臨床護士化療藥物外滲預(yù)防相關(guān)知識和行為的調(diào)查

修閩寧,楊麗華,侯慶梅,梅思娟,王曉慶

化療藥物是抗腫瘤治療過程中的常用藥，具有很強的細胞毒作用，主要給藥途徑是靜脈輸注?；熕幬锿鉂B是腫瘤化療患者常見的一類安全問題，一旦發(fā)生外滲，可在數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)月內(nèi)造成嚴(yán)重的組織損傷[1-2]。雖然中心靜脈導(dǎo)管使用率日益增加，外滲發(fā)生率較前降低[3]，但與之相關(guān)的外滲仍時有發(fā)生，且中心靜脈導(dǎo)管給藥發(fā)生外滲的損傷后果難以預(yù)料，其引發(fā)的外滲會導(dǎo)致胸部、頸部組織炎癥、壞死，甚至發(fā)生殘疾和器官性功能障礙[1，4]?；熕幬锿鉂B增加腫瘤患者痛苦，使化療被迫推遲或中斷，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)。因此，對于化療藥物外滲的預(yù)防顯得尤為重要。臨床護士在化療藥物外滲的風(fēng)險評估及早期識別和管理中發(fā)揮著尤為關(guān)鍵的作用[5-6]。為了緩解化療藥物外滲對患者的負面影響，臨床護士需重視對化療患者藥物外滲的預(yù)防和管理。本研究對臨床護士進行化療藥物外滲預(yù)防知識和行為進行調(diào)查，為腫瘤相關(guān)科室開展針對性培訓(xùn)及質(zhì)控提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 2019年4月，采用方便抽樣方法，隨機抽取我院化療相關(guān)科室臨床護士為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在腫瘤化療相關(guān)科室工作，從事腫瘤化療護理工作≥3個月；②已取得護士職業(yè)證書；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：實習(xí)生或進修生。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①臨床護士一般資料問卷。包括性別、年齡、護理工齡、從事腫瘤護理工作年限、職稱、學(xué)歷、所在科室、是否接受過化療藥物外滲相關(guān)培訓(xùn)等。②臨床護士化療藥物外滲預(yù)防相關(guān)知識和行為問卷。問卷由研究者自行設(shè)計，在查閱相關(guān)文獻[2-3]、廣泛征求臨床靜脈治療護理專家的意見基礎(chǔ)上，參照《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)2016版》[6]、《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[7]、《腫瘤治療血管通道安全指南》等[8]設(shè)計而成。問卷正式發(fā)放前，由我院靜脈治療學(xué)組3名核心成員、腫瘤科臨床護理專家2名對問卷內(nèi)容進行效度評價，并對20名臨床護士進行預(yù)調(diào)查，測得該問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.85，Cronbach′s α系數(shù)為0.89。問卷共包括知識問卷(19個條目)和行為問卷(17個條目)共36個條目?；熕幬锿鉂B預(yù)防相關(guān)知識問卷中單選題7個、多選題8個、是非判斷題4個，涵蓋了化療藥物外滲的概念、風(fēng)險因素識別、注射部位和注射針頭選擇、外滲臨床表現(xiàn)和處理、患者教育等方面內(nèi)容，每道題答對得1分，答錯不得分，總分0～19分。行為問卷用于評估護士實施預(yù)防化療藥物外滲的相關(guān)行為，17個條目均采用 Likert 5 級評分法，每個條目“從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！焙汀耙恢笔恰币来钨x0～4分，總分0～68分。得分越高，說明預(yù)防化療藥物外滲知識掌握越好、行為越規(guī)范。

1.2.2調(diào)查方法 采用電子問卷形式，問卷由研究者錄入問卷星后，通過微信向病區(qū)護士長發(fā)送問卷鏈接，同時詳細介紹本次研究的目的和填寫方法，取得病區(qū)護士長的支持與配合后，在其協(xié)助下在病區(qū)微信群發(fā)布問卷鏈接。研究對象可以通過微信訪問問卷鏈接、登錄相應(yīng)網(wǎng)址打開問卷頁面進行答卷。前言部分為指導(dǎo)語，正式填寫問卷前，告知研究對象本次調(diào)查的目的和填寫方式、研究者聯(lián)系方式，以便有任何疑問隨時咨詢；為確保回收問卷的完整性，答題完畢后若留有空項，系統(tǒng)會自動提示補充填寫空白項。問卷星平臺答卷提交時間限定在1周內(nèi)。此次調(diào)查共提交問卷151份，均為有效問卷。

2 結(jié)果

2.1臨床護士一般資料 完成調(diào)查的臨床護士151人，男3人，女148人；年齡20～50歲，其中20～歲61人，31～歲73人，41～50歲17人。職稱：護士19人，護師54人，主管護師68人，副主任護師以上10人。學(xué)歷：?？?4人，本科134人，碩士以上3人。護理工作年限：<5年36人，6～年49人，11～年53人，>21年13人；從事腫瘤護理工作年限：<5年60 人，6～年66人，11～20年25人；科室：內(nèi)科63 人，外科88人。有89人接受過化療藥物外滲相關(guān)知識培訓(xùn)。

2.2臨床護士化療藥物外滲預(yù)防知識得分 臨床護士化療藥物外滲預(yù)防知識總分3～19(12.56±2.38)分，得分率為66.10%[得分率(%)=各條目實際得分/條目理論得分×100%]。各條目答對情況見表1。

2.3臨床護士化療藥物外滲預(yù)防行為得分 臨床護士化療藥物外滲預(yù)防行為總分33～60(49.28±5.38)分，得分率72.47%。各條目得分及得分率，見表2。

3 討論

3.1臨床護士化療藥物外滲預(yù)防知識儲備不足 具有腐蝕作用的靜脈化療藥物外滲會引起局部組織壞死、腐爛和深部結(jié)構(gòu)損害，而臨床護士能否正確掌握化療藥物外滲相關(guān)知識是避免化療藥物外滲發(fā)生的重要前提。有資料顯示，護理人員對易引起外滲的化療藥物知識掌握不牢固、缺乏靜脈化療給藥的安全管理意識[9]。本研究結(jié)果顯示，臨床護士化療藥物外滲預(yù)防知識總分為(12.56±2.38)分，得分率為66.10%，總體處于中等水平，提升空間較大。說明臨床一線護士化療藥物外滲預(yù)防相關(guān)知識儲備仍不夠，新的觀點和理論更新速度緩慢。近年來，化療藥物外滲預(yù)防管理已成為腫瘤?？谱o理領(lǐng)域患者安全管理目標(biāo)之一，也是腫瘤?？浦饕淖o理敏感質(zhì)量指標(biāo)，針對其開展的預(yù)防措施不斷改進，各項培訓(xùn)也使得臨床護士對外滲發(fā)生的危險因素評估、預(yù)防方法等方面的認(rèn)識有一定提高。但是基于靜脈輸液置管產(chǎn)品及技術(shù)的不斷改良、靜脈化療藥品的更迭速度等因素，掌握原有的化療藥物外滲預(yù)防知識已難以滿足臨床預(yù)防需求。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，化療藥物外滲預(yù)防知識答題準(zhǔn)確率排后3位的題目分別是“哪些藥物會增加外滲風(fēng)險(19.20%)、在靜脈給藥過程中的患者教育(20.53%)、外滲高危因素判斷(29.80%)”，其中2項屬于外滲風(fēng)險因素識別，這與有關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果一致[10]。說明臨床一線護士對化療藥物靜脈給藥的風(fēng)險評估意識仍較為淡薄?；熕幬锿鉂B是諸多危險因素共同作用的結(jié)果，因此如何加強化療藥物靜脈給藥各環(huán)節(jié)風(fēng)險因素的識別和控制是腫瘤護理領(lǐng)域質(zhì)量管控的重中之重。知識問卷條目中哪些藥物會增加外滲風(fēng)險的答題準(zhǔn)確率最低，這一結(jié)果與李武平等[9]調(diào)查結(jié)果一致，分析原因：①可能與化療藥物更迭速度較快，新藥培訓(xùn)不及時，以致臨床護士對高刺激性、高滲透性化療藥物認(rèn)識不足；②?？撇》N不一，其用藥種類也不盡相同，臨床護士僅熟識本?？扑幬锾匦?，對其他類型化療藥物的認(rèn)知偏窄。因此，在完善化療藥物外滲預(yù)防知識培訓(xùn)體系時，如何全面、有效地評估外滲風(fēng)險因素應(yīng)作為培訓(xùn)體系的重要組成部分，化療藥物知識的系統(tǒng)性、新藥學(xué)習(xí)的時效性均應(yīng)該是培訓(xùn)體系的重點。本次調(diào)查“化療藥物靜脈給藥過程中的患者教育”這一條目答題準(zhǔn)確率只有20.53%，說明臨床護士針對化療藥物外滲預(yù)防的患者教育缺乏專業(yè)知識，系統(tǒng)、全面地學(xué)習(xí)相關(guān)知識勢在必行。建議護理管理者梳理腫瘤?？乒ぷ鲀?nèi)容，深化內(nèi)涵建設(shè)，注重資質(zhì)培訓(xùn)，全面提升護理人員化療藥物外滲預(yù)防知識水平。

3.2臨床護士化療藥物外滲預(yù)防實踐行為仍待提升 護理人員踐行化療藥物外滲預(yù)防措施，有利于降低化療藥物外滲發(fā)生率，避免醫(yī)療護理糾紛的發(fā)生。已有文獻報道，實施化療藥物外滲安全管理措施有利于從預(yù)防藥物外滲的各個環(huán)節(jié)實施全面、有效的控制[11]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護士化療藥物外滲預(yù)防行為整體處于中上水平，但仍有待提升。表2顯示，“外周化療者當(dāng)日輸液后三班持續(xù)交接穿刺部位情況”條目得分最低，與薛麗娟等[12]的調(diào)查結(jié)果類似。究其原因，臨床護士關(guān)注外周化療患者遲發(fā)性外滲的意識不夠且經(jīng)驗缺乏。遲發(fā)型外滲常發(fā)生于長期化療致靜脈內(nèi)膜損傷的腫瘤患者，主要表現(xiàn)為化療靜脈給藥過程中無疼痛、腫脹等不適，且回血良好，但化療后因靜脈內(nèi)膜對留置針軟管包繞能力減弱，以致藥液順延軟管漏到外周組織。靜脈內(nèi)膜慢性炎癥引起血管通透性增加，也會導(dǎo)致化療藥物自炎癥薄弱處外滲。因此對于遲發(fā)型外滲的高風(fēng)險患者需提升防范意識，必要時實施由責(zé)任護士及時巡視注射部位并關(guān)注主訴、責(zé)任組長定時查看給予指導(dǎo)及護士長及時發(fā)現(xiàn)問題給予反饋分析的三級監(jiān)控防護措施[13]。值得一提的是，在化療藥物外滲預(yù)防知識部分，“輸液港穿刺針應(yīng)根據(jù)皮下脂肪層的厚度選擇合適的型號”的答題準(zhǔn)確率達83.44%，但在臨床實踐時，“輸液港穿刺針長短因人而異，肥胖者用長針、偏瘦者用短針”行為的落實得分率僅61.50%。這一現(xiàn)象體現(xiàn)了理論與實踐之間的差距，與國內(nèi)外研究結(jié)果類似[14-15]。建議護理管理者應(yīng)該將理論與實踐到底該如何有效結(jié)合作為?？浦R培訓(xùn)的永恒主題。

3.3建議 護理人員預(yù)防化療藥物外滲的知識主要來自于?？婆嘤?xùn)和工作經(jīng)驗積累[16]。而近年來靜脈化療輸注途徑不斷改良、化療藥物更迭速度較快，各輸注途徑預(yù)防化療藥物外滲的側(cè)重點不同。護理管理者應(yīng)系統(tǒng)梳理腫瘤專科護理工作內(nèi)容，注重資質(zhì)培訓(xùn)，充分運用知-信-行理論模式，加大對化療藥物外滲預(yù)防知識的適時培訓(xùn)，注重理論與實踐培訓(xùn)模式相結(jié)合，將化療藥物外滲風(fēng)險評估知識納入到各層級護理人員專科階段性培訓(xùn)中，以提高護理人員在化療藥物輸注全過程重點監(jiān)測的意識，及時識別外滲征兆、隱匿性外滲和遲發(fā)型外滲等。同時加強對患者教育，提升患者參與疾病管理的意識，以有效預(yù)防化療藥物外滲。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床護士對化療藥物外滲預(yù)防的認(rèn)知和實踐行為均存在不足，其相關(guān)知識和行為水平有待提升，需重點對知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)(如風(fēng)險評估、患者教育等)進行針對性培訓(xùn)，全面提升護理人員對化療藥物外滲的預(yù)防知識和踐行水平。本研究僅對我院腫瘤相關(guān)科室的臨床護士進行了調(diào)查，樣本量不夠大，尚不能代表腫瘤護理人員對化療藥物外滲預(yù)防的認(rèn)知與實踐狀況，今后將通過擴大調(diào)查范圍增加樣本量，作進一步探討。