人工關節(jié)置換術與關節(jié)融合術治療手部關節(jié)畸形的臨床療效對比研究

謝 飛 林金貴 藍賢峰 楊文福 鄒可安 繆 錕

福州市第二醫(yī)院骨科，福建福州 350007

手部關節(jié)畸形為手外科常見的疾病之一，其不僅會導致手指功能局部障礙，還會影響外部美觀，給患者身心健康造成較大的創(chuàng)傷。當前在臨床上，手術治療為糾正手部關節(jié)畸形的主要手段，以往對于手指、腳趾等小關節(jié)畸形病變，多選用關節(jié)成形術、關節(jié)融合術等方法[1]。近年來，隨著人工假體的研發(fā)以及植入技術的不斷發(fā)展，人工掌指關節(jié)置換術逐漸應用于手外科關節(jié)損傷治療中[2]?，F(xiàn)為明確關節(jié)融合術、人工掌指關節(jié)置管術治療手部關節(jié)畸形的臨床價值，本研究選擇我科2019 年12 月～2020 年5 月收治的60 例手部關節(jié)畸形患者進行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年12 月～2020 年5 月在我院進行手術治療的60 例手部關節(jié)畸形患者的臨床資料，納入標準：（1）均經(jīng)X 線片檢查證實患者的掌指關節(jié)伴有脫位、破壞、關節(jié)間狹窄等畸形病變；（2）符合手術治療的指征，患者或家屬簽訂了知情同意書；（3）臨床資料齊全。排除標準：（1）伴有紐扣畸形、鵝頸畸形等嚴重畸形病變；（2）存有血管神經(jīng)病變、肌腱粘連；（3）伴有全身感染性疾病、心肺功能較差無法耐受手術。根據(jù)手術方式不同分組，置換組30 例患者中有男17 例，女13 例，年齡6 ～69 歲，平均（40.7±21.6）歲，病程3 ～16 年，平均（8.01±3.93）年，10 例先天性畸形，12 例類風濕所致畸形，8 例創(chuàng)傷后致攣縮畸形；融合組30 例患者 中男16 例，女14 例，年齡5 ～70 歲，平均（40.2±21.9）歲，病程5 ～14 年，平均（8.24±3.88）年，9 例先天性畸形，14 例類風濕所致畸形，7 例創(chuàng)傷后致攣縮畸形，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

置換組實施人工掌指關節(jié)置換術，具體操作：（1）選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在手術側的掌指關節(jié)背側做一個長約4cm 的縱向切口。（2）將橈側伸腕肌腱的腱帽切開，并將尺側副韌帶進行松解，再從起止點附著處分離橈側副韌帶。（3）將關節(jié)腔內(nèi)的滑膜組織清除干凈，修正指骨、掌骨邊緣的骨贅。（4）對指骨、掌骨進行截骨、擴髓。（5）安裝假體試模，選擇北京理貝爾生物工程研究所有限公司生產(chǎn)的關節(jié)假體（共有1 ～4 個型號，由小到大排列，其中，1#、2#是由硅膠制成的假體，用于指間關節(jié)；3#、4#假體由金屬制成，用于掌指關節(jié)），在試模過程中要求假體的鉸鏈端與骨端無碰撞感。（6）根據(jù)試模情況對骨床進行適當?shù)男拚?，安裝墊圈、假體。（7）重建軟組織，并檢查患側的關節(jié)活動度，確認無誤后縫合切口。

融合組實施關節(jié)融合術治療，具體操作：（1）選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在關節(jié)的背側作“S”形切口，將中央腱束、關節(jié)囊、骨膜切開，并剝離骨膜下組織，將橈側副韌帶切除，使手術關節(jié)充分暴露。（2）應用擺動鋸將中節(jié)指骨的基底進行截骨，并將關節(jié)面、軟骨下骨切除，在對近節(jié)指骨頭的髁部進行截骨，確定關節(jié)融合角度。（3）將導針從近節(jié)指向中節(jié)指骨插入，鉆孔，選擇長度大小合適的空心螺釘進行固定，拆除導針，縫合切口。

兩組患者術后均予以抗生素預防感染，并將患者的患側前壁懸吊，用石膏托固定制動，使其處于功能位。同時術后2 周進行關節(jié)被動屈伸鍛煉，術后3 周進行主動屈伸功能鍛煉，并逐漸過渡到手指主動活動，并根據(jù)患者的實際病情適當予以中醫(yī)康復技術，包括穴位貼敷、熏蒸、微波、中醫(yī)藥透等。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）對比兩組相關臨床指標，包括手術時間、術中出血量、手術費用以及術后住院時間。（2）對比兩組手術并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括切口愈合延遲、感染、關節(jié)疼痛/腫脹。（3）對比兩組治療優(yōu)良率。其評定指標：①疼痛等級：無痛10 分，輕度疼痛8 分，中度疼痛5 分，重度疼痛0 分；②畸形程度：無畸形10 分，輕度畸形8 分，中度畸形5 分，重度畸形0 分；③活動度：同健側為10 分，健側的75%為8分，健側的50%為5 分，健側的30%為3 分，少于健側30%為0 分；④捏力：同健側為10 分，健側的75% 為8 分，健側的50% 為5 分，健側的30%為3 分，少于健側30% 為0 分；⑤滿意度：滿意為10 分，較滿意為8 分，一般為5 分，不滿意為0 分。療效評定：46 ～50 分為優(yōu)，41 ～45 分為良，36 ～40 分為中，≤35 分為差[3]。（4）對比兩組患者術前、術后3 個月手功能、生活質量評分。手功能選用Carroll 手功能試驗[4]評價，主要對患者的對捏、抓握等手功能評分，分值愈高，功能愈好。生活質量選用簡明健康調查表（MOS SF-36）[5]評價，包括生理功能、社會功能、角色、身體疼痛、一般健康狀況、心理健康、情緒控制、活力、生理職能內(nèi)容，分值愈高生活質量愈好。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以率表示，經(jīng)χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組相關臨床指標比較

融合組的手術時間顯著長于置換組，但置換組的術中出血量、手術費用以及術后住院時間明顯多于融合組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

融合組的術后總并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%, 較置換組的26.67% 明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組治療優(yōu)良率比較

置換組的治療優(yōu)良率為70.00%，與融合組的50.00%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表3。

2.4 兩組手術前后手功能、生活質量評分比較

術前，兩組手功能、生活質量分值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但術后3 個月，置換組的手功能、生活質量評分顯著高于融合組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表4。

3 討論

手為人體重要的功能器官，靈活的手部活動功能對于保障生活質量具有積極的意義，而手指關節(jié)畸形嚴重制約手部活動功能。手術是手部關節(jié)畸形治療最常用的方法，其能夠有效改善手指關節(jié)功能障礙。目前在臨床上，關節(jié)融合術、人工關節(jié)置換術為最常見的術式。關節(jié)融合術可有效糾正畸形病變、牢固關節(jié)的作用，治療費用低，易被患者、家屬所接受[6]，但是此術式有可能會導致融合畸形、融合不良等問題，嚴重影響患者術后手部活動[7]。近年隨著骨外科技術的不斷完善與成熟，手部關節(jié)融合術的成功率顯著提高，圍術期并發(fā)癥率發(fā)生顯著降低[8]。

人工關節(jié)置換術就是應用高分子聚乙烯、金屬、陶瓷等材料，將其制成與患者關節(jié)形態(tài)、結構以及關節(jié)功能相吻合的一種人工關節(jié)假體，并通過外科技術將其植入到人體病變處，代替患病關節(jié)功能的一種手術方式[9]。此術式在早期應用中由于軟組織處理技巧、假體材質不成熟等造成術后愈合不良，推廣局限。近年來，隨著假體設計不斷創(chuàng)新以及手術入路、固定方式完善，越來越多研究報道[10-11]，約有90%行人工關節(jié)置換術患者的人工假體可至少應用15 年以上，應用20 年的概率達到80%～90%。相關研究發(fā)現(xiàn)[12]，應用Swanson 假體進行人工掌指關節(jié)置換術能夠顯著改善手關節(jié)活動度。潘培軍等[13]的研究中對類風濕關節(jié)炎致手部畸形患者予以人工掌指關節(jié)置換術治療，結果顯示治療效果優(yōu)良率為93.3%。白印偉等[14]報道了1 例人工掌指關節(jié)置換術治療拇指掌骨粉碎性骨折的病例，提示人工掌指關節(jié)置換術是有效的。

表1 兩組相關臨床指標對比

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 兩組治療優(yōu)良率比較

表4 兩組手術前后手功能、生活質量評分比較，分）

表4 兩組手術前后手功能、生活質量評分比較，分）

注：與同組術前比較，*P ＜0.05

組別 n Carroll手功能試驗評分 MOS SF-36生活質量評分術前 術后3個月 術前 術后3個月置換組 30 21.30±2.82 69.10±7.20* 57.13±7.70 84.27±3.82*融合組 30 21.17±2.51 51.40±8.24* 60.37±8.01 75.83±8.37*t 0.194 9.007 1.594 5.021 P 0.847 0.000 0.116 0.000

本研究比較了關節(jié)融合術、人工關節(jié)置換術糾正手部關節(jié)畸形的療效和安全性，結果顯示，兩組治療優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義，但融合組的手術時間顯著長于置換組，置換組的術中出血量、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯多于融合組，關節(jié)融合術手術操作空間相對較少，故其操作時間較長，融合術對手術區(qū)域周圍組織、血管、神經(jīng)的損害較少[15]，故對機體創(chuàng)傷更低，術后恢復時間更短。此外，本研究結果也顯示，置換組的手術費用高于融合組，且術后3 個月置換組的手功能、生活質量評分顯著優(yōu)于融合組，說明與融合術相比，人工關節(jié)置換術能夠更好地改善患者的手部功能和生活質量，筆者分析其原因為關節(jié)融合術后關節(jié)存有一定的僵直不適感，影響其活動能力，此外人工關節(jié)置換術費用較高，故一般選擇此術式的患者其家庭經(jīng)濟條件較好，術后康復條件可能更好，故其預后情況優(yōu)于關節(jié)融合術患者[16]。但是本研究未將患者經(jīng)濟條件、文化水平等納入到研究結果影響因素，且樣本量也少，故結果存有一定的局限性，今后需進一步研究論證。

綜上所述，人工關節(jié)置換術在改善手部關節(jié)畸形患者術后手功能、生活質量方面有顯著的優(yōu)勢，但其并發(fā)癥發(fā)生率較高；而關節(jié)融合術具有費用少、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥率低等優(yōu)點，故在實際臨床應用中需考慮患者的年齡、經(jīng)濟狀況、病情等因素，合理選擇最佳的手術治療方案。