應(yīng)用白術(shù)厚樸湯從運(yùn)氣論治糖尿病性非酮癥偏側(cè)舞蹈癥1例

姬 琳 王開達(dá) 王興臣▲

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟(jì)南 250002；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250014

糖尿病性非酮癥偏側(cè)舞蹈癥（diabetic hemichorea-hemiballism，DHC-HB）是繼發(fā)于糖尿病的一種罕見疾病[1]。盡管本病時(shí)有臨床病案報(bào)道，但關(guān)于本病中醫(yī)治療及論述很少。筆者近期跟隨老師在運(yùn)氣理論指導(dǎo)下應(yīng)用白術(shù)厚樸湯加減治療DHC-HB 患者1 例，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 案例分析

男，72 歲，因“左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)3 天”入院。入院3 天前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，呈舞蹈樣，左上肢有時(shí)呈投擲樣運(yùn)動(dòng)，于清醒時(shí)出現(xiàn)，入睡后消失。疲勞乏力，煩躁，食欲不佳，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦數(shù)。既往糖尿病病史10 余年，間斷服用二甲雙胍緩釋片控制血糖，近期血糖未查。既往無免疫系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、甲狀腺疾病病史。神經(jīng)系統(tǒng)查體：左側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，肌力Ⅴ級(jí)，肌張力降低，余神經(jīng)科查體未見明顯異常。輔助檢查：靜脈血葡萄糖：19.86mmol/L，糖化血紅蛋白15.8%，糖化白蛋白69%；顱腦MR示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見T1WI 高信號(hào)，余序列未見明顯顯示，結(jié)合病史符合舞蹈癥MRI 改變。故明確診斷：西醫(yī)診斷：糖尿病性非酮癥偏側(cè)舞蹈癥，中醫(yī)診斷：顫證，證屬脾胃虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。入院后予以皮下注射胰島素控制血糖、氯硝安定1mg 口服，每晚一次治療，并給予中藥湯劑治療，方以白術(shù)厚樸湯加減：白術(shù)30g、姜厚樸15g、清半夏9g、醋青皮9g、肉桂6g、藿香6g、鉤藤12g、龍骨15g、牡蠣15g、赤芍12g、桑白皮9g、麥冬9g、炙甘草9g，水煎服，日一劑，早晚分服。服用中藥5 天后患者不自主運(yùn)動(dòng)較治療前減少，幅度較前變小，投擲樣動(dòng)作消失，血糖控制在7mmol/L 左右，遂將氯硝安定減量至0.5mg口服，每晚一次，并繼續(xù)配合服用中藥，2 周后不自主運(yùn)動(dòng)基本消失，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

2 DHC-HB的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

DHC-HB 是一種繼發(fā)于血糖未恰當(dāng)控制的糖尿病、以單側(cè)肢體快速、無目的舞蹈樣運(yùn)動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]。單側(cè)基底節(jié)區(qū)、殼核或尾狀核T1WI 高信號(hào)是DHC-HB 特征性的影像學(xué)改變[2]。當(dāng)前DHC-HB 的病因尚不明確，可能與血糖偏高導(dǎo)致血腦屏障功能破壞，并導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞中的錳沉積有關(guān)[3]。當(dāng)前臨床針對(duì)DHC-HB 的治療主要使用氟哌啶醇[4]、氯硝西泮[5]等藥物對(duì)癥治療。根據(jù)既往文獻(xiàn)，DHC-HB 的病程從1d ～6 個(gè)月不等[1]。

3 DHC-HB中醫(yī)病名、病因病機(jī)分析

DHC-HB 在中醫(yī)應(yīng)當(dāng)屬于“瘈疭”“顫證”“痙”的范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“病筋脈相引而急，病名曰瘛疭”的記載。《傷寒明理論》言：“瘈者，筋脈急也。瘲者，筋脈緩也。急則引而縮，緩則縱而伸，或伸動(dòng)而不止，名曰瘈瘲”[6]?！夺t(yī)學(xué)綱目·顫振》言：“風(fēng)顫者……故使頭招面搖，手足顫掉也”[7]?！夺t(yī)略六書》云：“其瘛疭證狀，兩肩微聳，兩手垂下，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已”，與DHC-HB 的臨床表現(xiàn)相符合。

DHC-HB 繼發(fā)于消渴病，與消渴病的病機(jī)密切相關(guān)?！鹅`樞·本藏》言：“脾脆則善病消癉易傷”，脾胃虛弱是消渴病的重要病機(jī)[8]。DHC-HB 的主要臨床表現(xiàn)為肢體、面部不自主的舞蹈樣動(dòng)作，四肢皆由脾所主，足陽明胃經(jīng)“環(huán)唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車”，是分布于面部的主要經(jīng)脈，因此肢體與面部為脾胃所主，其不自主的舞蹈樣動(dòng)作皆為肝風(fēng)之象，因此本病與肝、脾胃密切相關(guān)，正如《證治準(zhǔn)繩》言：“木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之府，故胃中有風(fēng)，瘛疭漸生?！盵9]故其病機(jī)應(yīng)責(zé)之于脾胃虛弱，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?！督饏T翼·顫振》中也提出“脾應(yīng)土，土主四肢，四肢受氣于脾者也。土氣不足，而木氣鼓之，故振之動(dòng)搖”[10]，DHC-HB 患者本有消渴，脾胃本有不足，加之肝風(fēng)鴟張，肝木乘脾，橫竄筋脈，擾于四肢，則會(huì)出現(xiàn)上述DHC-HB 的臨床表現(xiàn)。

4 應(yīng)用運(yùn)氣理論指導(dǎo)本病治療

4.1 己亥年運(yùn)氣特點(diǎn)及與DHC-HB病機(jī)聯(lián)系

《素問·天元紀(jì)大論》曰：“甲己之歲，土運(yùn)統(tǒng)之”[11]，己為陰干，為不及之年，故己亥年中運(yùn)為土運(yùn)不及。己亥之歲，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，全年的氣候以風(fēng)火偏旺、土運(yùn)不及為主要特點(diǎn)[12]。

病機(jī)方面，《素問·氣交變大論》言： “歲土不及，風(fēng)乃大行，化氣不令，草木茂榮，飄揚(yáng)而甚，秀而不實(shí)，上應(yīng)歲星，民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)”[11]。繇即搖，筋骨繇復(fù)，指肢體往復(fù)搖動(dòng)；加之腹痛腹瀉，皆為肝風(fēng)乘脾之象。由于土運(yùn)不及，風(fēng)又偏旺，木為土所不勝，對(duì)應(yīng)人體，則主要在病理上表現(xiàn)為肝風(fēng)易乘脾土之虛，肝風(fēng)愈加鴟張。

另一方面，正如《素問·六元正紀(jì)大論》言：“厥陰司天之政，氣化營運(yùn)后天，……風(fēng)生高遠(yuǎn)，炎熱從之，云趨雨府，濕化乃行”[11]，厥陰風(fēng)木司天之紀(jì)，風(fēng)木偏旺，克乏脾土，肝風(fēng)橫逆乘脾，脾失于運(yùn)化，則會(huì)導(dǎo)致水濕失運(yùn)，凝聚而成痰濕。而痰濕壅滯中焦，脾胃升降不利，又會(huì)導(dǎo)致土壅木郁，而使肝氣郁結(jié)，肝風(fēng)更甚。正如《金匱懸解》言：“木生于水而長于土……土濕則不長，生長不遂，則木郁而風(fēng)動(dòng)”[13]。

因此本研究認(rèn)為，本例DHC-HB 患者的發(fā)病是外因和內(nèi)因相互作用的結(jié)果。消渴病之脾胃不足為DHC-HB 的內(nèi)因，而己亥年土運(yùn)不及、風(fēng)火偏旺的氣候特征又加重了這一趨勢(shì)，導(dǎo)致風(fēng)火相煽，肝風(fēng)橫逆乘脾，擾于筋脈，發(fā)為本病。

4.2 DHC-HB的中醫(yī)治則治法

因此，在治療DHC-HB 時(shí)應(yīng)當(dāng)重視調(diào)整肝脾兩臟的關(guān)系。其中肝經(jīng)風(fēng)火為標(biāo)，脾土虛弱為本，治療上應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧。正如廖問言：“歲土不及，寒水無畏，風(fēng)乃大行。民病飧泄、霍亂等證，皆土虛所見端。但土虛則木必乘之，是補(bǔ)太陰必兼瀉厥陰也。”在治療肝風(fēng)乘脾的證候時(shí)，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)太陰而瀉厥陰，以平肝熄風(fēng)、健運(yùn)脾胃為主要原則。

本研究以白術(shù)厚樸湯作為基礎(chǔ)，并進(jìn)行加減用于本案治療。本方功能培土制木[14]，與DHC-HB患者的病機(jī)相符合?；颊呒{差乏力苔少，是脾胃虧虛，故本方用白術(shù)、炙甘草能夠健運(yùn)脾胃，其中尤其重用白術(shù)，取其能“止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣”之功而補(bǔ)脾胃；醋青皮、姜厚樸調(diào)節(jié)肝脾之氣機(jī)，藿香能夠醒脾而化濕，皆能調(diào)肝脾胃之氣機(jī)升降；患者肢體不自主活動(dòng)，脈弦而數(shù)，皆為肝風(fēng)之象，肝經(jīng)風(fēng)熱較甚，故加用鉤藤、龍骨、牡蠣、赤芍以涼肝息風(fēng)。肉桂辛甘，補(bǔ)火以生土，又防上述平肝之品寒涼傷中之弊。清半夏、桑白皮、麥冬入肺，補(bǔ)肺之氣，調(diào)肺之用，防止土虛金不足，同時(shí)補(bǔ)金以克木。諸藥合用，以期達(dá)到平熄肝風(fēng)、健運(yùn)脾土的目的。

5 結(jié)論

DHC-HB 是一種繼發(fā)于糖尿病，以肢體或頭面部不自主、不規(guī)則的舞蹈樣動(dòng)作為主要臨床表現(xiàn)的一種少見疾病[15]。當(dāng)前中醫(yī)對(duì)此病病因病機(jī)、治則治法的論述很少。本文通過1 例典型病案，結(jié)合經(jīng)典論述，分析了本病的病機(jī)，并在運(yùn)氣理論指導(dǎo)下對(duì)本患者的治則治法進(jìn)行了闡釋。本研究認(rèn)為，本病病機(jī)關(guān)鍵在肝脾兩臟，以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為標(biāo)，脾胃虛弱為本。中醫(yī)治療上應(yīng)從以肝熄風(fēng)與健脾培中并舉，白術(shù)厚樸湯為六己年的運(yùn)氣方劑，功能培土制木，加減運(yùn)用在本病的治療中取得良好療效。