《傷寒雜病論》痛證病因與證治思想初探

龐礴 鄭瑀 施蕾 許琳潔 許鳳全

疼痛是臨床常見(jiàn)主癥，就診患者中有疼痛相關(guān)癥狀者高達(dá)40%，其中以疼痛為主訴者達(dá)20%[1]。疼痛是患者的一種主觀感受，是機(jī)體面臨刺激或疾病的信號(hào)，也是影響生活質(zhì)量的重要因素之一?！端貑?wèn)·舉痛論篇》“寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛較早的認(rèn)識(shí)。而《傷寒雜病論》中對(duì)痛證病因病機(jī)、辨證論治、遣方用藥多有闡述，當(dāng)代中醫(yī)臨證多以“不通則痛”或“不榮則痛”辨證論治，而病機(jī)不止于此，更深于此，探析仲景治痛之法對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義。筆者閱讀《傷寒雜病論》中痛證內(nèi)容，歸納整理其證治思想，不外乎“正虛”“邪實(shí)”兩端，本文擬從疼痛之病因和證治方法兩個(gè)方面初步探究仲景治痛之法。

1 審疼痛之因

1.1 因寒致痛

因寒致痛，或外感寒邪困表，或陰寒內(nèi)生于里。寒邪于表，則發(fā)于上，可向里傳變。寒邪于里，初多以太陰臟寒腹痛為其基礎(chǔ)病理，后可發(fā)展為少陰腎陽(yáng)虧虛寒凝氣滯腹痛，亦可往厥陰下焦冷結(jié)腹痛深入，則三陰寒結(jié)腹痛證成矣。

1.1.1 外感風(fēng)寒 《傷寒論》第1條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”風(fēng)寒襲表，太陽(yáng)樞機(jī)不利，營(yíng)血運(yùn)行不暢，寒主收引，故經(jīng)脈拘急而見(jiàn)頭痛。外感風(fēng)寒之頭痛乃“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”兼有惡寒為特征，治療“當(dāng)以汗法解之”(《傷寒論》第42條)，不外乎麻黃劑、桂枝劑[2]，如《傷寒論》第35條“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”，《傷寒論》第13條 “太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”，臨床仍需加以鑒別應(yīng)用?！秱摗烦窘?jīng)證，仍有變證。太陽(yáng)病久延不愈，一則邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，郁熱上擾；二則郁熱傷津，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)輸不利，均可引起疼痛[3]?！秱摗冯m有傳變之說(shuō)，但當(dāng)代疾病變化復(fù)雜，應(yīng)用不應(yīng)拘泥于起病時(shí)間，結(jié)合兼癥應(yīng)用。

1.1.2 陰寒內(nèi)盛 若寒邪由表入里或直中于臟，致陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，可見(jiàn)循行經(jīng)脈拘緊疼痛，如厥陰肝經(jīng)與督脈會(huì)與巔頂，肝寒犯胃，濁陰之氣上攻而致頭痛，以巔頂為甚，可能伴有“食谷欲嘔”“吐涎沫”等陽(yáng)明虛寒兼癥。治療選用吳茱萸湯暖肝散寒，見(jiàn)于“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。后世醫(yī)家以吳茱萸湯加當(dāng)歸四逆湯，兩方相合以溫中散寒，通利血脈，頭痛自解[4]。若寒邪日久內(nèi)傳少陰，或體虛陰寒直中少陰，寒邪獨(dú)盛于內(nèi)，凝滯經(jīng)脈，疼痛即不限于經(jīng)絡(luò)循行部位，內(nèi)則腹中痛，外則四肢疼痛，并伴有“脈微細(xì)”“但欲寐”等少陰病之癥，如“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼……四逆湯主之”。四逆湯可溫陽(yáng)散寒，治療因寒邪直中、六經(jīng)傳變或誤治導(dǎo)致少陰陰寒內(nèi)盛所致的各種疼痛，溫陽(yáng)使陽(yáng)進(jìn)陰復(fù)，陰寒所致拘攣疼痛可解[5]。而《傷寒論》在腹痛治療中又善用芍藥，除溫經(jīng)散寒之藥外，仲景重用其“開(kāi)破”之性，取其利小便，去水氣，達(dá)到破陰凝、布陽(yáng)氣之功，尿利、水去，則氣暢、腹痛自除[6]。

1.2 因熱致痛

邪氣在表，誤汗誤下，損傷正氣，邪氣入里化熱，或侵及陽(yáng)明多氣多血之經(jīng)，氣機(jī)不利發(fā)為痛癥。邪氣入里化熱，留于胸膈，以火郁心中結(jié)痛為癥，入于少腹與血相結(jié)，便以瘀熱致痛為病理基礎(chǔ)；邪氣內(nèi)犯陽(yáng)明，阻滯氣機(jī)，則燥屎結(jié)于腹部，不通而痛。

1.2.1 太陽(yáng)化熱入里 葉天士取梔子豉湯“輕苦微辛”之性，輕苦以清降，微辛以宣通，清宣上焦郁熱，治療胃脘痛、腹痛等病機(jī)屬火郁者[7]?！秱摗返?8條：“傷寒五六日，……，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之?！碧?yáng)病表邪不解，或經(jīng)誤治入里化熱，留于胸膈，以致心中結(jié)痛并伴有心煩懊惱，治以梔子豉湯清宣郁熱。若太陽(yáng)經(jīng)表邪入腑化熱，與血相結(jié)于少腹，則見(jiàn)少腹拘急疼痛，為太陽(yáng)蓄血證，應(yīng)以桃核承氣湯活血化瘀，通下郁熱，熱與瘀血去則痛止。如第106條：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂……但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！币虼诵皻庠诒砣肜锘療嶂矗谏辖拐?，化為心中結(jié)痛，病在下焦者，與瘀血相結(jié)，少腹急結(jié)而痛。而清代王清任發(fā)展了活血化瘀論治疼痛，如血府逐瘀湯治療頭痛、胸痛；膈下逐瘀湯治療脘腹疼痛；少腹逐瘀湯治療少腹疼痛；身痛逐瘀湯治療痹證周身疼痛等[8]。

1.2.2 邪入陽(yáng)明 陽(yáng)明為水谷之海，多氣多血，邪入陽(yáng)明易化燥熱，與燥屎相結(jié)，腑氣不通，氣機(jī)不利而痛。如“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”“病人不大便五六日，繞臍痛……此有燥屎，故使不大便也”“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也……宜大承氣湯”(《傷寒論》第56、254、239、241條)。其頭痛、繞臍痛、腹?jié)M痛為表證汗不得法，損傷津液，邪入陽(yáng)明，化熱生燥，以致陽(yáng)明里熱上熏而頭痛，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通而腹痛。現(xiàn)代醫(yī)家探析陽(yáng)明病篇的證治規(guī)律，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)明腑熱所致的腹痛，常伴有其他部位的熱象，熱在上為煩不解，譫語(yǔ)汗出，熱在下為大便秘結(jié)，熱結(jié)旁流[9]。

1.3 寒熱錯(cuò)雜致痛

“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔者，黃連湯主之”為寒邪入里，寒凝氣滯而腹痛，將邪熱格拒于上而致上熱下寒，寒熱尚未膠結(jié)，下寒為重。唐步棋[10]有“陰陽(yáng)升降失其常度，陽(yáng)在上不能下交于陰……陰在下不能上交于陽(yáng)”之論。黃連湯中桂枝正起到宣通上下之氣，以“通”治痛。若誤治使邪氣傳入厥陰，見(jiàn) “厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之則利不止” 為厥陰病上熱下寒。不同于黃連湯證，厥陰病的寒熱之邪膠結(jié)，蛔不安而腹痛癥狀明顯，以烏梅丸治之。后世醫(yī)家認(rèn)為烏梅丸證為“辛熱以治本寒，苦寒以治化熱”[11]。筆者認(rèn)為，臨床運(yùn)用烏梅丸，應(yīng)究其寒溫并用的組方特點(diǎn)，對(duì)應(yīng)寒熱并見(jiàn)和具有典型風(fēng)木為病的證候特征，根據(jù)個(gè)體差異靈活調(diào)整寒熱藥物比例以安腹痛。

1.4 氣機(jī)不利致痛

少陽(yáng)樞機(jī)不利，橫逆犯胃，可見(jiàn)腹痛、胸脅痛，如“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食……或腹中痛……小柴胡湯主之”；若少陰樞機(jī)不利，陽(yáng)氣不能布達(dá)，影響太陰則聚而成腹痛，如“少陰病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，以上兩種情況的痛癥皆因樞機(jī)不利所致。尤在涇有：“少陰為三陰之樞，猶少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞也?！盵12]對(duì)于兩種情況下的疼痛，治則當(dāng)為“樞機(jī)不利，法當(dāng)運(yùn)樞”[13]，雖然小柴胡湯和四逆散組方不盡相同，但其“輔正逐邪，和解表里”[12]皆為運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之劑。樞機(jī)運(yùn)行如常則邪去正安，疼痛自止，兩方調(diào)和表里，調(diào)和陰陽(yáng)，是《傷寒論》中和法的代表。

1.5 水、風(fēng)濕、痰飲致痛

《傷寒雜病論》部分條文中痛證與水、風(fēng)寒濕、痰飲等有關(guān)，其表現(xiàn)變化多樣，治療時(shí)亦要根據(jù)病因及邪氣停聚部位，祛邪止痛。

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)濕之邪引起的軀體疼痛與表郁有關(guān)，與麻黃湯證中表郁身痛有相似之處[14]，可依據(jù)表郁的程度遣方用藥。若表郁較重，會(huì)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)劇烈疼痛，并伴有明顯的風(fēng)濕表證。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。若邪氣處于“表中之表”，體現(xiàn)為骨節(jié)疼痛不得屈伸，需著重發(fā)散表邪，如“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。若邪氣處于“表中之里”，表里濕盛體現(xiàn)為身痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，需同時(shí)兼顧表里，如“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)……桂枝附子湯主之?！?/p>

上焦陽(yáng)虛，中焦痰飲上乘，陰邪停聚胸中，則胸痹心痛，如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛…栝蔞薤白白酒湯主之”“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。以瓜蔞薤白白酒湯化痰散結(jié)以除病邪，宣痹通陽(yáng)以止痛。胸痹、喘息短氣更甚者，為痰濁壅盛更劇，在前方基礎(chǔ)上加半夏逐痰降逆，寬胸散結(jié)，胸痹自除。金元四大家之朱丹溪首次提出痰濕致痛，認(rèn)為氣、血、痰、郁皆與疼痛有關(guān)，其治頭痛以川芎為主藥， 隨經(jīng)加引經(jīng)藥，如陽(yáng)明加白芷，少陽(yáng)加柴胡，太陰加蒼術(shù)，少陰加細(xì)辛，厥陰加吳茱萸等[15]。

2 正虛而痛

除邪實(shí)致痛外，對(duì)于虛證疼痛，如虛人外感、虛寒腹痛、虛勞腰痛等，仲景以補(bǔ)為通，緩急止痛。明代溫補(bǔ)派醫(yī)家結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，提出以溫補(bǔ)治痛，張介賓在《質(zhì)疑錄》中強(qiáng)調(diào)“凡屬諸痛之虛者，不可以不補(bǔ)也”，并又據(jù)補(bǔ)法提出“不榮則痛”的理論，與“不通則痛”相聯(lián)偶[16]。

2.1 虛寒致痛

若其人素有脾虛或經(jīng)誤下，中焦脾胃虛寒可見(jiàn)身痛，應(yīng)先治脾胃，后治疼痛，如“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表”。少陽(yáng)兼里虛寒證，亦先補(bǔ)后和，如“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。在疼痛伴有虛證時(shí)，仲景均先補(bǔ)虛，若補(bǔ)虛后痛證仍在，則再行辨證，可見(jiàn)仲景重視固護(hù)中焦，首補(bǔ)氣血之虛。

2.2 腎虛致痛

腎為先天之本，若腎精損耗太過(guò)，病人表現(xiàn)為一派虛象，陰損及陽(yáng)，易出現(xiàn)腹痛，腰痛等癥狀，但其痛勢(shì)較緩，常喜溫喜按，伴有遺精等癥狀。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“夫失精家，少腹弦急……男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”“虛勞里急，悸，衄，腹中痛……小建中湯主之”“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、八味腎氣丸雖補(bǔ)益陰陽(yáng)側(cè)重不同，但總以調(diào)和陰陽(yáng)止痛為綱。

3 結(jié)語(yǔ)

《傷寒雜病論》繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中痛證的理論，并散在于各條文之中，使臨床痛證論治有律可循。仲景對(duì)于痛證的論述較為全面，重視病邪與病位的關(guān)系；不論痛癥作為主癥或兼夾癥，均根據(jù)其最根本的病因病機(jī)遣方用藥。《類經(jīng)·諸卒痛》中有：“觀王荊公解痛利二字曰：諸痛為實(shí)，痛隨利減。世俗以利為下也?！试诒碚撸怪畡t愈；在里者，下之則愈；在血?dú)庹?，散之行之則愈。豈可以利為下乎？宜作通字訓(xùn)則可?！盵17]指出痛證的治療不僅有通下，需要根據(jù)病因病機(jī)治其本，才能達(dá)到祛邪止痛的目的。總結(jié)仲景對(duì)于痛證的辨證論治，首辨虛實(shí)，有虛者必顧其虛；再辨表里，在表者宜宣宜散，使邪氣從表而去，在里者或清或通或和，使邪去不傷正。不論補(bǔ)虛泄實(shí)，最終均達(dá)到祛除邪氣，疏利經(jīng)脈止痛的目的。本文論述的《傷寒雜病論》中痛證的病因及證治規(guī)律，可能尚未完全概括仲景的治痛之法，但希望對(duì)臨床痛證的治療有一定的參考。