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    《傷寒雜病論》痛證病因與證治思想初探

    2020-01-11 07:11:51龐礴鄭瑀施蕾許琳潔許鳳全
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年4期
    關(guān)鍵詞:湯主傷寒雜病論樞機(jī)

    龐礴 鄭瑀 施蕾 許琳潔 許鳳全

    疼痛是臨床常見(jiàn)主癥,就診患者中有疼痛相關(guān)癥狀者高達(dá)40%,其中以疼痛為主訴者達(dá)20%[1]。疼痛是患者的一種主觀感受,是機(jī)體面臨刺激或疾病的信號(hào),也是影響生活質(zhì)量的重要因素之一?!端貑?wèn)·舉痛論篇》“寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通,故卒然而痛”,是中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛較早的認(rèn)識(shí)。而《傷寒雜病論》中對(duì)痛證病因病機(jī)、辨證論治、遣方用藥多有闡述,當(dāng)代中醫(yī)臨證多以“不通則痛”或“不榮則痛”辨證論治,而病機(jī)不止于此,更深于此,探析仲景治痛之法對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義。筆者閱讀《傷寒雜病論》中痛證內(nèi)容,歸納整理其證治思想,不外乎“正虛”“邪實(shí)”兩端,本文擬從疼痛之病因和證治方法兩個(gè)方面初步探究仲景治痛之法。

    1 審疼痛之因

    1.1 因寒致痛

    因寒致痛,或外感寒邪困表,或陰寒內(nèi)生于里。寒邪于表,則發(fā)于上,可向里傳變。寒邪于里,初多以太陰臟寒腹痛為其基礎(chǔ)病理,后可發(fā)展為少陰腎陽(yáng)虧虛寒凝氣滯腹痛,亦可往厥陰下焦冷結(jié)腹痛深入,則三陰寒結(jié)腹痛證成矣。

    1.1.1 外感風(fēng)寒 《傷寒論》第1條:“太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”風(fēng)寒襲表,太陽(yáng)樞機(jī)不利,營(yíng)血運(yùn)行不暢,寒主收引,故經(jīng)脈拘急而見(jiàn)頭痛。外感風(fēng)寒之頭痛乃“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”兼有惡寒為特征,治療“當(dāng)以汗法解之”(《傷寒論》第42條),不外乎麻黃劑、桂枝劑[2],如《傷寒論》第35條“太陽(yáng)病,頭痛發(fā)熱,身疼,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng),無(wú)汗而喘者,麻黃湯主之”,《傷寒論》第13條 “太陽(yáng)病,頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng),桂枝湯主之”,臨床仍需加以鑒別應(yīng)用?!秱摗烦窘?jīng)證,仍有變證。太陽(yáng)病久延不愈,一則邪入少陽(yáng),樞機(jī)不利,郁熱上擾;二則郁熱傷津,筋脈失養(yǎng),經(jīng)輸不利,均可引起疼痛[3]?!秱摗冯m有傳變之說(shuō),但當(dāng)代疾病變化復(fù)雜,應(yīng)用不應(yīng)拘泥于起病時(shí)間,結(jié)合兼癥應(yīng)用。

    1.1.2 陰寒內(nèi)盛 若寒邪由表入里或直中于臟,致陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛,可見(jiàn)循行經(jīng)脈拘緊疼痛,如厥陰肝經(jīng)與督脈會(huì)與巔頂,肝寒犯胃,濁陰之氣上攻而致頭痛,以巔頂為甚,可能伴有“食谷欲嘔”“吐涎沫”等陽(yáng)明虛寒兼癥。治療選用吳茱萸湯暖肝散寒,見(jiàn)于“干嘔,吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之”。后世醫(yī)家以吳茱萸湯加當(dāng)歸四逆湯,兩方相合以溫中散寒,通利血脈,頭痛自解[4]。若寒邪日久內(nèi)傳少陰,或體虛陰寒直中少陰,寒邪獨(dú)盛于內(nèi),凝滯經(jīng)脈,疼痛即不限于經(jīng)絡(luò)循行部位,內(nèi)則腹中痛,外則四肢疼痛,并伴有“脈微細(xì)”“但欲寐”等少陰病之癥,如“大汗出,熱不去,內(nèi)拘急,四肢疼……四逆湯主之”。四逆湯可溫陽(yáng)散寒,治療因寒邪直中、六經(jīng)傳變或誤治導(dǎo)致少陰陰寒內(nèi)盛所致的各種疼痛,溫陽(yáng)使陽(yáng)進(jìn)陰復(fù),陰寒所致拘攣疼痛可解[5]。而《傷寒論》在腹痛治療中又善用芍藥,除溫經(jīng)散寒之藥外,仲景重用其“開(kāi)破”之性,取其利小便,去水氣,達(dá)到破陰凝、布陽(yáng)氣之功,尿利、水去,則氣暢、腹痛自除[6]。

    1.2 因熱致痛

    邪氣在表,誤汗誤下,損傷正氣,邪氣入里化熱,或侵及陽(yáng)明多氣多血之經(jīng),氣機(jī)不利發(fā)為痛癥。邪氣入里化熱,留于胸膈,以火郁心中結(jié)痛為癥,入于少腹與血相結(jié),便以瘀熱致痛為病理基礎(chǔ);邪氣內(nèi)犯陽(yáng)明,阻滯氣機(jī),則燥屎結(jié)于腹部,不通而痛。

    1.2.1 太陽(yáng)化熱入里 葉天士取梔子豉湯“輕苦微辛”之性,輕苦以清降,微辛以宣通,清宣上焦郁熱,治療胃脘痛、腹痛等病機(jī)屬火郁者[7]?!秱摗返?8條:“傷寒五六日,……,心中結(jié)痛者,未欲解也,梔子豉湯主之?!碧?yáng)病表邪不解,或經(jīng)誤治入里化熱,留于胸膈,以致心中結(jié)痛并伴有心煩懊惱,治以梔子豉湯清宣郁熱。若太陽(yáng)經(jīng)表邪入腑化熱,與血相結(jié)于少腹,則見(jiàn)少腹拘急疼痛,為太陽(yáng)蓄血證,應(yīng)以桃核承氣湯活血化瘀,通下郁熱,熱與瘀血去則痛止。如第106條:“太陽(yáng)病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂……但少腹急結(jié)者,乃可攻之,宜桃核承氣湯?!币虼诵皻庠诒砣肜锘療嶂矗谏辖拐?,化為心中結(jié)痛,病在下焦者,與瘀血相結(jié),少腹急結(jié)而痛。而清代王清任發(fā)展了活血化瘀論治疼痛,如血府逐瘀湯治療頭痛、胸痛;膈下逐瘀湯治療脘腹疼痛;少腹逐瘀湯治療少腹疼痛;身痛逐瘀湯治療痹證周身疼痛等[8]。

    1.2.2 邪入陽(yáng)明 陽(yáng)明為水谷之海,多氣多血,邪入陽(yáng)明易化燥熱,與燥屎相結(jié),腑氣不通,氣機(jī)不利而痛。如“傷寒,不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯”“發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯”“病人不大便五六日,繞臍痛……此有燥屎,故使不大便也”“大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M痛者,此有燥屎也……宜大承氣湯”(《傷寒論》第56、254、239、241條)。其頭痛、繞臍痛、腹?jié)M痛為表證汗不得法,損傷津液,邪入陽(yáng)明,化熱生燥,以致陽(yáng)明里熱上熏而頭痛,燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通而腹痛。現(xiàn)代醫(yī)家探析陽(yáng)明病篇的證治規(guī)律,發(fā)現(xiàn)陽(yáng)明腑熱所致的腹痛,常伴有其他部位的熱象,熱在上為煩不解,譫語(yǔ)汗出,熱在下為大便秘結(jié),熱結(jié)旁流[9]。

    1.3 寒熱錯(cuò)雜致痛

    “傷寒,胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔者,黃連湯主之”為寒邪入里,寒凝氣滯而腹痛,將邪熱格拒于上而致上熱下寒,寒熱尚未膠結(jié),下寒為重。唐步棋[10]有“陰陽(yáng)升降失其常度,陽(yáng)在上不能下交于陰……陰在下不能上交于陽(yáng)”之論。黃連湯中桂枝正起到宣通上下之氣,以“通”治痛。若誤治使邪氣傳入厥陰,見(jiàn) “厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之則利不止” 為厥陰病上熱下寒。不同于黃連湯證,厥陰病的寒熱之邪膠結(jié),蛔不安而腹痛癥狀明顯,以烏梅丸治之。后世醫(yī)家認(rèn)為烏梅丸證為“辛熱以治本寒,苦寒以治化熱”[11]。筆者認(rèn)為,臨床運(yùn)用烏梅丸,應(yīng)究其寒溫并用的組方特點(diǎn),對(duì)應(yīng)寒熱并見(jiàn)和具有典型風(fēng)木為病的證候特征,根據(jù)個(gè)體差異靈活調(diào)整寒熱藥物比例以安腹痛。

    1.4 氣機(jī)不利致痛

    少陽(yáng)樞機(jī)不利,橫逆犯胃,可見(jiàn)腹痛、胸脅痛,如“傷寒五六日,中風(fēng),往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食……或腹中痛……小柴胡湯主之”;若少陰樞機(jī)不利,陽(yáng)氣不能布達(dá),影響太陰則聚而成腹痛,如“少陰病,四逆……或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,以上兩種情況的痛癥皆因樞機(jī)不利所致。尤在涇有:“少陰為三陰之樞,猶少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞也?!盵12]對(duì)于兩種情況下的疼痛,治則當(dāng)為“樞機(jī)不利,法當(dāng)運(yùn)樞”[13],雖然小柴胡湯和四逆散組方不盡相同,但其“輔正逐邪,和解表里”[12]皆為運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之劑。樞機(jī)運(yùn)行如常則邪去正安,疼痛自止,兩方調(diào)和表里,調(diào)和陰陽(yáng),是《傷寒論》中和法的代表。

    1.5 水、風(fēng)濕、痰飲致痛

    《傷寒雜病論》部分條文中痛證與水、風(fēng)寒濕、痰飲等有關(guān),其表現(xiàn)變化多樣,治療時(shí)亦要根據(jù)病因及邪氣停聚部位,祛邪止痛。

    風(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)濕之邪引起的軀體疼痛與表郁有關(guān),與麻黃湯證中表郁身痛有相似之處[14],可依據(jù)表郁的程度遣方用藥。若表郁較重,會(huì)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)劇烈疼痛,并伴有明顯的風(fēng)濕表證。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》:“諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之”。若邪氣處于“表中之表”,體現(xiàn)為骨節(jié)疼痛不得屈伸,需著重發(fā)散表邪,如“風(fēng)濕相搏,骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風(fēng)不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之”。若邪氣處于“表中之里”,表里濕盛體現(xiàn)為身痛不能轉(zhuǎn)側(cè),需同時(shí)兼顧表里,如“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè)……桂枝附子湯主之?!?/p>

    上焦陽(yáng)虛,中焦痰飲上乘,陰邪停聚胸中,則胸痹心痛,如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛…栝蔞薤白白酒湯主之”“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之”。以瓜蔞薤白白酒湯化痰散結(jié)以除病邪,宣痹通陽(yáng)以止痛。胸痹、喘息短氣更甚者,為痰濁壅盛更劇,在前方基礎(chǔ)上加半夏逐痰降逆,寬胸散結(jié),胸痹自除。金元四大家之朱丹溪首次提出痰濕致痛,認(rèn)為氣、血、痰、郁皆與疼痛有關(guān),其治頭痛以川芎為主藥, 隨經(jīng)加引經(jīng)藥,如陽(yáng)明加白芷,少陽(yáng)加柴胡,太陰加蒼術(shù),少陰加細(xì)辛,厥陰加吳茱萸等[15]。

    2 正虛而痛

    除邪實(shí)致痛外,對(duì)于虛證疼痛,如虛人外感、虛寒腹痛、虛勞腰痛等,仲景以補(bǔ)為通,緩急止痛。明代溫補(bǔ)派醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),提出以溫補(bǔ)治痛,張介賓在《質(zhì)疑錄》中強(qiáng)調(diào)“凡屬諸痛之虛者,不可以不補(bǔ)也”,并又據(jù)補(bǔ)法提出“不榮則痛”的理論,與“不通則痛”相聯(lián)偶[16]。

    2.1 虛寒致痛

    若其人素有脾虛或經(jīng)誤下,中焦脾胃虛寒可見(jiàn)身痛,應(yīng)先治脾胃,后治疼痛,如“傷寒醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里;后身疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表”。少陽(yáng)兼里虛寒證,亦先補(bǔ)后和,如“傷寒,陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯;不差者,小柴胡湯主之”。在疼痛伴有虛證時(shí),仲景均先補(bǔ)虛,若補(bǔ)虛后痛證仍在,則再行辨證,可見(jiàn)仲景重視固護(hù)中焦,首補(bǔ)氣血之虛。

    2.2 腎虛致痛

    腎為先天之本,若腎精損耗太過(guò),病人表現(xiàn)為一派虛象,陰損及陽(yáng),易出現(xiàn)腹痛,腰痛等癥狀,但其痛勢(shì)較緩,常喜溫喜按,伴有遺精等癥狀。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》:“夫失精家,少腹弦急……男子失精,女子夢(mèng)交,桂枝加龍骨牡蠣湯主之”“虛勞里急,悸,衄,腹中痛……小建中湯主之”“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之”。桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、八味腎氣丸雖補(bǔ)益陰陽(yáng)側(cè)重不同,但總以調(diào)和陰陽(yáng)止痛為綱。

    3 結(jié)語(yǔ)

    《傷寒雜病論》繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中痛證的理論,并散在于各條文之中,使臨床痛證論治有律可循。仲景對(duì)于痛證的論述較為全面,重視病邪與病位的關(guān)系;不論痛癥作為主癥或兼夾癥,均根據(jù)其最根本的病因病機(jī)遣方用藥。《類經(jīng)·諸卒痛》中有:“觀王荊公解痛利二字曰:諸痛為實(shí),痛隨利減。世俗以利為下也?!试诒碚撸怪畡t愈;在里者,下之則愈;在血?dú)庹?,散之行之則愈。豈可以利為下乎?宜作通字訓(xùn)則可?!盵17]指出痛證的治療不僅有通下,需要根據(jù)病因病機(jī)治其本,才能達(dá)到祛邪止痛的目的。總結(jié)仲景對(duì)于痛證的辨證論治,首辨虛實(shí),有虛者必顧其虛;再辨表里,在表者宜宣宜散,使邪氣從表而去,在里者或清或通或和,使邪去不傷正。不論補(bǔ)虛泄實(shí),最終均達(dá)到祛除邪氣,疏利經(jīng)脈止痛的目的。本文論述的《傷寒雜病論》中痛證的病因及證治規(guī)律,可能尚未完全概括仲景的治痛之法,但希望對(duì)臨床痛證的治療有一定的參考。

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