宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的腹腔鏡診治和超聲影像學(xué)資料的分析

張 潔 趙彤彤 龐志林 李 寧 何欣洹 李北氫

（大連市婦女兒童醫(yī)療中心，遼寧 大連 116037）

本文回顧性分析了19例輔助生殖技術(shù)助孕后HP患者的經(jīng)陰道超聲檢查和或腹腔鏡手術(shù)資料，綜合研究了診斷方法和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，旨在提高早期精確診斷HP的水平和減少宮內(nèi)妊娠的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2014年11月至2018年11月在我院診治宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的19例患者的臨床和超聲影像學(xué)資料，分析了患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括年齡、孕產(chǎn)次、高危妊娠因素、超聲下包塊影像、超聲下盆腔積液影像、手術(shù)孕周、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、失血量和妊娠結(jié)局。超聲檢查證實(shí)胎兒在手術(shù)前后的心率。所有患者均在我院進(jìn)行早孕期產(chǎn)前檢查便于隨訪(fǎng)，孕晚期通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)了解分娩結(jié)果。

19例病例中，12例無(wú)明顯臨床癥狀，僅首次TVS發(fā)現(xiàn)可疑HP，后經(jīng)超聲復(fù)查和腹腔鏡明確診斷；7例患者于妊娠5～7周出現(xiàn)癥狀，首發(fā)癥狀為不規(guī)則陰道流血，其中4例伴不同程度腹痛；1例出現(xiàn)腹肌緊張、里急后重、低血容量休克等癥狀。16例患者是通過(guò)體外受精和胚胎移植受孕的，2例是通過(guò)克羅米芬促排卵誘導(dǎo)受孕的，另1例是通過(guò)尿促性素和宮內(nèi)人工授精助孕的。其中，有5例患者有手術(shù)史，其中2例為輸卵管手術(shù)（因外孕），1例為子宮肌瘤手術(shù)，另2例為輸卵管介入手術(shù)。

1.2 方法：所有患者均行超聲檢查，仔細(xì)掃查子宮及雙側(cè)附件，記錄子宮位置、大小，孕囊位置、大小、形態(tài)、透聲情況及卵黃囊情況、胚芽大小、原始心管搏動(dòng)等；觀察雙附件區(qū)有無(wú)異?；芈暭爱惓；芈暣笮?、形態(tài)、血流等情況，另重點(diǎn)記錄子宮直腸陷窩積液情況。檢查過(guò)程以陰式超聲為主，配合腹式超聲，后者的應(yīng)用主要針對(duì)輸卵管和卵巢部分超出盆腔的情況和腹腔妊娠。

腹腔鏡手術(shù)方法如下：為了最大限度減少麻醉藥對(duì)胎兒的影響，手術(shù)準(zhǔn)備完成后開(kāi)始全麻。以臍下緣切開(kāi)1 cm之切口，穿刺針進(jìn)腹建立二氧化碳（CO2）氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力10～12 mmHg，Trocar 穿刺置鏡，2、3穿刺點(diǎn)為麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，4點(diǎn)為輔助縫合點(diǎn)。對(duì)不影響術(shù)野的盆腔粘連不予處理，術(shù)中盡量不觸碰子宮和受促排卵藥物刺激增大的卵巢。若為輸卵管妊娠選擇切除患者輸卵管，若為宮角妊娠選擇妊娠組織取出術(shù)，不行同側(cè)輸卵管切除。先用雙極電凝宮角妊娠包塊擬切開(kāi)處肌層表面，再用剪刀剪開(kāi)宮角部，立即取出妊娠物，創(chuàng)面吸凈，2-0號(hào)微橋線(xiàn)或1-0號(hào)微橋線(xiàn)連續(xù)往返縫合肌層和漿肌層。37 ℃生理鹽水沖洗腹腔。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)：宮外異位妊娠表現(xiàn)為5例僅見(jiàn)卵黃囊，包括3例為輸卵管間質(zhì)部妊娠、1例盆腔妊娠和1例卵巢妊娠，且均提示見(jiàn)豐富血流信號(hào)，盆腔妊娠患者子宮直腸窩亦見(jiàn)雜亂光團(tuán)；9例見(jiàn)卵黃囊及胚芽；3例見(jiàn)卵黃囊胚芽及原始心管搏動(dòng)；1例因失血性休克入院，盆腹腔大量積血超聲提示附件區(qū)混合雜亂強(qiáng)回聲光團(tuán)，宮內(nèi)是否妊娠受積血影響不能明確。唯一1例經(jīng)保守治療的患者，超聲提示附件區(qū)似見(jiàn)卵黃囊樣回聲，見(jiàn)極少許血流信號(hào)，保守觀察未行手術(shù)治療。其中15例患者盆腔積液均顯示可見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)，6例提示有光隔伴/不伴細(xì)密光點(diǎn)。異位妊娠包塊大小約1.5 cm×1.0 cm～10.0 cm×7.2 cm。宮內(nèi)妊娠表現(xiàn)為孕囊僅見(jiàn)卵黃囊1例，術(shù)后隨訪(fǎng)胚胎停育；孕囊見(jiàn)卵黃囊及胚芽17例，均見(jiàn)原始心管；另1例因盆腹腔大量積血影響宮內(nèi)影像，術(shù)前未能明確，術(shù)后3天復(fù)查彩超見(jiàn)孕囊卵黃囊胚芽，術(shù)后1周見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。

2.2 手術(shù)結(jié)果：19例患者中有18例接受腹腔鏡手術(shù)診治。其中15例為輸卵管妊娠，包括4例輸卵管間質(zhì)部妊娠，2例盆腔妊娠，另1例卵巢妊娠，18例患者無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中發(fā)現(xiàn)19例患者中有5例患者輸卵管間質(zhì)部僵硬，呈結(jié)節(jié)狀。克羅米芬促排卵誘導(dǎo)妊娠的1例37歲患者為左輸卵管峽部妊娠破裂，腹腔積血約1600 mL，輸注四個(gè)單位的去白懸浮紅細(xì)胞，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查彩超明確宮內(nèi)妊娠活胎，已足月陰道分娩。

19例孕婦中，16例孕婦分娩了17例健康嬰兒。其中，3例孕婦因輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)選擇了剖宮產(chǎn)；4例因?yàn)楦啐g和或合并頭盆不稱(chēng)、產(chǎn)程停滯選擇剖宮產(chǎn)；其余9例孕婦經(jīng)陰分娩10例健康嬰兒。在分娩健康嬰兒的孕婦中，除一例孕婦于孕36周分娩雙胞胎外，所有孕婦均足月妊娠。另1例患者術(shù)后隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)胚胎停育終止妊娠，其術(shù)前超聲提示宮內(nèi)妊娠部分僅見(jiàn)卵黃囊，術(shù)后復(fù)查激素水平明顯下降。其余兩例孕婦現(xiàn)處于妊娠中期，無(wú)任何并發(fā)癥。

3 討 論

異位妊娠是婦科一種及其危險(xiǎn)的急腹癥，延遲診斷往往導(dǎo)致外孕包塊破裂引起失血性休克，特別對(duì)于合并宮內(nèi)妊娠的孕婦，該病情可同時(shí)導(dǎo)致宮內(nèi)胚亡，故早期快速診斷和把握治療時(shí)機(jī)對(duì)于維持宮內(nèi)妊娠尤為重要。超聲檢查是早期確診異位妊娠最好的檢查方法，同時(shí)配合詳細(xì)的病史資料（患者的高危因素），盡量做到不漏診，對(duì)宮外情況依次仔細(xì)檢查，如輸卵管（最常見(jiàn)外孕部位）、宮角區(qū)、宮頸、卵巢和先前的剖宮產(chǎn)瘢痕處、盆腹腔等進(jìn)行檢查。HP的治療是一種特殊的情況，目前還沒(méi)有建立標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。本研究旨在研究超聲檢查聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對(duì)HP診治的產(chǎn)科結(jié)局和效果的數(shù)據(jù)。未來(lái)的研究應(yīng)該用更大的樣本來(lái)評(píng)估二者聯(lián)合的實(shí)效性。總之，經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師協(xié)同診治是治療宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的高效且安全的處理方式。