糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說及“從風論治”治法的探討

南赫 黃曉強 王宣權 黃為鈞 趙進喜

糖尿病腎病作為糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥，目前已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因。因此探索中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的新思路、新方法，從而提高中醫(yī)臨床療效具有重要的意義。本研究團隊長期從事中醫(yī)藥防治糖尿病及其并發(fā)癥的臨床及科研工作，在繼承施今墨學術流派醫(yī)家施今墨、祝諶予、呂仁和等前人的學術思想基礎上，經過多年的臨床實踐，并結合現代研究成果，提出了糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說，以及“從風論治”糖尿病腎病的治療思路。本文將論述“腎絡伏風”病機學說的中醫(yī)理論基礎及其內涵，在此基礎上介紹“從風論治”糖尿病腎病以及糖尿病其他并發(fā)癥的治療思路，現簡述如下。

1 糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說的理論基礎

1.1 腎臟病與風邪密切相關

早在《內經》時期，古人就認識到了風邪與腎臟疾病有著密切的聯系?！端貑枴わL論篇》曰：“腎風之狀，多汗惡風，面痝然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在頤上，其色黑”。《素問·奇病論篇》曰：“有病痝然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何?。酷唬翰∩谀I，名為腎風”。此外《內經》中還有對腎風病因病機的分析，如“以冬壬癸中于邪者為腎風。風中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風”[1-2]。從這里所描述的臨床表現上來看，“惡風，面痝然浮腫”“其色黑”“不能食，食少”等，類似于現在的慢性腎功能不全因外感而急性加重，或者急性腎損傷。

《金匱要略》將水氣病分為“風水”“皮水”“正水”“石水”“黃汗”等五類。對于“風水”的病機，仲景提出“脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，久為痂癩。氣強則為水，難以俯仰。風氣相擊身體洪腫，汗出乃愈，惡風則虛，此為風水”?？梢?，仲景認為“風水”與風邪有著密切的聯系。風水的臨床表現特點為身體浮腫，伴有皮疹，皮膚瘙癢，脈浮而洪。治療上提出應該以汗法為主，并進一步提出具體方藥，如“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”以及“風水，惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之”。

可見，古人針對腎臟疾病與風邪的密切聯系已經有了非常詳細的論述，并且提出“風水”的病名。近年來中醫(yī)學者們認為西醫(yī)學的腎小球腎炎屬于中醫(yī)“腎風”的范疇，因為認識到風邪在腎臟病尤其是腎小球腎炎的發(fā)生、發(fā)展當中起著重要的作用。通過臨床實踐發(fā)現，從風論治腎小球腎炎確實能夠取得滿意的臨床療效。隨著對腎臟疾病認識的深入，越來越多的學者認識到除了原發(fā)性腎炎之外，糖尿病腎病、紫癜腎等都與風邪密切相關，可以通過應用風藥來提高臨床療效[3-5]。

1.2 糖尿病腎病與風邪密切相關

糖尿病腎病與風邪密切相關的論述早在《內經》中就已存在?！鹅`樞·五變》指出“余聞百疾之始期也，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復還，或留止，或為風腫汗出，或為消癉”，指出消癉發(fā)生與風邪相關。本研究團隊認為，消癉相當于現代醫(yī)學的糖尿病并發(fā)癥期[6]。風為百病之長，其善行而數變的特性與糖尿病并發(fā)癥期的病情較嚴重階段、疾病發(fā)展變化迅速的特點相一致。其中，糖尿病腎病在較嚴重階段，疾病發(fā)展變化迅速，容易出現各類嚴重的急慢性并發(fā)癥，符合風邪致病的特點。

2 糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說的內涵

國醫(yī)大師呂仁和教授提出了糖尿病微血管病變“微型癥瘕”形成理論，認為消渴病日久，熱傷氣陰，血行瘀滯，久病入絡，在氣陰兩虛或陰陽兩虛的基礎上，內熱、痰濕、氣滯、血瘀互相膠結，在絡脈形成“微型癥瘕”。而絡脈遍布全身，內絡五臟六腑，外絡四肢百骸，因此出現了消渴病的各類并發(fā)癥。

本團隊在繼承這一學術思想的基礎上，提出了糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說，認為在絡脈“微型癥瘕”形成的過程中，除了上述的內熱、痰濕、氣滯、血瘀等因素外，還有一個非常重要的致病因素就是“風邪”。消渴病日久，熱傷氣陰，久病及腎，腎絡虧虛，風邪乘虛侵襲人體，伏于腎之絡脈。此外，消渴病日久，熱蘊成毒，熱盛生風；肝腎氣陰兩虛，陰虛可以生風；久病入絡，腎絡“微型癥瘕”形成，絡脈不通，失于氣血的濡養(yǎng)，血虛生風。以上諸多因素均可導致風邪內擾，伏于腎絡，形成“腎絡伏風”。

3 “從風論治”糖尿病腎病的治療思路

3.1 “從風論治”糖尿病腎病的治療思路是對前人學術思想的繼承和發(fā)展

施今墨學術流派醫(yī)家祝諶予教授經過多年的臨床觀察發(fā)現，糖尿病發(fā)展到一定程度，尤其是合并有慢性血管、神經病變或者長期使用胰島素治療者常伴有中醫(yī)血瘀證的臨床表現?；诖苏J識，祝諶予教授首次提出了用活血化瘀法治療糖尿病及其并發(fā)癥的思路。呂仁和教授繼承祝諶予教授的學術思想，并結合自身的臨床經驗提出了糖尿病及其并發(fā)癥絡脈“微型癥瘕”病機理論，治療上強調活血化瘀、通絡散結法的應用。

本團隊繼承前人的學術思想，并通過臨床實踐不斷總結經驗，在繼承基礎上有所創(chuàng)新，最終提出“從風論治”糖尿病腎病的治療思路?，F代醫(yī)學的腎炎屬于中醫(yī)“腎風”范疇，在治療過程中常用到各類風藥，例如荊芥、防風、金銀花、連翹等疏風解表類藥，雷公藤、青風藤等祛風通絡類藥，全蝎、蜈蚣等搜風通絡類藥，這些都是治療腎炎的常用中藥，經過多年的臨床驗證，其療效得到普遍認可。風藥之所以在治療腎炎方面療效顯著，其可能的原因就是在于這類藥物普遍存在調節(jié)免疫炎癥反應的作用，而免疫炎癥機制在腎炎的發(fā)生發(fā)展過程中起著關鍵的作用。近年來研究發(fā)現，糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中也存在免疫炎癥機制[7-8]，因此本研究團隊認為，治療“腎風”的思路可以應用到糖尿病腎病的臨床實踐當中，并通過臨床實踐取得了滿意的療效，通過實驗研究闡明了其作用機制[9-11]。

3.2 “從風論治”糖尿病腎病治療思路的臨床應用

本研究團隊治療糖尿病腎病常用的“風藥”有蟬蛻、僵蠶、川芎、牛蒡子、穿山龍、鬼箭羽等。糖尿病腎病腎功能不全時，其中醫(yī)核心病機為腎絡微型癥瘕形成，腎體受損，腎用失司，氣化失常，濕濁邪毒內蘊，中焦氣機升降失常，因此治療上可以用升降散(蟬蛻、僵蠶、姜黃、大黃)升清降濁以恢復中焦氣機升降，其中蟬蛻、僵蠶除能夠疏利升降氣機之外，兼有祛風的功效，有利于腎絡伏風的祛除。針對糖尿病腎病腎絡微型癥瘕的病機，應該重視活血化瘀、通絡散結治法的應用，因此臨床上可以用黃芪、當歸、川芎、丹參、牛蒡子、穿山龍、鬼箭羽等藥物組合，其中川芎、牛蒡子、穿山龍、鬼箭羽等藥物既能活血通絡又能祛風，能夠祛除內伏于腎絡之風邪。

3.3 “風藥”治療糖尿病腎病的機制

本研究團隊所承擔的國家自然科學基金項目“基于PI3/Akt信號通路介導免疫損傷的糖尿病腎病‘從風論治’機制研究”的結果顯示：益氣活血法與祛風通絡法均可以有效治療糖尿病腎病，其中益氣活血法在改善腎功能方面優(yōu)于祛風通絡法，而在降低尿蛋白方面，祛風通絡法優(yōu)于益氣活血法，二者的作用機制都與調節(jié)PI3/Akt信號通路有關。因此在活血化瘀、通絡散結的基礎上加用祛風通絡的藥物可以提高臨床療效。

4 糖尿病并發(fā)癥“絡風內動”病機學說

如前文所述，絡脈遍布全身，內絡五臟六腑，外絡四肢百骸，因此全身不同部位的絡脈“微型癥瘕”形成而導致了消渴病的不同并發(fā)癥。發(fā)生不同的并發(fā)癥時，除絡脈“微型癥瘕”形成的核心病機之外，尚存在“絡風內動”的情況，不同的絡脈風動而出現了不同的并發(fā)癥。前文所述的糖尿病腎病“腎絡伏風”的情況就可以認為是糖尿病全身絡脈病變的一部分。糖尿病患者除“腎絡伏風”之外，常合并肝風內動、肢體絡脈風動、目絡風動等證，因此在臨床上需要根據不同絡脈病變而選擇不同的風藥治療。

4.1 肝風內動

肝風內動，臨床可表現為頭暈目眩、頭痛，常見于糖尿病患者出現高血壓病的情況。

4.1.1 肝陽上亢證 頭暈目眩，頭脹頭痛，顏面潮紅，烘熱汗出，咽干口渴，心煩失眠，多夢，性急易怒，舌質紅，舌苔薄黃，脈弦大而長。治療上宜重視平肝潛陽，方藥可用天麻鉤藤飲加減。若陰虛陽亢，癥見頭暈眼花，頭痛面赤，性急易怒，五心煩熱，咽干口渴，腰膝酸軟，失眠多夢，舌紅，舌苔薄黃或苔少，脈弦細者，應重視滋陰潛陽，方藥可用鎮(zhèn)肝息風湯加減。

4.1.2 風陽暴張證 頭暈目眩，頭痛頭脹，口干口臭，面紅目赤，或惡心欲吐，胸脘痞悶，神昏痙厥、肢體抽動，舌紅苔黃，脈弦大而長，或脈弦滑。治當平肝清熱、息風潛陽，方可用羚羊鉤藤湯加減。肝陽暴張，風火相煽重癥，臨床表現為頭暈目眩，面紅目赤，頭痛頭脹，口干口臭，胸脘痞悶，腹脹，大便干，舌紅苔黃厚，脈弦滑有力者，治當平肝息風、清熱通腑，方可合升降散或用星蔞承氣湯(驗方)加減。神昏痙厥，肢體抽動者，治當息風解痙、清心開竅，方藥可用羚羊鉤藤湯加減，送服安宮牛黃丸等。

4.1.3 風痰上擾證 頭暈目眩，視物旋轉，如坐舟船，頭痛頭脹，頭沉頭重，或惡心欲吐，胸脘痞悶，舌苔膩，脈弦滑，治當平肝潛陽、息風化痰，方藥可用半夏白術天麻湯加減。肝風挾痰火內擾，癥見頭暈目眩，頭痛頭脹，面紅目赤，或惡心欲吐，胸脘痞悶，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑者，治當息風清熱化痰，方可合溫膽湯加黃連、黃芩、膽南星、鮮竹瀝等。風痰瘀血痹阻，癥見頭暈目眩，頭痛頭沉，或惡心欲吐，胸脘痞悶，肢體癱軟，舌質紫黯苔膩，脈弦滑者，治當息風化痰、活血通絡，方可合補陽還五湯加減[12]。

4.2 肢體絡脈風動

風邪侵襲肢體絡脈，臨床表現為肢體麻木疼痛走竄不定，常見于糖尿病周圍神經病變和周圍血管病變。針對肢體絡脈風動的情況，筆者認為其中醫(yī)核心病機是絡脈瘀阻，伴有絡風內動，因此治療上重視活血化瘀通絡，同時加用具有搜風通絡作用的蟲類藥物和藤類藥物。常用于糖尿病周圍神經病變和周圍血管病變的藥物有威靈仙、白芷、雞血藤、青風藤、海風藤、忍冬藤、絡石藤等，其中威靈仙、白芷能夠緩急解痙，而雞血藤、青風藤、海風藤、忍冬藤、絡石藤等藤類藥物能夠舒筋活絡，緩解局部麻木疼痛的癥狀。而針對四末冷涼的情況，筆者認為其中醫(yī)核心病機為絡脈瘀結較嚴重，氣血不能濡養(yǎng)四末，因此治療上應加強化瘀搜風通絡的治法，常選用蟲類搜風通絡藥，例如全蝎、蜈蚣、炮山甲等。

4.3 目絡風動

目絡瘀阻，絡風內動，風邪襲目，臨床表現為視物模糊，常見于糖尿病視網膜病變。目絡瘀阻，絡風內動，或風邪襲目，則可加用化瘀散結，祛風明目藥，例如柴胡、防風、羌活、薄荷等，“巔頂之上，唯風藥可到也”。另外，肝開竅于目，目絡風動與肝密切相關，因此可加用草決明、茺蔚子等養(yǎng)肝、涼肝明目的藥物。針對糖尿病視網膜病變常伴有眼底出血的情況，可加用大黃粉、三七粉等涼血、活血、止血的藥物以促進眼底出血的吸收[13]。

5 結語

綜上所述，糖尿病腎病“腎絡伏風”病機學說以及“從風論治”糖尿病及其并發(fā)癥的治療思路，是在繼承前人學術思想的基礎上，通過長期的臨床實踐，并結合最新的研究成果提出的。該學說具有一定的創(chuàng)新性，同時也存在一定的局限性，例如風藥的量效關系，以及不同類型風藥在作用機制方面的異同點等內容。本研究團隊將繼續(xù)開展相關的臨床和科研以不斷豐富和完善本學說的內容。