25G微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝離及空氣填充治療特發(fā)性黃斑裂孔的療效評估

陳靜 王文顏 陳彬

特發(fā)性黃斑裂孔(Idiopathic macular hole，IMH)，是排除其它眼底病變誘因，發(fā)生于黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層缺損，多見于50歲以上的中老年，發(fā)病率約為7.8/100000，可出現(xiàn)視物模糊，視物變形等視覺障礙[1]。Gass依據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為四期，而國際玻璃體黃斑牽引研究分類是基于OCT和黃斑孔的大小以及是否存在玻璃體黃斑牽拉(Vitreomacular traction，VMT)，兩種分期系統(tǒng)稍有差異。約3%～6%的患者可自行閉合，但確切機制并不明確；孔徑小于250μm的Ⅱ期黃斑裂孔患者接受玻璃體腔注射Ocriplasmin的成功率僅為10%～40%，失敗的患者可通過手術(shù)干預(yù)；因此對于Ⅱ～Ⅳ期特發(fā)性黃斑裂孔可接受經(jīng)平坦部玻璃體切割術(shù)、內(nèi)界膜剝除和氣體填充術(shù)治療[2]。隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)的發(fā)展，25G微創(chuàng)玻切因其顯著優(yōu)點在黃斑疾病手術(shù)治療中得到了廣泛的應(yīng)用。本文將我們研究的患者的結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年 1月至 2019 年 6 月因特發(fā)性黃斑裂孔在我院接受25G微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離及空氣填充治療的患者臨床資料，要求初診視力小于或等于0.3或具有視物變形癥狀。排除眼外傷、光損傷、病理性近視、白內(nèi)障及其它眼部疾患等。共計30例(30 只眼)，其中男性13例(13 只眼)，女性17 例(17 只眼)，年齡45～62 歲，平均(55.20±4.69)歲。

1.2 手術(shù)方法

采用25G 微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)(設(shè)備為Alconconst-ellation 玻璃體手術(shù)系統(tǒng))。全視野鏡下運用常規(guī)方法將中軸部玻璃體切除后,注入曲安奈德0.1ml(40 mg/mL)染色殘留玻璃體,完成人工玻璃體后脫離和次全切除，行氣液交換后，運用笛針將玻璃體腔內(nèi)液體吸除干凈，注入Visco 0.1 mL封閉保護黃斑裂孔后，注入吲哚菁綠(Indocyanine green，ICG)0.1 mL(2.5 mg/mL)充分染色黃斑區(qū)內(nèi)界膜，笛針吸凈ICG后平衡鹽溶液灌注玻璃體腔，放置平面角膜接觸鏡后，內(nèi)界膜鑷完整剝除黃斑區(qū)內(nèi)界膜，范圍為黃斑區(qū)上下血管弓內(nèi)。再次行氣液交換后眼內(nèi)填充消毒空氣，指測眼壓Tn后拔出穿刺針，切口閉合完好無漏氣后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后面向下體位休息直至空氣完全吸收。

1.3 術(shù)后觀察隨訪

術(shù)后1d、7d、2w、1m、3m進行眼前段及眼底檢查,采用手術(shù)前相同的儀器設(shè)備,包括最佳矯正視力、眼壓、黃斑裂孔閉合率、視物變形癥狀改善情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。當(dāng)玻璃體腔空氣殘留少于1/2黃斑區(qū)暴露后行OCT 檢查。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)分析處理。手術(shù)前后視力比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 最佳矯正視力

術(shù)前最佳矯正視力基線為(0.14±0.73)，術(shù)后3個月,30只眼中27只眼視力提高,占90.0%；3只眼視力不變或下降,占10.0%，平均最佳矯正視力(0.38±0.16)，手術(shù)前后BCVA比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.79，P=0.00)

2.2 黃斑裂孔閉合率

29只眼黃斑裂孔封閉，裂孔閉合率為96.7%(29/30)；1只眼黃斑裂孔未閉合發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，可能與孔徑大于700 μm、空氣過早吸收頂壓時間不足有關(guān)，二期擴大內(nèi)界膜剝離范圍，填充12%C3F8，黃斑裂孔閉合視網(wǎng)膜復(fù)位。

2.3 視物變形癥狀

28只眼視物變形癥狀消失，1只眼癥狀改善，1只眼癥狀無改善或加重。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后1例發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，1例出現(xiàn)白內(nèi)障，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

3 討論

黃斑裂孔是黃斑區(qū)起于內(nèi)界膜但不包括色素上皮層的視網(wǎng)膜組織缺損；最初為Knapp在1880年和其后的Noyes所報道[3]。Gass對特發(fā)性黃斑裂孔發(fā)生的病理機制做了細致研究，認為玻璃體后脫離造成的對黃斑中心切線方向的牽拉是其發(fā)生進展的首要原因[4]。因此，切除玻璃體從而解除黃斑裂孔周圍的牽拉，可以使黃斑區(qū)解剖復(fù)位，功能逐步恢復(fù)。1991年，有學(xué)者提出采用現(xiàn)代玻切手術(shù)可有效治療特發(fā)性黃斑裂孔，促進裂孔閉合、提高視力[5]。隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)設(shè)備革新及其配套系統(tǒng)的改進，手術(shù)效率及安全性能明顯提高；因手術(shù)時間，免縫合、微創(chuàng)切口可減輕局部刺激癥狀、提高舒適度、有利于術(shù)后切口愈合等在黃斑疾病手術(shù)中有顯著優(yōu)勢。Hejsek L[6]等開展了一項關(guān)于使用25G玻切聯(lián)合內(nèi)界膜剝除、消毒空氣填充治療特發(fā)性黃斑裂孔的回顧性研究，樣本量為29例患者30只眼，包括7名男性和22名女性，年齡為57～79歲，隨訪3～47個月。其中Ⅱ期孔13例，Ⅲ期孔15例，Ⅳ期孔2例，術(shù)后28例黃斑裂孔閉合，最佳矯正視力術(shù)前為20/125，術(shù)后為20/40，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.008)。胡夏云[7]等報道的一組納入28例患者的研究顯示其平均手術(shù)時間僅為28 分鐘；術(shù)后最佳矯正視力為0.65±0.194， 與術(shù)前相比顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.768，P=0.000)，治療及隨訪過程中所有患者未出現(xiàn)玻璃體出血、高眼壓、并發(fā)性白內(nèi)障等不良事件；上述研究均證實黃斑裂孔患者接受玻璃體切除、內(nèi)界膜剝除并填充空氣，可使黃斑裂孔閉合，并改善視覺異常、提高視力，患者術(shù)后刺激癥狀輕，舒適度好，對于疼痛敏感的患者，選擇微創(chuàng)玻切手術(shù)更佳。

特發(fā)性黃斑裂孔的手術(shù)技術(shù)包括行人工玻璃體后脫離、次全玻璃體切除、剝離黃斑區(qū)內(nèi)界膜，以及玻璃體腔填充物填充。由于內(nèi)界膜可對裂孔周圍的網(wǎng)膜組織產(chǎn)生切線方向牽引影響裂孔愈合；因此，解除內(nèi)界膜對黃斑裂孔的牽拉可提高裂孔閉合率、降低再次手術(shù)率，所以內(nèi)界膜剝除(Internal limiting membrane peeling，ILMP)在黃斑裂孔手術(shù)中為常規(guī)操作步驟[8]。Kumagai K等[9]的一項回顧性、對照病例研究納入831例患者876只眼，分為行ILMP組(514只眼)和不行ILMP組(363只眼)，前者僅有2只眼裂孔未閉合，后者有26只眼裂孔未閉合，結(jié)果表明剝除黃斑內(nèi)界膜可顯著提高手術(shù)成功率。內(nèi)界膜菲薄且透明，不易辨別范圍及邊界；因此，多通過染色提高辨識度、方便精細操作并完整撕除；目前在眼科手術(shù)中的染色劑有臺盼藍(Typan blue)、亮藍G(Brilliannt blue G,BBG)、吲哚菁綠(Indocyanine green，ICG)等。其中臺盼藍多用于輔助白內(nèi)障手術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊。吲哚菁綠顯色極佳，染色后可清晰辨別內(nèi)界膜剝除的邊界及范圍，降低剝除難度，且價格低廉，黃斑手術(shù)中使用較多，但臨床使用頗具爭議。Rodrigues等[10]發(fā)現(xiàn)吲哚菁綠對視網(wǎng)膜有劑量依賴毒性，使用較低濃度的吲哚菁綠，避免其接觸到黃斑裂孔處裸露的視網(wǎng)膜色素上皮細胞，并減少其在玻璃體腔內(nèi)存留時間可減小吲哚菁綠對視網(wǎng)膜的毒性作用。亮藍G對內(nèi)界膜有良好的親和性，著色強，對眼部組織無明顯毒副作用，預(yù)計今后可能將取代吲哚菁綠成為理想的內(nèi)界膜染色材料。

玻璃體腔填充物常用的有硅油和氣體。填充硅油3～6月待黃斑裂孔閉合后需要再次行手術(shù)取出硅油，以及術(shù)后發(fā)生硅油乳化、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥風(fēng)險較高而不作常規(guī)選擇[11]。氣體包括惰性氣體和消毒空氣，前者主要為全氟丙烷(perfluoropropane，C3F8)和六氟化硫(sulphur hexafluoride，SF6)兩種，由于其不僅能起到頂壓效果且能自行吸收、無需二次手術(shù)，為當(dāng)前黃斑裂孔手術(shù)中的首選填充物。Yu YP等[12]報道顯示對于直徑小于650um的特發(fā)性黃斑裂孔，內(nèi)界膜剝除后玻璃體腔使用無菌空氣填充可有效促使黃斑裂孔閉合；Yu Y等[13]使用空氣填充治療了135例經(jīng)黃斑OCT診斷為Ⅲ期與Ⅳ期的特發(fā)性黃斑裂孔患者，隨訪4.5個月后發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功率為89.63% (121/135)，對于裂孔未閉合者接受二次手術(shù)均取得滿意效果。Chen X等[14]分析比較了自2013年到2017年收治的198例黃斑裂孔患者的手術(shù)效果，分別使用空氣和C3F8填充，術(shù)前兩組在年齡、性別、黃斑裂孔直徑及最佳矯正視力上無顯著差異性，術(shù)后空氣填充組隨訪25月，C3F8組隨訪26月，比較兩組間最佳矯正視力及黃斑裂孔閉合率無統(tǒng)計學(xué)差異，但前者患者術(shù)后面向下體位時間更短，并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率更低，認為對于特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)，采用空氣填充是一種更佳選擇。本研究結(jié)果顯示：末次隨訪時,30只眼中27只眼視力提高,占90.0%；僅3只眼視力不變或下降,占10.0%，平均最佳矯正視力為(0.38±0.16)，手術(shù)前后BCVA比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.79，P=0.00)；29只眼黃斑裂孔封閉，裂孔閉合率為96.7%(29/30)；29只眼視物變形癥狀消失或改善，術(shù)后1例發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，1例出現(xiàn)白內(nèi)障，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且經(jīng)二期手術(shù)均取得滿意效果；同樣驗證了消毒空氣作為眼內(nèi)填充物治療特發(fā)性黃斑裂孔療效確切顯著，可促進黃斑區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，改善視功能，且并發(fā)癥少。綜上所述，特發(fā)性黃斑裂孔患者行25G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝離及空氣填充可以獲得較好的黃斑裂孔形態(tài)和功能的恢復(fù)。