HIV感染者／AIDS病人性伴告知影響因素的研究進(jìn)展

周 露，李貞貞，王紅紅

目前艾滋?。ˋIDS）在全球范圍內(nèi)流行，嚴(yán)重危害著全人類的健康，該病的防治已成為全球關(guān)注的重點(diǎn)公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。因此，必須采取有效的預(yù)防措施來遏制人類免疫缺陷病毒（HIV）的傳播。性伴告知（PN）是指向性傳播疾病感染者現(xiàn)有和過去的固定和非固定性伴及注射器具共用人員告知有關(guān)暴露危險(xiǎn)，并提供咨詢、檢測(cè)、治療等服務(wù)的公共衛(wèi)生行為［1］。性伴告知是許多國(guó)家控制傳染性疾病預(yù)防策略中不可分割的組成部分，旨在減緩艾滋病病毒的傳播和提高HIV感染者和AIDS病人（PLWHA）的生活質(zhì)量。性伴告知可以促進(jìn)安全性行為，鼓勵(lì)新發(fā)感染的早期診斷，減少意外懷孕并限制垂直艾滋病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)。本文綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，掌握性伴告知的現(xiàn)狀，分析其影響因素，對(duì)進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)的干預(yù)研究，防止艾滋病的二代傳播具有重要意義。

1 HIV感染者和AIDS病人性伴告知現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外性伴告知現(xiàn)狀 從20世紀(jì)初，美國(guó)就首次提出了性伴告知為預(yù)防政策的重點(diǎn)。美國(guó)不同的公共和專業(yè)組織聯(lián)盟代表的衛(wèi)生保健提供者提倡在日常醫(yī)療服務(wù)的條件下提供簡(jiǎn)便的艾滋病預(yù)防干預(yù)措施，包括討論HIV感染者的安全性行為及鼓勵(lì)他們將HIV感染狀況告知所有的性伴［2］。其后在許多國(guó)家，性伴告知成為控制性病流行和提高艾滋病檢測(cè)咨詢的重要措施，并且已經(jīng)建立了很好的性伴告知指導(dǎo)方針［3］。Brown等［4］對(duì)撒哈拉沙漠以南地區(qū)的研究表明性伴告知作為艾滋病的預(yù)防措施取得了很好的效果。但在非洲地區(qū)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，性伴告知率較低。這些研究對(duì)我國(guó)開展性伴告知的相關(guān)工作有著很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。

1.2 國(guó)內(nèi)性伴告知現(xiàn)狀 目前，人們已認(rèn)識(shí)到性伴告知的必要性和有效性，我國(guó)也出臺(tái)了相應(yīng)的措施和法律，應(yīng)該通過法律的形式在我國(guó)建立性伴告知制度，有計(jì)劃地組織性伴告知工作［5］。我國(guó)從2003年開始“四免一關(guān)懷”政策的實(shí)施和艾滋病防治宣傳教育工作的廣泛深入開展，HIV感染者性伴告知率有所增加，HIV陽性病人的固定性伴／配偶HIV檢測(cè)率也有所提高，但離國(guó)家的指標(biāo)要求仍有一定的差距。由于研究背景、人群、地區(qū)、時(shí)間以及行為特征的不同，各研究的告知率也不同。國(guó)外諸多研究報(bào)道了PLWHA的性伴告知率，不同研究之間結(jié)果存在差異，為35%～90%［6－8］。我國(guó)目前有關(guān)性伴告知的研究得出的性伴告知率也不相同，國(guó)內(nèi)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)告知固定性伴為50%～80%［9］。

2 HIV感染者和AIDS病人性伴告知的影響因素

影響PLWHA人群進(jìn)行性伴告知的因素多且復(fù)雜，并且這些因素之間存在著一定的相關(guān)關(guān)系。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，將影響性伴告知的因素歸納為個(gè)體因素、環(huán)境因素及衛(wèi)生服務(wù)因素3個(gè)方面。

2.1 個(gè)體因素

2.1.1 性別 徐鵬等［10］研究表明，受傳統(tǒng)文化的影響，男性在家庭中有著比女性更高的經(jīng)濟(jì)和家庭地位，女性往往處于劣勢(shì)地位，感到無能為力讓丈夫使用避孕套，防止艾滋病毒傳播在個(gè)人控制之外，選擇隱瞞感染狀況，害怕遭受家庭暴力以及在撫養(yǎng)孩子方面的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)壓力。因此，與男性相比，女性的性伴告知率低于男性。Anglewicza等［7，11］研究報(bào)道也表明男性告知的意愿高于女性。龍秋霞等［12］對(duì)27例HIV感染者的定性訪談表明，感染HIV的女性多愿意接受，而多數(shù)男性不愿告知性伴，怕暴露自己不忠的性行為，繼續(xù)與性伴發(fā)生危險(xiǎn)性行為。提示男性應(yīng)是促進(jìn)性伴告知的重點(diǎn)，特別是男性，性行為導(dǎo)致感染的發(fā)生率比較高，更應(yīng)該促進(jìn)他們進(jìn)行性伴告知。

2.1.2 經(jīng)濟(jì)狀況 經(jīng)濟(jì)狀況的好壞影響PLWHA性伴告知的意愿，是影響告知的一個(gè)重要因素。陳繼軍等［13］對(duì)蘭州市232例HIV感染者／AIDS病人同伴告知現(xiàn)狀及影響因素分析結(jié)果表明家庭主要經(jīng)濟(jì)創(chuàng)收者是本人更傾向于將自己的感染狀態(tài)告知固定性伴。Makin等［14］研究發(fā)現(xiàn)那些生活貧窮和經(jīng)濟(jì)上更加依賴于性伴的感染者不愿意告知，害怕失去經(jīng)濟(jì)支柱和生活來源，遭受更大的經(jīng)濟(jì)困難。

2.1.3 感染者的文化程度和艾滋病相關(guān)知識(shí) 國(guó)內(nèi)外大量研究表明，性伴告知率隨著文化程度的提高而增加［15－17］。文化程度較高的PLWHA能夠正確掌握艾滋病相關(guān)知識(shí)，減輕了HIV感染／AIDS病人對(duì)疾病的恐慌，有更好的表達(dá)和交際能力，緩解其內(nèi)心的各種壓力。因此，他們可能更加坦然地告知，主動(dòng)地尋求外界的幫助，以獲得更多的社會(huì)理解與支持。

2.2 環(huán)境因素

2.2.1 性伴關(guān)系密切程度 告知意愿與關(guān)系強(qiáng)度呈正相關(guān)，關(guān)系強(qiáng)度越好，在選擇告知時(shí)更加有信心。一般PLWHA會(huì)選擇告知自己關(guān)系密切者，認(rèn)為可以信任并且安全，主要是配偶或固定性伴。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究顯示，PLWHA愿意告知配偶或固定性伴的比例明顯高于告知非固定性伴［18－20］。薛國(guó)防等［21］對(duì)烏魯木齊市257名HIV感染者和病人進(jìn)行匿名現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，告知配偶的占95.08%，是PLWHA告知的主要對(duì)象。Lung等［22］研究發(fā)現(xiàn)告知固定性伴的比例比告知非固定性伴的高2.7倍。HIV感染者更愿意將感染狀態(tài)告知配偶或固定性伴的原因主要有配偶或戀人是生活接觸最密切者，難以隱瞞；認(rèn)為告知是一種責(zé)任，不告知可能導(dǎo)致傳染給對(duì)方，并且配偶知情后可采取防護(hù)措施避免感染；希望得到配偶的理解和彼此感情很好，相互信任。

2.2.2 家庭和社會(huì)支持度 家庭和社會(huì)支持度直接影響性伴告知，家庭和社會(huì)支持度越高，性伴告知率越高［23，24］。一篇 Meta分析表明，良好的家庭社會(huì)支持可以提高PLWHA告知意愿，使他們感受到理解關(guān)愛的家庭環(huán)境和寬松包容的社會(huì)環(huán)境，減輕病人情感壓抑和心理負(fù)擔(dān)，對(duì)性伴告知起到積極的作用［25］。國(guó)外一篇對(duì)性伴告知的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，無業(yè)和無配偶等PLWHA人群的生活狀態(tài)令人擔(dān)憂，社會(huì)支持水平相對(duì)偏低，不愿意將感染狀況告知性伴［26］。

2.2.3 艾滋病相關(guān)歧視與羞辱 艾滋病相關(guān)歧視與羞辱是阻礙性伴告知的重要影響因素。由于感染HIV多源自于被社會(huì)公認(rèn)的不良行為，如注射毒品、賣淫、嫖娼、同性性行為等，因而普通民眾中存在對(duì)PLWHA的高度歧視，PLWHA面對(duì)嚴(yán)重的歧視和污名化，承受著巨大的精神壓力，嚴(yán)重影響著他們的性伴告知意愿。Osinde等［27］在烏干達(dá)地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)艾滋病的相關(guān)歧視與羞辱降低了PLWHA告知的信心，對(duì)性伴告知有消極的影響。參加者表示他們不愿意告知的原因主要是擔(dān)心侮辱和歧視，如性伴的消極反應(yīng)、家庭暴力、不忠的指控。艾滋病相關(guān)歧視與羞辱在很大程度上限制了性伴告知的有效實(shí)施，給艾滋病的預(yù)防與控制帶來了極大的困難，加劇了艾滋病在人群擴(kuò)散的危險(xiǎn)。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因素

2.3.1 是否接受過HIV檢測(cè)后咨詢 通過HIV檢測(cè)后咨詢，感染者更加了解了艾滋病相關(guān)知識(shí)、危險(xiǎn)行為和性伴告知的益處，并采取有效的措施保護(hù)性伴。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，接受HIV檢測(cè)后咨詢?cè)蕉啵琀IV檢測(cè)結(jié)果告知配偶或固定性伴的意愿比例越高［23，24，28］。通過 HIV 自愿檢測(cè)咨詢的開展，提高檢測(cè)結(jié)果的告知，減少其家庭或同伴的感染幾率。

2.3.2 醫(yī)務(wù)人員因素 醫(yī)務(wù)人員以多種方式為PLWHA提供支持和幫助，對(duì)促進(jìn)性伴告知起著非常重要的作用。Golden等［29］研究結(jié)果表明，與那些未和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流就實(shí)施性伴告知的感染者比較，和醫(yī)務(wù)人員談話后的感染者至少要多告知一個(gè)性伴，性伴引出率高，與相關(guān)研究［30，31］結(jié)論一致。Yonah等［32］對(duì)坦桑尼亞207名PLWHA的性伴告知的研究表明，衛(wèi)生保健提供者的建議和咨詢服務(wù)，能夠促進(jìn)PLWHA實(shí)施性伴告知，如果醫(yī)務(wù)人員不具備一定的素質(zhì)和技能，反而可能會(huì)增加感染者的羞辱、抵觸等情緒，更不利于病例管理并實(shí)施性伴告知。

3 干預(yù)策略

性伴告知并不是單方面因素作用的，受個(gè)體、環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等多種因素的影響。性伴告知的利弊是PLWHA關(guān)心的內(nèi)容之一，應(yīng)積極減少或消除性伴告知的阻礙因素，不斷強(qiáng)化性伴告知的益處是提高其告知率的重要環(huán)節(jié)。

3.1 加強(qiáng)對(duì)低文化程度者的性伴告知措施的宣傳教育 目前公眾和許多隱蔽的感染者并不了解性伴告知的內(nèi)容和它所起的健康有益的作用，開展艾滋病相關(guān)健康教育宣傳活動(dòng)，可以改變普通人群對(duì)艾滋病歧視的心態(tài)，從而限制了偏見和形成有利于性伴告知的社會(huì)環(huán)境。應(yīng)持續(xù)提高對(duì)性伴告知的認(rèn)知度和可接受度，充分宣傳性伴告知的益處，促進(jìn)性伴告知工作有效實(shí)施，提高性伴檢測(cè)咨詢和就診率。特別加強(qiáng)感染者對(duì)非固定性伴的告知工作，同時(shí)控制HIV在家庭內(nèi)和家庭外的二代傳播。

3.2 提高社會(huì)支持和關(guān)愛程度，減少艾滋病相關(guān)歧視與羞辱 目前我國(guó)PLWHA人群從各方面獲得的社會(huì)支持明顯不足，社會(huì)對(duì)PLWHA人群給予心理、經(jīng)濟(jì)、政策、社會(huì)環(huán)境等各方面關(guān)懷和支持是提高這類人群的性伴告知意愿的一個(gè)重要的途徑。PLWHA作為社會(huì)的弱勢(shì)群體，身心都受到艾滋病的摧殘，尤其是無配偶、多個(gè)非固定性伴人群的社會(huì)支持度很低。因此，應(yīng)積極創(chuàng)造支持性的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政策和法律環(huán)境，他們才會(huì)積極樂觀地面對(duì)艾滋病，自覺地參與到性伴告知的行動(dòng)中來，也能有效地防止艾滋病的進(jìn)一步擴(kuò)散。采取有效的干預(yù)措施減少艾滋病相關(guān)歧視與羞辱，幫助PLWHA有效地實(shí)施性伴告知。

3.3 繼續(xù)推廣HIV檢測(cè)咨詢服務(wù)，并提高服務(wù)質(zhì)量檢測(cè)咨詢服務(wù)是告知的促進(jìn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的全面系統(tǒng)培訓(xùn)，提高檢測(cè)前后咨詢服務(wù)的質(zhì)量訪談和溝通技巧，幫助PLWHA提高告知的能力和如何應(yīng)對(duì)告知潛在困難的情況。同時(shí)注重心理健康的干預(yù)，把握好HIV感染者的心理和情緒，增強(qiáng)HIV感染者的自我效能感，為他們介紹性伴告知的益處，支持感染者進(jìn)行性伴告知，提高實(shí)施性伴告知的效果，有效防止艾滋病的“二代”傳播。

4 小結(jié)

綜上所述，性伴告知并不是單方面因素作用的，受個(gè)體、環(huán)境、衛(wèi)生服務(wù)等多種因素的影響。目前，我國(guó)關(guān)于HIV感染者和AIDS病人性伴告知的研究還比較少，很多因素還不是很明確。因此，以后的研究可以進(jìn)一步探討在中國(guó)傳統(tǒng)文化和社會(huì)背景下性伴告知的影響因素，及時(shí)對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，使PLWHA消除和緩解對(duì)艾滋病感染狀況告知他人后果的恐懼心理，并積極采取干預(yù)措施，盡可能地消除性伴告知的阻礙因素，提高性伴告知率，從而為探究促進(jìn)性伴告知的干預(yù)措施提供有效的科學(xué)依據(jù)。

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