梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原體感染診療指南（2020年）

中國疾病預(yù)防控制中心性病控制中心 中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)性病學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)性病亞專業(yè)委員會(huì)

目前，性傳播疾病在我國的流行仍十分嚴(yán)峻。為指導(dǎo)對這類疾病的防控，規(guī)范臨床診療，我們于2007 年、2014 年先后編寫和修訂了幾種重點(diǎn)防治的性傳播疾病的診療指南。隨著性傳播疾病流行形勢的變化、科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對其傳播、發(fā)病機(jī)制、診斷、治療有了新的認(rèn)識(shí)，重新修訂指南很有必要。因此，我們組織專家在2014 版指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，檢索近5 年國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中相關(guān)文獻(xiàn)，召開數(shù)次專家研討會(huì)，形成梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原體感染的診療指南，以適應(yīng)性傳播疾病防治的新要求，供皮膚性病科、婦產(chǎn)科、泌尿科、預(yù)防醫(yī)學(xué)和其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師在性傳播疾病臨床診療實(shí)踐和預(yù)防控制工作中參考使用。

梅毒

梅毒（syphilis）是由蒼白螺旋體（Treponema pallidum）引起的一種慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，可分為后天獲得性梅毒和胎傳梅毒（先天梅毒）。后天獲得性梅毒又分為早期和晚期梅毒。早期梅毒指感染梅毒螺旋體2 年內(nèi)的梅毒，包括一期、二期和早期隱性梅毒（又稱早期潛伏梅毒）。晚期梅毒的病程≥2 年，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期隱性梅毒（又稱晚期潛伏梅毒）等。一般將病期不明的隱性梅毒歸入晚期隱性梅毒。神經(jīng)梅毒在梅毒早晚期均可發(fā)生。胎傳梅毒又分為早期（出生后2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)）和晚期（出生2年后發(fā)現(xiàn)）胎傳梅毒。

一、診斷［1］

（一）一期梅毒

1.流行病學(xué)史：有不安全性行為、多性伴或性伴感染梅毒史。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）硬下疳：潛伏期一般為2～4 周。常單發(fā)，也可多發(fā)。初為粟粒大小高出皮面的結(jié)節(jié)，后可發(fā)展成直徑1～2 cm 的圓形或橢圓形淺在潰瘍。典型的硬下疳界限清楚、邊緣略隆起，瘡面較平坦、清潔。觸診浸潤明顯，呈軟骨樣硬度；無明顯疼痛或輕度觸痛。如不治療，3～6 周可逐漸自行愈合。發(fā)生于性行為直接接觸部位，多見于外生殖器，發(fā)生于陰道等部位易漏診。

（2）腹股溝或皮損近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)中，不化膿破潰，表面皮膚無紅、腫、熱，可有輕度壓痛。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）暗視野顯微鏡檢查、鍍銀染色檢查或核酸擴(kuò)增試驗(yàn)陽性：即取硬下疳損害滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，采用暗視野顯微鏡或鍍銀染色檢查可查見梅毒螺旋體，或核酸擴(kuò)增試驗(yàn)檢測梅毒螺旋體核酸陽性。

（2）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性：如感染不足6 周，該試驗(yàn)可為陰性，陰性者應(yīng)于感染6 周后復(fù)查。

（3）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性：如感染不足4 周，該試驗(yàn)亦可為陰性，陰性者應(yīng)于感染4 周后復(fù)查。

4.診斷分類：

（1）疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中第（2）項(xiàng)，或同時(shí)符合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中第（3）項(xiàng)。

（2）確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中第（1）項(xiàng)，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。

（二）二期梅毒

1.流行病學(xué)史：有不安全性行為、多性伴或性伴感染梅毒史，或有輸血史（供血者為早期梅毒患者）。

2.臨床表現(xiàn)：可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后4～6周出現(xiàn)），病程在2年以內(nèi)。

（1）皮膚黏膜損害：可模擬各種皮膚病損害，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀體和四肢頭面部等部位，常泛發(fā)對稱。不同患者皮損可有不同，同一患者的皮疹類型較一致。掌跖部暗紅斑及脫屑性斑丘疹和外陰及肛周的濕丘疹或扁平濕疣為其特征性損害。皮疹一般無瘙癢?？沙霈F(xiàn)口腔黏膜斑、鼻黏膜結(jié)節(jié)樣損害和蟲蝕樣脫發(fā)。二期復(fù)發(fā)梅毒皮損數(shù)目較少，皮損形態(tài)奇特，常呈環(huán)狀或弓形、弧形。

（2）全身淺表淋巴結(jié)可腫大。

（3）可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）暗視野顯微鏡檢查、鍍銀染色檢查或核酸擴(kuò)增試驗(yàn)陽性：即刮取二期梅毒皮損如扁平濕疣、濕丘疹滲液，通過暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查可查見梅毒螺旋體，或核酸擴(kuò)增試驗(yàn)檢測梅毒螺旋體核酸陽性。因不易與口腔中的齒垢螺旋體相鑒別，故口腔黏膜斑不采用暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色檢查。

（2）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

（3）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

4.診斷分類：

（1）疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中第（2）項(xiàng)，或同時(shí)符合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中第（3）項(xiàng)。

（2）確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查中第（1）項(xiàng)，或同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。

（三）三期梅毒（晚期梅毒）

1.流行病學(xué)史：有不安全性行為、多性伴或性伴感染史，或有輸血史。

2.臨床表現(xiàn)：可有一期或二期梅毒史。病程2年以上。

（1）晚期良性梅毒：①皮膚黏膜損害，頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹，大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，皮膚、口腔、舌咽部樹膠腫，上腭及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上腭及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻；②骨梅毒和其他內(nèi)臟梅毒，可累及呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺及骨骼肌等。

（2）心血管梅毒：可發(fā)生單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄、心絞痛等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，極少數(shù)晚期梅毒可呈陰性。

（2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

4.診斷分類：

（1）疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性，或同時(shí)符合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

（2）確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。

（四）神經(jīng)梅毒

1.流行病學(xué)史：有不安全性行為、多性伴或性伴感染史，或有輸血史。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）無癥狀神經(jīng)梅毒：無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

（2）腦脊膜神經(jīng)梅毒：主要發(fā)生于早期梅毒，可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦膜刺激征陽性等腦膜炎癥狀和視力下降、復(fù)視、上瞼下垂、面癱、聽力下降等顱神經(jīng)受損癥狀及偏癱、失語、癲癇發(fā)作、下肢無力、感覺異常、輕癱、截癱、大小便失禁等脊膜受損癥狀，亦可出現(xiàn)背痛、感覺喪失、大小便失禁、下肢無力或肌萎縮等多發(fā)性神經(jīng)根病的癥狀。

（3）腦膜血管梅毒：可發(fā)生于早期或晚期梅毒，但多見于晚期梅毒。表現(xiàn)為閉塞性腦血管綜合征，若侵犯腦可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇樣發(fā)作等；若侵犯脊髓可出現(xiàn)脊髓梗死，表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配部位彌漫性疼痛、遲緩性癱瘓、痙攣性癱、截癱、尿便障礙、病變水平以下深感覺缺失和感覺性共濟(jì)失調(diào)，相應(yīng)節(jié)段下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓、肌張力減低、肌萎縮等。

（4）腦實(shí)質(zhì)梅毒：常見于晚期，是由螺旋體感染引起的慢性腦膜腦炎導(dǎo)致的腦萎縮等腦實(shí)質(zhì)器質(zhì)性病變，可出現(xiàn)進(jìn)行性惡化的精神和神經(jīng)系統(tǒng)損害。①麻痹性癡呆：表現(xiàn)為精神和行為異常，可出現(xiàn)注意力不集中、健忘、判斷力與記憶力減退、認(rèn)知障礙、癡呆、情緒變化、抑郁、人格改變、妄想、躁狂或精神錯(cuò)亂等，亦可出現(xiàn)瞳孔異常、構(gòu)音障礙、面部及四肢張力減退和面部、舌及雙手不自主運(yùn)動(dòng)、癲癇發(fā)作、卒中癥狀、營養(yǎng)障礙等；②脊髓癆：病變累及脊髓后索和脊神經(jīng)后根，常見癥狀為感覺性共濟(jì)失調(diào)和刺痛，可出現(xiàn)阿-羅瞳孔、下肢閃電樣疼痛、感覺異?；驕p退、腱反射減退甚至消失、下肢肌張力低、尿潴留、夏科（Charcot）關(guān)節(jié)病等，并可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、內(nèi)臟危象等；③樹膠腫性神經(jīng)梅毒：腦樹膠腫表現(xiàn)為顱內(nèi)腫瘤樣癥狀，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、頸項(xiàng)強(qiáng)直等高顱壓癥狀及癲癇發(fā)作；脊髓樹膠腫可出現(xiàn)截癱、大小便失禁、受損平面以下感覺消失等。

（5）眼梅毒：見于梅毒感染各期，可累及眼部所有結(jié)構(gòu)如角膜、鞏膜、虹膜、脈絡(luò)膜、玻璃體、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)等，常雙眼受累。眼梅毒可單獨(dú)發(fā)生，也可以與脊髓癆或麻痹性癡呆同時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球活動(dòng)受限、球結(jié)膜充血、視野缺損、視物變形、視物變色、視野變暗、眼前閃光、眼前有漂浮物、復(fù)視、視力下降、失明等。

（6）耳梅毒：表現(xiàn)為聽力下降、失聰，可伴或不伴耳鳴，為神經(jīng)梅毒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的一部分，聽力喪失可伴梅毒性腦膜炎。

神經(jīng)梅毒也可因梅毒螺旋體同時(shí)侵犯神經(jīng)系統(tǒng)不同部位而使臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀體征可以重疊或復(fù)合。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性：極少數(shù)晚期患者可陰性。

（2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

（3）腦脊液檢查有異常發(fā)現(xiàn)：常規(guī)檢查中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5× 106/L（合并HIV 感染者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常＞20×106/L），蛋白量＞500 mg/L，且無其他引起這些異常的原因；腦脊液熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)（FTA?ABS）和/或性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）陽性。在沒有條件做熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)和VDRL 的情況下，可以用梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）和快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）/甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)（TRUST）替代［2］。研究顯示，腦脊液中趨化因子CXCL13 升高可以作為神經(jīng)梅毒的參考診斷依據(jù)［3?4］。

4.診斷分類：

（1）疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查第（1）、（2）和（3）項(xiàng)中的腦脊液常規(guī)檢查異常（排除其他引起這些異常的原因）。

（2）確診病例：應(yīng)同時(shí)符合疑似病例的要求和實(shí)驗(yàn)室檢查第（3）項(xiàng)中的腦脊液梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

（五）隱性梅毒（潛伏梅毒）

1.流行病學(xué)史：有不安全性行為、多性伴或性伴感染史，或有輸血史。

（1）早期隱性梅毒：在近2 年內(nèi)有以下情形：①有明確的高危性行為史，而2 年前無高危性行為史；②曾有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)時(shí)未得到診斷和治療；③性伴有明確的梅毒感染史。

（2）晚期隱性梅毒：病程在2 年以上。無法判斷病程者視為晚期隱性梅毒。

2.臨床表現(xiàn)：無與梅毒相關(guān)的明顯臨床癥狀與體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

（2）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性。

（3）有條件時(shí)可進(jìn)行腦脊液檢查以排除無癥狀神經(jīng)梅毒，隱性梅毒腦脊液無異常。

4.診斷分類：

（1）疑似病例：應(yīng)同時(shí)符合流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢查中第（1）或（2）項(xiàng)，既往無明確的梅毒診斷與治療史，無臨床表現(xiàn)。

（2）確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求且兩類梅毒血清學(xué)試驗(yàn)均為陽性。如有條件可行腦脊液檢查（具體項(xiàng)目見神經(jīng)梅毒實(shí)驗(yàn)室檢查）以排除無癥狀神經(jīng)梅毒。

（六）胎傳梅毒

1.流行病學(xué)史：生母為梅毒患者。

2.臨床表現(xiàn)：

（1）早期胎傳梅毒：一般在2 歲以內(nèi)發(fā)病，類似于獲得性二期梅毒，發(fā)育不良，皮損常為紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰-大皰，伴梅毒性鼻炎及喉炎、骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎，可有全身淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、貧血等。如有神經(jīng)系統(tǒng)侵犯可出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（2）晚期胎傳梅毒：一般在2 歲或以后發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒，出現(xiàn)炎癥性損害（基質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關(guān)節(jié)、脛骨骨膜炎等）或標(biāo)記性損害（前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚、赫秦生齒、口腔周圍皮膚放射狀皸裂等）。

（3）隱性胎傳梅毒：即未經(jīng)治療的胎傳梅毒，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性，腦脊液檢查正常，年齡＜2 歲者為早期隱性胎傳梅毒，≥2 歲者為晚期隱性胎傳梅毒。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）暗視野顯微鏡檢查、鍍銀染色檢查或核酸擴(kuò)增試驗(yàn)陽性。

（2）非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性：患兒抗體滴度是母親抗體滴度的4 倍或以上，或隨訪3 個(gè)月滴度呈上升趨勢。

（3）梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性：患兒IgM 抗體檢測陽性有確診意義，陰性不能排除胎傳梅毒。

4.診斷分類：

（1）疑似病例：所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以確診胎傳梅毒者。

（2）確診病例：符合下列任一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和隨訪結(jié)果，①暗視野顯微鏡檢查或鍍銀染色在早期胎傳梅毒皮膚/黏膜損害及組織標(biāo)本中查到梅毒螺旋體，或梅毒螺旋體核酸檢測陽性；②嬰兒血清梅毒螺旋體IgM 抗體檢測陽性；③嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度≥母親滴度的4 倍，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；④嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陰性或滴度雖未達(dá)到母親滴度的4 倍，但在其后隨訪中非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)陽性，或滴度上升且有臨床癥狀，且梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)陽性；⑤患梅毒母親所生嬰兒隨訪至18月齡時(shí)梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)仍持續(xù)陽性。

二、處理

（一）一般原則

及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正規(guī)治療，越早治療效果越好；劑量足夠，療程規(guī)則，不規(guī)則治療可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及促使晚期梅毒損害提前發(fā)生；治療后要經(jīng)過足夠時(shí)間的追蹤觀察；所有梅毒患者均應(yīng)做HIV咨詢和檢測；患者所有性伴應(yīng)同時(shí)進(jìn)行檢查和相應(yīng)治療。

（二）治療方案

1.早期梅毒（包括一期、二期梅毒及病期在2年以內(nèi)的隱性梅毒）推薦方案：芐星青霉素240萬U，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共1～2次；或普魯卡因青霉素80萬U/d肌內(nèi)注射，連續(xù)15 d。替代方案：頭孢曲松0.5～1 g，每日1 次肌內(nèi)注射或靜脈注射，連續(xù)10 d。對青霉素過敏者用多西環(huán)素100 mg，每日2 次連服15 d。由于梅毒螺旋體的耐藥性，不用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物［5］。

2.晚期梅毒（三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒，晚期隱性梅毒或不能確定病期的隱性梅毒）及二期復(fù)發(fā)梅毒推薦方案：芐星青霉素240 萬U 分為兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1 次，共3 次；或普魯卡因青霉素 80 萬 U/d 肌內(nèi)注射，連續(xù) 20 d 為 1 個(gè)療程，也可考慮給第2 個(gè)療程，療程間停藥2 周。對青霉素過敏者用多西環(huán)素100 mg每日2次，連服30 d。

3.心血管梅毒推薦方案：如有心力衰竭，首先治療心力衰竭，待心功能可代償時(shí)，可注射青霉素，但從小劑量開始以避免發(fā)生吉海（Jarisch?Herxheimer）反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。青霉素第 1 天 10 萬 U 單次肌內(nèi)注射；第 2 天每次 10 萬 U，共2次肌內(nèi)注射；第3天每次20萬U，共2次肌內(nèi)注射；自第4 天起按下列方案治療：普魯卡因青霉素80 萬 U/d 肌內(nèi)注射，連續(xù) 20 d 為 1 個(gè)療程，共 2 個(gè)療程（或更多），療程間停藥2 周；或芐星青霉素240 萬 U 分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周 1 次，共 3 次。所有心血管梅毒均需排除神經(jīng)梅毒，合并神經(jīng)梅毒的心血管梅毒必須按神經(jīng)梅毒治療。心血管梅毒也可以采用神經(jīng)梅毒治療方案。對青霉素過敏者用多西環(huán)素100 mg每日2次，連服30 d。

4.神經(jīng)梅毒、眼梅毒、耳梅毒推薦方案：青霉素1 800萬～2 400萬U/d靜脈滴注（300萬～400萬U，每4小時(shí)1次），連續(xù)10～14 d；必要時(shí)，繼以芐星青霉素每周240 萬U 肌內(nèi)注射，共3 次?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾?40萬U/d單次肌內(nèi)注射，同時(shí)口服丙磺舒，每次 0.5 g，每日4 次，共10～14 d；必要時(shí)，繼以芐星青霉素每周240 萬U 肌內(nèi)注射，共3 次。替代方案：頭孢曲松2 g 每日1 次，靜脈給藥，連續(xù)10～14 d。對青霉素過敏者用多西環(huán)素100 mg每日2次，連服30 d。

神經(jīng)梅毒為系統(tǒng)性損害，累及重要臟器，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜且較為嚴(yán)重，因此需要綜合性診療，建議開展多學(xué)科協(xié)作治療，即聯(lián)合皮膚性病科、神經(jīng)科、精神科、眼科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、影像科等多學(xué)科專家為患者制定科學(xué)、合理、規(guī)范、個(gè)性化的診療方案。

5.胎傳梅毒：

（1）早期胎傳梅毒（2 歲以內(nèi)）推薦方案：腦脊液異常者，用青霉素每日10 萬～15 萬U/kg 靜脈給藥；出生后7 d以內(nèi)的新生兒，以每次5萬U/kg靜脈給藥，每12小時(shí)1次；出生后7 d以上的新生兒以青霉素5萬U/kg靜脈給藥，每8小時(shí)1次，總療程10～14 d；或普魯卡因青霉素每日5 萬U/kg 肌內(nèi)注射，每日1 次，療程10～14 d。腦脊液正常者，用芐星青霉素5 萬U/kg，單次注射（分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射）。對無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。對青霉素過敏者，目前尚無最佳替代治療方案，可在無頭孢曲松過敏史的情況下選用頭孢曲松，劑量為125 mg（腦脊液正常者）～250 mg（腦脊液異常者），每日1 次肌內(nèi)注射，連續(xù)10～14 d，但要注意與青霉素可能的交叉過敏反應(yīng)。

（2）晚期胎傳梅毒（2 歲以上）推薦方案：普魯卡因青霉素每日5 萬U/kg 肌內(nèi)注射，連續(xù)10 d 為1 個(gè)療程（對較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量）。對青霉素過敏者，目前尚無最佳替代治療方案，可在無頭孢曲松過敏史的情況下選用頭孢曲松，如頭孢曲松250 mg每日1次肌內(nèi)注射，連續(xù)10～14 d，但要注意與青霉素可能的交叉過敏反應(yīng)。8歲以下兒童禁用四環(huán)素類藥物。

6.妊娠期梅毒：對妊娠期新診斷梅毒及有既往梅毒感染證據(jù)的孕婦，應(yīng)予芐星青霉素240 萬U 分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。治療后每月做1 次非梅毒螺旋體血清學(xué)定量試驗(yàn)，觀察有無復(fù)發(fā)及再感染。妊娠期梅毒患者只需1 個(gè)療程的抗梅毒治療。任何時(shí)刻只要發(fā)現(xiàn)未經(jīng)正規(guī)治療的孕婦梅毒，均需及時(shí)治療。孕婦如對青霉素過敏，目前尚無最佳替代治療方案，研究顯示［6］頭孢曲松可用于治療孕婦梅毒并能阻斷胎傳梅毒，因此可在無頭孢曲松過敏史的情況下謹(jǐn)慎選用頭孢曲松，但要注意與青霉素可能的交叉過敏反應(yīng)。由于我國梅毒螺旋體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物普遍耐藥，因此必須在確保無耐藥的情況下（如對梅毒螺旋體耐藥相關(guān)基因進(jìn)行檢測）才使用紅霉素治療梅毒，且在治療后應(yīng)加強(qiáng)臨床和血清學(xué)隨訪，其嬰兒出生后也要進(jìn)行評估和治療。在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。紅霉素不能通過胎盤，因此對胎兒無治療作用。

7.合并 HIV 感染的處理［7］：①所有 HIV 感染者應(yīng)做梅毒血清學(xué)篩查；②常規(guī)梅毒血清學(xué)檢查可能無法確定診斷時(shí)，可取皮損活檢通過免疫熒光染色或銀染色找梅毒螺旋體；③盡管現(xiàn)有理論對HIV合并梅毒螺旋體感染是否增加神經(jīng)梅毒的可能性尚有爭議，許多學(xué)者還是建議對所有梅毒合并HIV感染者行腰椎穿刺檢查腦脊液以排除神經(jīng)梅毒；④梅毒患者合并HIV 感染是否要加大劑量或療程治療梅毒仍不明確，對于不能排除神經(jīng)梅毒的一期、二期及隱性梅毒患者，建議用神經(jīng)梅毒治療方案來進(jìn)行治療；⑤對患者進(jìn)行密切監(jiān)測及定期隨訪。

8.吉海反應(yīng)及其處理：梅毒治療后可發(fā)生吉海反應(yīng)，又稱療后劇增反應(yīng)，常發(fā)生于首劑抗梅毒藥物治療后數(shù)小時(shí)，并在24 h內(nèi)消退。全身反應(yīng)似流感樣，包括發(fā)熱、畏寒、全身不適、頭痛、肌肉及骨骼疼痛、惡心、心悸等。此反應(yīng)常見于早期梅毒，反應(yīng)時(shí)硬下疳可腫脹，二期梅毒疹可加重。因此在驅(qū)梅治療前應(yīng)告知一、二期梅毒患者治療后可能出現(xiàn)吉海反應(yīng)，除非引發(fā)其他嚴(yán)重合并癥，否則無需特殊處理。在晚期梅毒中發(fā)生率雖不高，但反應(yīng)較嚴(yán)重，特別是在心血管梅毒和神經(jīng)梅毒患者中，尤其是有癥狀的神經(jīng)梅毒患者可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)等嚴(yán)重的吉海反應(yīng)，因此患者必須住院治療以便及時(shí)對出現(xiàn)的各種癥狀做相應(yīng)處理。此反應(yīng)還可致孕婦早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窒息，應(yīng)給予必要的醫(yī)療監(jiān)護(hù)和處理，但不應(yīng)就此不治療或推遲治療。建議早期梅毒孕婦的驅(qū)梅治療在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有條件的情況下治療當(dāng)日最好住院，以便及時(shí)對癥治療。為減輕吉海反應(yīng)，可在治療前1 天口服潑尼松，每日20～30 mg，分2 次給藥，2～3 d 后停用。但應(yīng)用潑尼松是否能阻止吉海反應(yīng)的發(fā)生尚不明確。

（三）隨訪和治療評價(jià)［8］

梅毒經(jīng)足量規(guī)則治療后，應(yīng)定期隨訪觀察，包括全身體檢和復(fù)查非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度。早期梅毒建議隨訪2～3 年，第1 次治療后隔3 個(gè)月復(fù)查，以后每3 個(gè)月復(fù)查1 次，1 年后每半年復(fù)查1 次。早期梅毒治療有效的評估標(biāo)準(zhǔn)是：皮膚損害消失，臨床癥狀控制或消失，同時(shí)驅(qū)梅治療結(jié)束后3～6 個(gè)月，患者的非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度較治療前下降4 倍或以上（如從1∶32 下降到1∶8）。大多數(shù)一期梅毒在1 年內(nèi)血清學(xué)試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，二期梅毒在2 年內(nèi)陰轉(zhuǎn)。如非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽性或滴度較前次升高4 倍以上，屬血清學(xué)復(fù)發(fā)；如有臨床癥狀反復(fù)并伴有非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)的上述異常，屬臨床復(fù)發(fā)。遇到上述兩種情況，首先考慮是否有再感染可能，若確定是復(fù)發(fā)，要排除神經(jīng)梅毒可能，排除神經(jīng)梅毒后應(yīng)加倍藥物劑量復(fù)治（治療2 個(gè)療程，療程之間間隔2 周）。

少數(shù)患者在正規(guī)抗梅治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度下降至一定程度即不再下降，且長期維持在某一滴度范圍（甚至終生），即為血清固定現(xiàn)象。血清固定的機(jī)制尚不清楚，對于血清固定者首先要排除再感染可能，其次應(yīng)進(jìn)行全面體檢，包括HIV 檢測以及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無癥狀神經(jīng)梅毒、心血管梅毒，在排除了上述系統(tǒng)感染的可能性后，可定期觀察，包括全身體檢及血清學(xué)隨訪。如滴度有上升趨勢，應(yīng)予復(fù)治。

晚期梅毒需隨訪3 年或更長，第1 年每3 個(gè)月1 次，以后每半年1次。對血清固定者，如臨床上無復(fù)發(fā)表現(xiàn)，并除外神經(jīng)、心血管及其他內(nèi)臟梅毒，可不必再治療，但要定期復(fù)查血清反應(yīng)滴度，隨訪3 年以上判斷是否終止觀察。

神經(jīng)梅毒治療后每3～6個(gè)月做1次檢查，包括血清學(xué)及腦脊液檢查。腦脊液中細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷療效的敏感指標(biāo)。如果最初的腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)升高，則應(yīng)每隔3個(gè)月復(fù)查1次腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)，直到細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。也可復(fù)查治療后腦脊液中蛋白定量和VDRL 試驗(yàn)的變化，但是這兩項(xiàng)指標(biāo)的變化都較緩慢，即使持續(xù)異常，其意義也不大。如果治療后3 個(gè)月腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)不下降，或者2 年后腦脊液仍未完全恢復(fù)正常，則應(yīng)考慮復(fù)治。但復(fù)治在許多患者并不能使腦脊液的蛋白定量和VDRL 試驗(yàn)恢復(fù)正常。梅毒性主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、冠狀動(dòng)脈口狹窄、梅毒性主動(dòng)脈瘤及部分有癥狀的神經(jīng)梅毒等，雖經(jīng)充分治療，其癥狀和體征也難以完全改善。

（四）性伴的處理

梅毒患者的所有性伴都應(yīng)通知，進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。對于一期梅毒患者應(yīng)該通知其近3 個(gè)月內(nèi)的性伴；對二期梅毒患者應(yīng)通知其近6 個(gè)月內(nèi)的性伴；對早期潛伏梅毒患者應(yīng)通知其近1 年內(nèi)的性伴；對晚期潛伏梅毒患者應(yīng)通知其配偶或過去數(shù)年的所有性伴；對胎傳梅毒患者應(yīng)對其生母及后者的性伴進(jìn)行檢查。

如果性伴的梅毒血清學(xué)檢查陽性，應(yīng)該立即開始抗梅治療；如果為陰性，推薦在4 周后每月復(fù)查，連續(xù)3 次。如果不能保證其后的隨訪檢查，建議立即進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療。同樣，如果性伴無法立即做血清學(xué)檢查，也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗梅毒治療。早期梅毒的傳染性強(qiáng)，因此，在3 個(gè)月之內(nèi)有過性接觸者，無論血清學(xué)檢查結(jié)果如何，都建議考慮進(jìn)行預(yù)防性抗梅毒治療，方案為芐星青霉素240 萬U 分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，共1次。

淋病

淋?。╣onorrhea）是一種經(jīng)典的性傳播疾病，由淋病奈瑟菌（淋球菌）感染所致，主要表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)黏膜的化膿性炎癥。男性最常見的表現(xiàn)是尿道炎，而女性則為宮頸炎。男性局部并發(fā)癥主要為附睪炎，女性主要為盆腔炎。咽部、直腸和眼結(jié)膜亦可為原發(fā)性感染部位。淋球菌經(jīng)血行播散可導(dǎo)致播散性淋球菌感染，但臨床上罕見。

一、診斷［1］

（一）流行病學(xué)史

有不安全性行為、多性伴或性伴感染史，可有與淋病患者密切接觸史，兒童可有受性虐待史，新生兒母親有淋病史。

（二）臨床表現(xiàn)

1.無并發(fā)癥淋?。?/p>

（1）男性無并發(fā)癥淋?。毫芫阅虻姥诪樽畛Ｒ姷谋憩F(xiàn)，約10%的感染者無癥狀。潛伏期為2～10 d，常為3～5 d。有癥狀患者中以尿道分泌物和尿痛最常見，部分有尿急、尿頻或尿道刺癢感。尿道分泌物開始為黏液性，量較少，數(shù)日后出現(xiàn)大量膿性或膿血性分泌物?；颊吣虻揽诔奔t、水腫。嚴(yán)重者可出現(xiàn)包皮龜頭炎，表現(xiàn)為龜頭、包皮內(nèi)板紅腫，有滲出物或糜爛，包皮水腫，可并發(fā)包皮嵌頓。偶見尿道瘺管和竇道。少數(shù)患者可出現(xiàn)后尿道炎，尿頻明顯，會(huì)陰部墜脹，夜間有痛性陰莖勃起。有明顯癥狀和體征的患者，即使未經(jīng)治療，一般在10～14 d后逐漸減輕，1個(gè)月后癥狀基本消失，但并未痊愈，可繼續(xù)向后尿道或上生殖道擴(kuò)散，甚至發(fā)生并發(fā)癥。

（2）女性無并發(fā)癥淋?。杭s50%女性感染者無明顯癥狀，常因病情隱匿而難以確定潛伏期。①宮頸炎：陰道分泌物增多，呈膿性，子宮頸充血、紅腫，子宮頸口有黏液膿性分泌物，可有性交痛，可有外陰刺癢和燒灼感；②尿道炎：尿痛、尿急、尿頻或血尿，尿道口充血，有觸痛及少量膿性分泌物，或擠壓尿道后有膿性分泌物；③前庭大腺炎：通常為單側(cè)性，大陰唇部位局限性隆起，紅、腫、熱、痛，可形成膿腫，觸及波動(dòng)感，局部疼痛明顯，可伴全身癥狀和發(fā)熱；④肛周炎：肛周潮紅、輕度水腫，表面有膿性滲出物，伴瘙癢。

（3）兒童淋?。孩倌行詢和喟l(fā)生尿道炎和包皮龜頭炎，有尿痛和尿道分泌物，檢查可見包皮紅腫，龜頭和尿道口潮紅，有尿道膿性分泌物；②幼女表現(xiàn)為外陰陰道炎，有尿痛、尿頻、尿急、陰道膿性分泌物，檢查可見外陰、陰道、尿道口紅腫，陰道及尿道口有膿性分泌物。

2.有并發(fā)癥淋?。?/p>

（1）男性有并發(fā)癥淋病：①附睪炎，常為單側(cè)，附睪腫大，疼痛明顯，同側(cè)腹股溝和下腹部有反射性抽痛，檢查可見一側(cè)陰囊腫大，陰囊皮膚水腫、發(fā)紅、發(fā)熱，觸診附睪腫大，觸痛明顯，尿道口可見膿性分泌物；②精囊炎，急性期有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，終末血尿，血精，下腹疼痛，直腸檢查可觸及腫大的精囊并有劇烈觸痛；③前列腺炎，急性期有畏寒、發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛或排尿困難，終末血尿或尿道膿性分泌物，會(huì)陰部或恥骨上區(qū)墜脹不適感，book=175,ebook=22直腸脹滿、排便感，直腸檢查示前列腺腫大，有觸痛，重者可并發(fā)急性尿潴留、前列腺膿腫等；④系帶旁腺（Tyson腺）或尿道旁腺炎和膿腫，少見（＜1%），系帶的一側(cè)或兩側(cè)疼痛性腫脹，膿液通過腺管排出；⑤尿道球腺（Cowper 腺）炎和膿腫，少見，會(huì)陰部跳痛、排便痛、急性尿潴留，直腸指檢捫及有觸痛的腫塊；⑥尿道周圍蜂窩織炎和膿腫，罕見，膿腫側(cè)疼痛、腫脹，破裂產(chǎn)生瘺管，體檢可捫及有觸痛的波動(dòng)性腫塊，常見于舟狀窩和球部；⑦尿道狹窄，少見，因尿道周圍蜂窩織炎、膿腫或瘺管形成而致尿道狹窄，出現(xiàn)尿路梗塞（排尿無力、困難、淋漓不盡）和尿頻、尿潴留等。

（2）女性有并發(fā)癥淋病：淋菌性子宮頸炎上行感染可導(dǎo)致淋菌性盆腔炎，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔腹膜炎、盆腔膿腫以及肝周炎等，淋菌性盆腔炎可導(dǎo)致不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔痛等不良后果。①盆腔炎：臨床表現(xiàn)無特異性，可有全身癥狀，如畏寒、發(fā)熱（＞ 38 ℃）、食欲不振、惡心、嘔吐以及下腹痛、不規(guī)則陰道出血、異常陰道分泌物，腹部和盆腔檢查可有下腹部壓痛、宮頸舉痛、附件壓痛或觸及包塊，宮頸口有膿性分泌物；②肝周炎：表現(xiàn)為上腹部突發(fā)性疼痛，深呼吸和咳嗽時(shí)疼痛加劇，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等全身癥狀，觸診時(shí)右上腹有明顯壓痛，胸部X 線檢查可見右側(cè)有少量胸腔積液。

3.其他部位淋病：

（1）眼結(jié)膜炎：常為急性化膿性結(jié)膜炎。新生兒淋菌性眼結(jié)膜炎于出生后2～21 d 出現(xiàn)，癥狀常為雙側(cè)；成人可單側(cè)或雙側(cè)，表現(xiàn)為眼結(jié)膜充血、水腫，有較多膿性分泌物，鞏膜有片狀充血性紅斑，角膜混濁，呈霧狀，重者可發(fā)生角膜潰瘍或穿孔。

（2）咽炎：見于有口交行為者，90%以上的感染者無明顯癥狀，少數(shù)患者有咽干、咽部不適、灼熱或疼痛感，檢查可見咽部黏膜充血、咽后壁有黏液或膿性分泌物。

（3）直腸炎：主要見于有肛交行為者，女性可由陰道分泌物污染引起，通常無明顯癥狀，輕者可有肛門瘙癢和燒灼感，肛門口有黏液性或黏液膿性分泌物，或少量直腸出血，重者有明顯的直腸炎癥狀，包括直腸疼痛、里急后重、膿血便，檢查可見肛管和直腸黏膜充血、水腫、糜爛。

4.播散性淋?。号R床較罕見。

（1）成人播散性淋?。夯颊叱Ｓ邪l(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適，最常見的是關(guān)節(jié)炎-皮炎綜合征，肢端部位有出血性或膿皰性皮疹，手指、腕和踝部小關(guān)節(jié)常受累，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、腱鞘炎或化膿性關(guān)節(jié)炎，少數(shù)患者可發(fā)生淋菌性腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎等。

（2）新生兒播散性淋?。荷僖?，可發(fā)生淋菌性敗血癥、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎等。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.顯微鏡檢查：取男性尿道分泌物涂片做革蘭染色，鏡檢顯示多形核細(xì)胞內(nèi)有革蘭陰性雙球菌為陽性，適用于男性無合并癥淋病的診斷（敏感性≥95%，特異性97%），但不推薦用于其他類型的淋球菌感染（如咽部、直腸和女性宮頸感染）的診斷。

2.淋球菌培養(yǎng)：為淋病的確診試驗(yàn)，適用于男、女性及除尿液外的其他所有臨床標(biāo)本的淋球菌檢查。從選擇性培養(yǎng)基上分離到形態(tài)典型、氧化酶試驗(yàn)陽性、革蘭陰性雙球菌可初步鑒定為淋球菌，必要時(shí)可進(jìn)行糖發(fā)酵試驗(yàn)確認(rèn)鑒定。淋球菌培養(yǎng)的特異性為100%，敏感性85%～95%，可保存淋球菌菌株用于藥物敏感性試驗(yàn)是培養(yǎng)的另一優(yōu)勢。

3.核酸檢測：核酸檢測的敏感性高于培養(yǎng)，適用于各種類型臨床標(biāo)本的檢測，用PCR等核酸檢測技術(shù)在標(biāo)本中檢測到淋球菌核酸（DNA 或RNA）為陽性。核酸檢測應(yīng)在通過相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)定的核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室開展。

（四）診斷分類

應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷。

1.疑似病例：符合流行病學(xué)史,以及臨床表現(xiàn)中任一項(xiàng)者。

2.確診病例：同時(shí)符合疑似病例的要求,以及實(shí)驗(yàn)室檢查中任何一項(xiàng)者。

二、處理

（一）一般原則

應(yīng)遵循及時(shí)、足量、規(guī)則用藥的原則，根據(jù)不同的病情采用相應(yīng)的治療方案，治療后應(yīng)進(jìn)行隨訪，性伴應(yīng)同時(shí)進(jìn)行檢查和治療。告知患者在其本人和性伴完成治療前禁止性行為。注意多重病原體感染，一般應(yīng)同時(shí)用抗沙眼衣原體的藥物或常規(guī)檢測有無沙眼衣原體感染，也應(yīng)做梅毒血清學(xué)檢測以及HIV咨詢與檢測。

（二）治療方案［1?3］

1.無并發(fā)癥淋病：

（1）成人淋菌性尿道炎、子宮頸炎、直腸炎推薦book=176,ebook=23方案：頭孢曲松1 g 肌內(nèi)注射或靜脈給藥，單次給藥，或大觀霉素2 g（宮頸炎4 g）肌內(nèi)注射，單次給藥；替代方案：頭孢噻肟1 g肌內(nèi)注射，單次給藥，或其他第3 代頭孢菌素類，如已證明其療效較好，亦可選作替代藥物。如果衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。

近年來對廣譜頭孢菌素敏感性下降和耐藥的淋球菌在全球多個(gè)地區(qū)出現(xiàn)，世界衛(wèi)生組織、美國美國疾病預(yù)防控制中心及歐洲的治療指南中推薦頭孢曲松與阿奇霉素的聯(lián)合方案。我國淋球菌耐藥監(jiān)測的資料顯示，2013—2016 年我國淋球菌分離株對阿奇霉素耐藥的比例達(dá)18.6%，阿奇霉素不宜作為一線推薦藥物；對頭孢曲松敏感性下降的菌株比例達(dá)10.8%，并已發(fā)現(xiàn)國際上流行的頭孢菌素耐藥型（ST1407 和 FC428）淋球菌［4?5］。因此，臨床上需注意耐藥菌株感染，密切觀察療效并及時(shí)調(diào)整治療方案，防止治療失敗。

對推薦劑量頭孢曲松治療失敗的患者，需甄別為再感染或治療失敗，盡可能獲得藥物敏感性試驗(yàn)數(shù)據(jù)，對于治療失敗者可增加劑量再次治療，即頭孢曲松1～2 g 肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連用3 d，或改用大觀霉素治療。也有專家推薦使用慶大霉素24萬U肌內(nèi)注射，單次給藥。

（2）兒童淋?。后w重≥45 kg 者按成人方案治療。體重＜45 kg 的兒童按如下方案治療：頭孢曲松25 ～50 mg/kg（最大不超過成人劑量）肌內(nèi)注射，單次給藥；或大觀霉素40 mg/kg（最大劑量2 g）肌內(nèi)注射，單次給藥。如果衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。

2.有并發(fā)癥淋?。?/p>

（1）淋菌性附睪炎、前列腺炎、精囊炎推薦方案：頭孢曲松1 g 肌內(nèi)注射或靜脈給藥，每日1 次，共10 d。替代方案：頭孢噻肟1 g 肌內(nèi)注射，每日1 次，共10 d。如果衣原體感染不能排除，加多西環(huán)素100 mg口服，每日2次，共10～14 d。

（2）淋菌性盆腔炎門診治療方案［6］：由于盆腔炎為包括淋球菌在內(nèi)的多種病原體引起的綜合征，治療上應(yīng)兼顧這些病原體。頭孢曲松1 g肌內(nèi)注射或靜脈給藥，每日1 次，共10 d；加多西環(huán)素100 mg口服，每日 2 次，共 14 d；加甲硝唑 400 mg 口服，每日2次，共14 d。

病情較重者可選擇下列住院治療方案之一。住院治療推薦方案A：頭孢曲松1 g 肌內(nèi)注射或靜脈滴注，每24 小時(shí)1 次；或頭孢替坦2 g 靜脈滴注，每12 小時(shí)1 次；加多西環(huán)素100 mg 靜脈滴注或口服，每12小時(shí)1次。注意：如果患者能夠耐受，多西環(huán)素應(yīng)盡可能口服。在患者情況允許的條件下，頭孢替坦的治療不應(yīng)短于1周。對治療72 h內(nèi)臨床癥狀改善者，治療1 周時(shí)酌情考慮停止腸道外治療，并繼之以口服多西環(huán)素治療（100 mg 每日2 次），加甲硝唑400 mg 口服，每日2 次，總療程14 d。住院治療推薦方案B：克林霉素900 mg 靜脈滴注，每8 小時(shí)1 次；加慶大霉素負(fù)荷量（2 mg/kg）靜脈滴注或肌內(nèi)注射，隨后給予維持量（1.5 mg/kg），每8小時(shí)1 次，慶大霉素也可每日給藥1 次（7 mg/kg)。注意：患者臨床癥狀改善后24 h可停止腸道外治療，繼以口服治療，即多西環(huán)素100 mg口服，每日2次；或克林霉素 450 mg 口服，每日 4 次，連續(xù) 14 d 為 1 個(gè)療程。多西環(huán)素靜脈給藥疼痛明顯，當(dāng)患者可以經(jīng)口服給藥時(shí)，它與口服途徑相比沒有任何優(yōu)越性。孕期或哺乳期婦女禁用四環(huán)素類藥物。妊娠早期3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免使用甲硝唑。

3.其他部位淋病：

（1）淋菌性眼結(jié)膜炎推薦方案：新生兒，頭孢曲松25～50 mg/kg（總量不超過125 mg）靜脈或肌內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)3 d；兒童，體重≥45 kg者按成人方案治療，體重＜45 kg 者予頭孢曲松50 mg/kg（最大劑量1 g）肌內(nèi)或靜脈注射，每日1 次，共3 d。成人：頭孢曲松1 g 肌內(nèi)注射或靜脈給藥，每日1 次，共 3 d；或大觀霉素 2 g 肌內(nèi)注射，每日 1 次，共3 d。同時(shí)應(yīng)用生理氯化鈉溶液沖洗眼部，1 次/h。新生兒不宜應(yīng)用大觀霉素。對新生兒的母親應(yīng)進(jìn)行檢查，如患有淋病，應(yīng)同時(shí)治療。新生兒應(yīng)住院治療，并檢查有無播散性感染。

（2）淋菌性咽炎推薦方案：頭孢曲松1 g肌內(nèi)注射或靜脈注射，單次給藥；或頭孢噻肟1 g 肌內(nèi)注射，單次給藥。如果衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。大觀霉素對淋菌性咽炎的療效欠佳，因此不推薦使用。

4.播散性淋?。?/p>

（1）新生兒播散性淋?。侯^孢曲松25～50 mg·kg-1·d-1靜脈注射或肌內(nèi)注射，每日 1 次，共7 ～10 d，如有腦膜炎療程為14 d。

（2）兒童播散性淋?。后w重≥45 kg者按成人方案治療，體重＜45 kg者按如下方案治療：淋菌性關(guān)節(jié)炎，頭孢曲松50 mg/kg 肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日1 次，共7 ～10 d；腦膜炎或心內(nèi)膜炎，頭孢曲松25 mg/kg 肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日2 次，共14 dbook=177,ebook=24（腦膜炎）或28 d（心內(nèi)膜炎）。

（3）成人播散性淋?。和扑]住院治療，需檢查有無心內(nèi)膜炎或腦膜炎。推薦方案：頭孢曲松1 g 肌內(nèi)注射或靜脈注射，每日1 次，共10 d 或以上。注意：對淋菌性關(guān)節(jié)炎者，除髖關(guān)節(jié)外，不必施行開放性引流，但可以反復(fù)抽吸滲液，禁止關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素，非糖皮質(zhì)激素的抗炎藥物可緩解疼痛和有助于防止反復(fù)性關(guān)節(jié)滲液。對淋菌性腦膜炎，上述治療的療程約需2 周，心內(nèi)膜炎療程需4 周以上。如果衣原體感染不能排除，應(yīng)加上抗沙眼衣原體感染藥物。

5.妊娠期淋?。?/p>

妊娠期淋病按照其不同感染類型采用相應(yīng)的非妊娠期患者的治療方案。但對于推斷或確診合并有沙眼衣原體感染的孕婦，推薦加用紅霉素或阿莫西林治療。妊娠期禁用氟喹諾酮類和四環(huán)素類藥物。

（三）隨訪

泌尿生殖道無并發(fā)癥淋病患者經(jīng)推薦方案規(guī)范治療后，有下列情況時(shí)應(yīng)做淋球菌培養(yǎng)檢查以隨訪：癥狀或體征持續(xù)存在，咽部淋球菌感染，接觸未經(jīng)治療的性伴，并發(fā)盆腔炎或播散性淋球菌感染，妊娠期感染，兒童患者。淋球菌培養(yǎng)宜在治療結(jié)束后至少5 d 內(nèi)進(jìn)行，如果應(yīng)用核酸擴(kuò)增試驗(yàn)宜在治療結(jié)束后3 周進(jìn)行。發(fā)現(xiàn)治療失敗或耐藥菌株引起的感染應(yīng)報(bào)告。

淋菌性附睪炎經(jīng)治療后，若3 d 內(nèi)癥狀無明顯改善，應(yīng)重新評價(jià)診斷與治療。淋菌性盆腔炎患者應(yīng)在開始治療3 d 內(nèi)進(jìn)行隨訪（有發(fā)熱癥狀者在24 h 內(nèi)隨訪），若病情沒有改善則收入院。患者應(yīng)在3 d 內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床好轉(zhuǎn)（退熱、腹部壓痛減輕、子宮、附件和宮頸舉痛減輕），3 d內(nèi)無好轉(zhuǎn)的患者可能需入院治療，進(jìn)行其他診斷檢查或外科會(huì)診。淋菌性腦膜炎、心內(nèi)膜炎如出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)請相關(guān)?？茣?huì)診。

（四）性伴處理

成年淋病患者就診時(shí)，應(yīng)要求其性伴來檢查和治療。在癥狀發(fā)作前或確診前2 個(gè)月內(nèi)與患者有過性接觸的所有性伴，都應(yīng)做淋球菌和沙眼衣原體感染的檢查和治療。如果患者最近1 次性接觸是在癥狀發(fā)作前或診斷前2 個(gè)月之前，則其最近1 名性伴應(yīng)予檢查和治療。應(yīng)教育患者在治療未完成前，或其本人和性伴還有癥狀時(shí)避免性交。新生兒確診有淋球菌感染時(shí)，應(yīng)對患兒母親及其分娩前2 個(gè)月內(nèi)的性伴進(jìn)行檢查和治療。淋菌性盆腔炎患者出現(xiàn)癥狀前2 個(gè)月內(nèi)與其有性接觸的男性伴應(yīng)接受檢查和治療，即便其男性伴沒有任何癥狀，亦應(yīng)如此處理。

生殖道沙眼衣原體感染

沙眼衣原體是一類嚴(yán)格真核細(xì)胞內(nèi)寄生、有獨(dú)特發(fā)育周期的原核細(xì)胞型微生物。生殖道沙眼衣原體感染是很常見的性傳播疾病，其臨床過程常隱匿、遷延，癥狀輕微。沙眼衣原體引起的疾病范圍廣泛，可累及眼、生殖道、直腸等多個(gè)臟器，也可導(dǎo)致母嬰傳播。

一、診斷［1?4］

（一）流行病學(xué)史

有不安全性行為、多性伴或性伴感染史，新生兒感染者母親有泌尿生殖道沙眼衣原體感染史。

（二）臨床表現(xiàn)

1.男性感染：50%以上無癥狀，有癥狀者可出book=178,ebook=25現(xiàn)下列表現(xiàn)。

（1）尿道炎：潛伏期1～3 周，表現(xiàn)為尿道不適、尿痛或有尿道分泌物，尿痛癥狀比較輕，有時(shí)僅表現(xiàn)為尿道輕微刺痛和癢感，尿道分泌物為黏液性或黏液膿性，較稀薄，量較少。

（2）附睪炎：如未治療或治療不當(dāng)，少數(shù)患者可進(jìn)一步引起附睪炎，表現(xiàn)為單側(cè)附睪腫大、疼痛、水腫、硬結(jié)，局部或全身發(fā)熱，硬結(jié)多發(fā)生在附睪的曲細(xì)精管，可觸及痛性附睪硬結(jié)，有時(shí)睪丸也可累及，出現(xiàn)睪丸腫大、疼痛及觸痛、陰囊水腫等。

（3）前列腺炎：患者既往有衣原體尿道炎的病史或現(xiàn)患衣原體尿道炎，表現(xiàn)為會(huì)陰部及其周圍輕微疼痛或酸脹感，伴有直腸墜脹感，可伴有排精痛。體檢時(shí)前列腺呈不對稱腫大、變硬或有硬結(jié)和壓痛，尿中可出現(xiàn)透明絲狀物或灰白色塊狀物。

（4）關(guān)節(jié)炎：為少見的合并癥，常在尿道炎出現(xiàn)1～4 周后發(fā)生，為發(fā)生于下肢大關(guān)節(jié)及骶關(guān)節(jié)等的非對稱性、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎。Reiter 綜合征指除上述病變外，還有眼（結(jié)膜炎、葡萄膜炎）、皮膚（環(huán)狀包皮龜頭炎、掌跖角皮癥）、黏膜（上腭、舌及口腔黏膜潰瘍）等損害。

2.女性感染：70%以上無癥狀，有癥狀者可出現(xiàn)下列表現(xiàn)。

（1）宮頸炎：由于常見無癥狀感染，所以難以確定潛伏期，可有陰道分泌物異常，非月經(jīng)期或性交后出血及下腹部不適，體檢可發(fā)現(xiàn)宮頸充血、水腫、接觸性出血（“脆性增加”）、宮頸管黏液膿性分泌物，陰道壁黏膜正常，拭子試驗(yàn)（將白色拭子插入宮頸管，取出后肉眼可見變?yōu)辄S綠色）陽性。

（2）尿道炎：可出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急，常同時(shí)合并宮頸炎，體檢可發(fā)現(xiàn)尿道口充血潮紅，微腫脹或正常，可有少量黏液膿性分泌物溢出。

（3）盆腔炎：如未治療或治療不當(dāng)，部分患者可上行感染而發(fā)生盆腔炎，表現(xiàn)為下腹痛、腰痛、性交痛、陰道異常出血、陰道分泌物異常等，急性發(fā)病時(shí)伴有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振等全身癥狀；病情較輕時(shí)，下腹部輕微疼痛，紅細(xì)胞沉降率稍快。體檢可發(fā)現(xiàn)下腹部壓痛、宮頸舉痛，可捫及增粗的輸卵管或炎性腫塊。病程經(jīng)過通常為慢性遷延性，遠(yuǎn)期后果包括輸卵管性不育、異位妊娠和慢性盆腔痛。

3.男性和女性共有的感染：

（1）直腸炎：男性多見于同性性行為者，輕者無癥狀，重者有直腸疼痛、便血、腹瀉及黏液性分泌物。

（2）眼結(jié)膜炎：出現(xiàn)眼瞼腫脹，瞼結(jié)膜充血及濾泡，可有黏液膿性分泌物。

（3）咽炎：通常無癥狀，少數(shù)出現(xiàn)輕度咽痛。

4.新生兒感染：

（1）新生兒結(jié)膜炎：由患病的孕產(chǎn)婦傳染所致，在生后5～12 d發(fā)生，輕者可無癥狀，有癥狀的新生兒表現(xiàn)為輕重不等的化膿性結(jié)膜炎，出現(xiàn)黏液性或黏液膿性分泌物，眼瞼水腫，瞼結(jié)膜彌漫性紅腫，球結(jié)膜炎癥性乳頭狀增生，日久可致瘢痕、微血管翳等。

（2）新生兒肺炎：常在3～16 周齡發(fā)生，表現(xiàn)為鼻塞、流涕，呼吸急促，特征性（間隔時(shí)間短、斷續(xù)性）咳嗽，常不發(fā)熱，體檢發(fā)現(xiàn)呼吸急促，可聞及濕啰音。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查［5］

1.核酸檢測：PCR、RNA 實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增法、轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)核酸恒溫?cái)U(kuò)增法等檢測男性尿道拭子、女性宮頸管拭子或男女性尿液標(biāo)本沙眼衣原體核酸陽性。核酸檢測應(yīng)在通過相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)定的實(shí)驗(yàn)室開展。

2.抗原檢測：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、直接免疫熒光法或快速免疫層析試驗(yàn)檢測男性尿道拭子、女性宮頸管拭子標(biāo)本沙眼衣原體抗原陽性。

3.培養(yǎng)法：男性尿道拭子、女性宮頸管拭子標(biāo)本沙眼衣原體細(xì)胞培養(yǎng)陽性。

4.抗體檢測：新生兒衣原體肺炎病例沙眼衣原體IgM抗體滴度升高，有診斷意義。

（四）診斷分類

應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合判斷而做出診斷。由于生殖道沙眼衣原體感染大多無癥狀，流行病學(xué)史有時(shí)也較難確定，因此建議采用敏感性和特異性高的實(shí)驗(yàn)室檢查（推薦核酸檢測法）以明確診斷。

（1）確診病例：同時(shí)符合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查中任意一項(xiàng)者。

（2）無癥狀感染：符合實(shí)驗(yàn)室檢查中的任意一項(xiàng)（主要為培養(yǎng)法、抗原檢測和核酸檢測）且無癥狀者［6］。

二、處理［1?4］

（一）一般原則

早期診斷，早期治療。及時(shí)、足量、規(guī)則用藥。根據(jù)不同的病情采用相應(yīng)的治療方案。所有患者應(yīng)做HIV 和梅毒咨詢與檢測。性伴應(yīng)該同時(shí)接受book=179,ebook=26治療。治療后隨訪。

（二）治療方案

1.成人沙眼衣原體感染：

推薦方案：阿奇霉素第1 日1 g，以后2 日每日0.5 g，共3 d或多西環(huán)素0.1 g每日2次，共10～14 d。替代方案：米諾環(huán)素0.1 g 每日2 次，共10～14 d，或四環(huán)素0.5 g 每日4 次，共2～3 周，或紅霉素堿0.5 g每日4次，共10～14 d，或羅紅霉素0.15 g每日2 次，共 10～14 d，或克拉霉素 0.25 g 每日 2 次，共10～14 d，或氧氟沙星0.3 g 每日 2 次，共 10 d，或左氧氟沙星0.5 g 每日1 次，共10 d，或司帕沙星0.2 g 每日 1 次，共 10 d，或莫西沙星 0.4 g 每日 1 次，共7 d。

2.嬰兒和兒童沙眼衣原體感染：

（1）嬰兒沙眼衣原體眼炎和肺炎：紅霉素干糖漿粉劑 30～50 mg·kg-1·d-1，分 4 次口服，共 14 d。如有效，再延長1～2周。

（2）兒童衣原體感染：體重＜45 kg 者，紅霉素堿或紅霉素干糖漿粉劑 50 mg·kg-1·d-1，分 4 次口服，共14 d。體重≥45 kg者，同成人的阿奇霉素治療方案。

紅霉素治療嬰兒或兒童沙眼衣原體感染的療效約80%，可能需要第2個(gè)療程。

3.妊娠期感染：

推薦方案：阿奇霉素第1 日1 g，以后2 日每日0.5 g；或阿莫西林 0.5 g 每日 3 次，共 7 d。替代方案：紅霉素堿0.5 g 每日4 次，共10～14 d。妊娠期忌用四環(huán)素類及氟喹諾酮類。紅霉素2 g/d 的療法治愈率84%～94%，但半數(shù)以上患者出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，不能完成治療；紅霉素堿1 g/d 的療法較能耐受，但療效差。阿奇霉素可作為妊娠期沙眼衣原體感染的治療藥物，初步的臨床資料顯示其安全、有效。妊娠期感染治療后建議做判愈試驗(yàn)。在行判愈試驗(yàn)后3個(gè)月和妊娠后3個(gè)月還應(yīng)重復(fù)做生殖道沙眼衣原體檢測，以減少或避免胎兒或新生兒感染。

（三）隨訪

患者以規(guī)定方案治療后，有下列情況時(shí)考慮做微生物學(xué)隨訪：①癥狀持續(xù)存在；②懷疑再感染；③懷疑未依從治療；④無癥狀感染；⑤紅霉素治療后。判愈試驗(yàn)時(shí)間安排：抗原檢測試驗(yàn)為療程結(jié)束后2 周，核酸擴(kuò)增試驗(yàn)為療程結(jié)束后4 周。對于女性患者，建議在治療后3～4 個(gè)月再次進(jìn)行沙眼衣原體檢測，以發(fā)現(xiàn)可能的再感染，防止盆腔炎或其他并發(fā)癥發(fā)生。

（四）性伴處理

在患者出現(xiàn)癥狀或確診前2 個(gè)月內(nèi)的所有性伴均應(yīng)接受檢查和治療?；颊呒捌湫园樵谕瓿莎煶糖埃ò⑵婷顾胤桨钢委熀? d 內(nèi)，或其他抗生素7～14 d治療方案完成前）應(yīng)避免性行為。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突