妊娠期急性闌尾炎診治的研究進(jìn)展

符建桃，黃守國，張靜

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院 婦產(chǎn)科，海南 海口 570208）

迄今為止，妊娠期急腹癥仍是臨床上的診療難題，據(jù)研究[1-2]報(bào)道，妊娠期非產(chǎn)科因素腹部手術(shù)的發(fā)生率約為0.1%～0.2%，并且，與非妊娠期相比，其術(shù)前全身性感染和全身性炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率較高。妊娠期急性闌尾炎是常見的非產(chǎn)科急腹癥之一，發(fā)病率約0.05%～0.10%，均可發(fā)生在孕期各階段，但常見于孕6 個月內(nèi)[3]。手術(shù)仍是妊娠期急性闌尾炎的主要治療手段，根據(jù)手術(shù)路徑不同，可分為開腹及腹腔鏡手術(shù)，妊娠期腹腔鏡是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)，該手術(shù)方式已被證實(shí)具備安全性及有效性[4-8]。然而，對于妊娠期急性闌尾炎手術(shù)方式的最佳選擇，各項(xiàng)研究結(jié)論不相一致。令人關(guān)注的是，妊娠期急性闌尾炎由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)，臨床診斷較為困難，若不能及時(shí)正確地診治，易誘發(fā)闌尾穿孔、胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及母嬰的生命安全[9-10]。根據(jù)標(biāo)本大體觀、病理學(xué)的鏡下觀以及臨床特征，闌尾可分為正常闌尾、非復(fù)雜性闌尾炎（uncomplicated acute appendicitis，U C A A），以及復(fù)雜性闌尾炎（c o m p l i c a t e d acute appendicitis，CAA），其中，復(fù)雜性闌尾炎表現(xiàn)為壞疽、穿孔、盆腔或腹腔膿腫[11]。有研究[12]顯示，非復(fù)雜性闌尾炎的流產(chǎn)率為0.4%，早產(chǎn)率為4.4%，當(dāng)合并彌漫性腹膜炎或腹腔膿腫時(shí)，其流產(chǎn)率和早產(chǎn)率分別升至6.2%和10.4%。因其對母嬰的預(yù)后存在潛在的威脅，如何早期診斷并及時(shí)治療成為改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵。以下就妊娠期急性闌尾炎的臨床特性及診治做綜述 如下。

1 妊娠期急性闌尾炎的臨床特性

1.1 妊娠期急性闌尾炎的解剖學(xué)位置變化

妊娠過程中，盲腸和闌尾的解剖學(xué)位置隨著子宮的增大而發(fā)生變化。在妊娠早期，闌尾的位置與非妊娠期相似，位于右髂前上棘至臍連線中外1/3處（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）；在妊娠中期達(dá)髂嵴水平；在妊娠晚期時(shí)升至髂嵴上二橫指，至足月時(shí)闌尾可高達(dá)右腎上極或膽囊區(qū)，產(chǎn)后2周回到非妊娠位置[3]。故傳統(tǒng)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛對于診斷急性闌尾炎已失去典型的臨床意義。

1.2 妊娠期急性闌尾炎的特殊生理變化

在妊娠期間，隨著子宮的增大，妊娠期急性闌尾炎容易發(fā)生壞疽穿孔，尤其在妊娠中晚期：⑴ 增大的妊娠子宮可妨礙大網(wǎng)膜游走、推移，使其不能包裹闌尾病灶區(qū)；⑵ 妊娠期盆腔及闌尾充血水腫，闌尾區(qū)血運(yùn)受阻，炎癥進(jìn)展快；⑶ 孕期雌、孕激素水平升高使毛細(xì)血管通透性增加，及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，組織蛋白溶解能力增強(qiáng)，抑制了孕婦的免疫機(jī)制。此外，病灶波及子宮漿膜層時(shí)可使胎動、宮縮頻繁，炎癥不易被包裹局限，刺激子宮引起胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)，甚至危及母嬰生命。增大的妊娠子宮可壓迫如膀胱、輸尿管、直腸等鄰近臟器，孕婦可感尿頻、尿急、尿潴留、腹瀉、便秘、里急后重等癥狀，給闌尾炎的診斷造成干擾。

1.3 妊娠期急性闌尾炎的癥狀特點(diǎn)

妊娠期急性闌尾炎在不同妊娠階段的臨床表現(xiàn)各異：⑴ 妊娠早期合并急性闌尾炎多伴有惡心、嘔吐、納差、腹瀉等消化道癥狀，常與妊娠反應(yīng)癥狀混淆，對疾病的診斷不具備特異性，因其闌尾位置與非妊娠期相似，常具有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，為妊娠期急性闌尾炎的診斷提供重要線索。⑵ 在妊娠中晚期，由于增大的妊娠子宮致闌尾向上外、向后移位，腹部壓痛點(diǎn)常高于非妊娠期位置，常無典型的麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛及反跳痛等腹膜炎體征；此外，妊娠晚期出現(xiàn)的宮縮陣痛，與闌尾炎所致的腹痛常難以區(qū)分，故常誤診、延診，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往病情較重，易并發(fā)闌尾化膿、壞疽穿孔[13]。

2 妊娠期急性闌尾炎的診斷要點(diǎn)

基于以下原因：⑴ 妊娠期孕婦的病理生理學(xué)變化及闌尾解剖學(xué)改變；⑵ 臨床癥狀及體征不典型；⑶ 實(shí)驗(yàn)室檢查不具備特異性。妊娠期急性闌尾炎早期診斷困難，使闌尾穿孔或孕婦陰性闌尾切除率有所增加，妊娠期陰性開腹手術(shù)率約為15%～50%[13]，孕婦闌尾穿孔率是非妊娠期的1.5～3.5倍，且隨孕周增大而增加，故需仔細(xì)體格檢查及借助影像學(xué)盡早診斷，有助于減少闌尾穿孔及腹膜炎的發(fā)生，降低闌尾切除術(shù)的陰性率及改善母嬰預(yù)后。

2.1 臨床表現(xiàn)及體格檢查

右下腹痛仍是妊娠期急性闌尾炎患者的可靠癥狀，局部壓痛是最重要的臨床體征，約70%患者有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征[14]。因妊娠期闌尾位置的特殊性，傳統(tǒng)的麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛存在局限性，故需其他體格檢查輔助診斷： ⑴ Bryan試驗(yàn)：囑患者采取右側(cè)臥位，使妊娠子宮移至右側(cè)，若患者感到痛感，提示疼痛感并非來自子宮，可作為一種鑒別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的方法；⑵ Alder試驗(yàn)：囑患者取仰臥位，檢查者將手指放在腹部壓痛最明顯處，之后囑患者向左側(cè)臥，使子宮移至左側(cè)，如壓痛減輕或消失，提示疼痛來自子宮，若壓痛逐步遞增，較仰臥位劇烈，提示疼痛來自闌尾病變的可能性大。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

與非妊娠期患者相比，孕期的白細(xì)胞水平及體溫常生理性升高，故體溫及白細(xì)胞水平對妊娠期急性闌尾炎的診斷特異性不高。值得注意的是，白細(xì)胞總數(shù)超過15×109/L，同時(shí)伴有中性粒細(xì)胞增高時(shí)才有診斷意義[15]。此外，C反應(yīng)蛋白作為炎癥反應(yīng)的一種非特異性征象，在急性闌尾炎中亦升高，而血清總膽紅素的增加在診斷闌尾穿孔中具有70%的敏感度和86%的特異度[9]。

2.3 影像學(xué)檢查

單純依靠臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查并不能完全正確診斷妊娠期急性闌尾炎，還需借助影像學(xué)的檢查。有研究[15]提示若不借助影像學(xué)檢查，假陰性闌尾切除術(shù)率（false negative appendectomy rate）可高達(dá)50%。超聲檢查具備安全、方便、快捷等特性，為妊娠期急性闌尾炎初診的首選影像學(xué)手段，但單純依靠腹部超聲診斷的準(zhǔn)確度約38%[16]。多項(xiàng)研究報(bào)道，腹部超聲診斷急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)征象：可見直徑超過6 mm的不受壓的盲端管狀結(jié)構(gòu), 伴或不伴闌尾糞石、闌尾周圍炎癥或膿腫形成；其直接征象：長軸切面呈“臘腸樣”或“蚯蚓”樣改變，短軸切面可見“同心圓”征[17-18]。臨床診斷急性闌尾炎時(shí)均需先經(jīng)超聲證實(shí)，但超聲的敏感度及特異度在所報(bào)道文獻(xiàn)中差異較大，分別為50%～100%及33%～92%不等[19]，因其受超聲醫(yī)生的操作水平、患者肥胖、腸袢內(nèi)存在空氣、妊娠期闌尾位置改變等因素限制，超聲診斷無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)并不能完全排除急性闌尾炎的診斷[16]，此時(shí)則需借助其他影像學(xué)手段。MRI作為診斷妊娠期闌尾炎的第二選擇，具備高特異度、高陰性預(yù)測值、高準(zhǔn)確率，而敏感度相對較低[20]。MRI有助于急性闌尾炎的排除診斷，行MRI檢查可下降47%的陰性闌尾切除率，且不增加闌尾的穿孔率[21]。也有學(xué)者[22]建議將MRI作為妊娠期急性闌尾炎的首選檢查方法，但因其費(fèi)用昂貴、檢查時(shí)間長，醫(yī)院設(shè)備稀缺，未能廣泛應(yīng)用于闌尾炎的診斷，適用于B超不能明確診斷者。對于非妊娠患者，CT是急性闌尾炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其具有高敏感性、高特異性和高準(zhǔn)確率等優(yōu)點(diǎn)[23]。低劑量的CT（＜3 mGy）是胎兒輻射的安全區(qū)，≥30 mGy和 50 mGy，分別是致癌風(fēng)險(xiǎn)和確定性效應(yīng)的閾值，因射線輻射大，在妊娠期盡量避免使用，尤其在胚胎器官形成期，普遍應(yīng)用于超聲診斷不明且MRI受限的患者[9]。

2.4 鑒別診斷

臨床上，妊娠期急性闌尾炎的診斷較為棘手，其診斷的假陽性率高于非妊娠期，需臨床醫(yī)師具備縝密的臨床思維，同時(shí)注意與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、輸卵管妊娠破裂、胎盤早剝、子宮肌瘤變性等婦科急腹癥及急性腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎等鑒別，以避免臨床誤診、誤治。

3 妊娠期急性闌尾炎的治療

臨床上一旦明確診斷妊娠期急性闌尾炎，無論處于妊娠某個階段，應(yīng)積極在發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)治療[24]，妊娠中、晚期高度懷疑急性闌尾炎者亦應(yīng)積極剖腹探查。盲目地保守治療或延遲手術(shù)不僅會延誤病情，還會引起闌尾穿孔及急性彌漫性腹膜炎的發(fā)生概率及母嬰病死率增加[9,25-26]。為規(guī)避闌尾穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上允許20%～35%陰性闌尾手術(shù)的存在[12]，腹腔鏡及傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)均是有效的手術(shù)方式，然而目前手術(shù)方式的最佳選擇仍存在異議。

既往認(rèn)為妊娠是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證，因全麻、氣腹壓及可能的醫(yī)源性子宮損傷，術(shù)后易誘發(fā)胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)、胎兒畸形等不良妊娠結(jié)局，故以往妊娠期急性闌尾炎常選擇開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)全麻醉藥的致畸性成為妊娠期間的首要關(guān)注問題（尤其在胎兒器官尚未形成時(shí)），故應(yīng)避免使用N2O等有爭議的麻醉劑[27]。然而，也有研究[28]顯示，在維持正常生理功能的條件下，目前尚無任何麻醉劑（臨床治療劑量）被證明具有致畸作用。腹腔鏡下CO2腹壓力＞12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)減少母體回心血量，子宮血流灌注不足，導(dǎo)致胎兒不良結(jié)局，但有研究顯示，因CO2彌散速度快，在保持有效通氣的情況下維持10～12 mmHg氣腹壓對母嬰幾乎無影響[6]。眾所周知，手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的過程，會引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，有研究[29]顯示，與經(jīng)腹闌尾炎切除術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組的血清TNF-α、IL-6、IL-8的水平漲幅較低，腹腔鏡對機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響甚微。因此，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，其具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、美觀性等優(yōu)點(diǎn)。美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會（the Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons，SAGES）于2 0 0 8 年首次制定了妊娠期腹腔鏡手術(shù)指南，并于2017年進(jìn)行更新改版[30]；此外，英國婦科內(nèi)鏡協(xié)會（the British Society for Gynaecological E n d o s c o p y，B S G E）還制定了關(guān)于妊娠期腹腔鏡下非產(chǎn)科腹部手術(shù)的管理指南，學(xué)者們對此進(jìn)行了解讀[31]，為妊娠期腹腔鏡手術(shù)的安全開展提供了重要依據(jù)。對于妊娠期腹腔鏡手術(shù)穿刺器的位置選擇，主要取決于患者孕齡，建議根據(jù)宮底高度、病變部位進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在妊娠中、晚期，首個穿刺器的穿刺位置可在左/右鎖骨中線肋緣下1 ～2 c m，即帕爾默氏點(diǎn)，或者前正中線臍上方3～6 cm[31-32]。一項(xiàng)研究報(bào)告了8例妊娠期闌尾炎切除術(shù)，其中妊娠早期2 例，妊娠中期 5例，妊娠晚期1例，術(shù)中使用直接穿刺法于帕爾默氏點(diǎn)進(jìn)行穿刺，未出現(xiàn)母嬰不良結(jié)局[33]。多篇文獻(xiàn)[34-35]報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)的不良胎兒結(jié)局、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均低于開腹手術(shù)。值得關(guān)注的是，Prodromidou等[36]行Meta分析顯示，開腹手術(shù)的胎兒丟失率為3.6%，而腹腔鏡手術(shù)的胎兒丟失率更高（約5.6%），然而在排除McGory等[37]的研究后，該篇Meta分析顯示腹腔鏡和開腹手術(shù)的胎兒丟失率分別為4.3%和4.5%。因此，對包括McGory等[37]在內(nèi)的研究結(jié)果的解釋必須謹(jǐn)慎，因?yàn)槠渌芯恳呀?jīng)說明腹腔鏡具有安全性，兩種手術(shù)方式的胎兒丟失率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于單純性闌尾炎及妊娠早期患者，腹腔鏡手術(shù)是安全有效的[6-8]。而對于復(fù)雜性闌尾炎及妊娠晚期孕婦，因巨大子宮的阻擋及炎癥擴(kuò)散，腹腔鏡下不易暴露闌尾，技術(shù)難度大，腹腔鏡手術(shù)不具備可行性。但有不同學(xué)者提出，妊娠晚期并非腹腔鏡的禁忌證，手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富和操作熟練的外科醫(yī)生執(zhí)行，腹腔鏡在妊娠晚期亦具備安全性和有效性[38]。對于腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)路徑的最佳選擇，應(yīng)基于現(xiàn)有的專業(yè)知識、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療設(shè)施、病情以及患者意向等多方面因素。基于腹腔鏡仍在探索階段，目前多數(shù)臨床醫(yī)師傾向于開腹闌尾切除術(shù)，該手術(shù)方式仍占主導(dǎo)地位，其操作要點(diǎn)：妊娠早期可取麥?zhǔn)锨锌冢焉镏?、晚期取明顯壓痛點(diǎn)，若診斷不明行下腹正中縱切口，方便術(shù)中操作及探查。術(shù)時(shí)將手術(shù)床向左傾斜30°，使子宮向左移位，以便于暴露闌尾，術(shù)中操作輕柔，避免刺激子宮。術(shù)后不建議留著腹腔引流管，因其會刺激子宮帶來不良后果，但若并發(fā)闌尾穿孔、腹膜炎嚴(yán)重時(shí)可放置腹腔引流管。此外，原則上先外科處理闌尾炎而不同時(shí)行剖宮產(chǎn)，但若胎兒基本成熟或存在產(chǎn)科急診征，闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎、子宮、盆腔感染者，應(yīng)先行剖宮產(chǎn)再行闌尾切除術(shù)。而對于術(shù)后患者的管理，應(yīng)選用對胎兒影響較小的抗生素，如甲硝唑+青霉素或頭孢類聯(lián)合抗感染治療。

4 妊娠期急性闌尾炎對母嬰的預(yù)后

對于急性闌尾炎，在發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)的患者發(fā)生闌尾穿孔率顯著低于超過24 h再手術(shù)的患者，即病程24 h內(nèi)者，化膿性闌尾炎發(fā)生率26.32%、穿孔率幾乎為0，而超過24 h者化膿性闌尾炎發(fā)生率高達(dá)53.84%[24]，穿孔率達(dá)23.7%[12]。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間是闌尾穿孔的一個獨(dú)立相關(guān)因素，經(jīng)ROC分析得出20 h是其安全臨界值[13]。妊娠早期急性闌尾炎的孕婦病死率較低，然而，中晚期妊娠者，因誤診、延診和并發(fā)闌尾穿孔，使孕婦的病死率高達(dá)35%～40%，經(jīng)及時(shí)正確地診治后，孕婦病死率可＜1%。而闌尾炎術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率在妊娠期婦女和非妊娠的育齡期婦女無顯著差異[2]。在病程超過24 h者，其術(shù)后發(fā)生感染的概率明顯高于24 h內(nèi)手術(shù)組，分別為13.79%、3.95%[39]。因此，手術(shù)時(shí)機(jī)可能是闌尾炎術(shù)后病率的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而非妊娠狀態(tài)?，F(xiàn)階段，對于術(shù)后宮縮抑制劑等保胎藥物的使用仍存在爭議，目前沒有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道明確其對母嬰預(yù)后的影響，故宮縮抑制劑僅用于宮縮發(fā)動或存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

胎兒的預(yù)后與妊娠期急性闌尾炎的病情程度密切相關(guān)，對于單純性闌尾炎，胎兒流產(chǎn)率約為1.5%，若合并闌尾穿孔，則高達(dá)30%～36%[9-10]；有研究[16]顯示，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)為8%～33%不等，妊娠期晚期的胎兒早產(chǎn)率可超過50%[40]。孕期為規(guī)避闌尾穿孔而致的陰性手術(shù)率高達(dá)23%～37%，并且，觀察到10%～26%的孕婦發(fā)生早產(chǎn)和3.0%～7.3%的胎兒丟失[41]，故提高診斷的準(zhǔn)確性和降低陰性手術(shù)率是改善胎兒預(yù)后的關(guān)鍵，切除正常闌尾的手術(shù)并不完全是一種良性操作。

總的來說，對于妊娠期急性闌尾炎患者，應(yīng)在發(fā)病24 h內(nèi)積極手術(shù)治療，以降低胎兒、孕產(chǎn)婦病死率和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。目前多篇文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)具備安全性及有效性，但大部分臨床醫(yī)師仍傾向開腹闌尾切除術(shù)，對于妊娠期急性闌尾炎的最佳手術(shù)方式的選擇有待進(jìn)一步的大樣本研究及探討。