理論方法進(jìn)行篩選，為形成完整量表打下基礎(chǔ)。