從脾胃之樞闡析慢性肝病

李薇 李吉彥 莫睿 劉威

在人體生命活動(dòng)中,氣機(jī)的升降出入占有非常重要的地位,是人體生命活動(dòng)存在的前提和基本方式。而“樞”的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況與升降出入的正常與否亦是密切相關(guān)的。樞機(jī)為本,重在暢氣機(jī)。脾胃之升降之于機(jī)體的氣機(jī)升降出入至關(guān)重要。慢性肝病包括病毒性肝病(乙、丙型肝炎等)和非病毒性肝病(自免性、藥物性、酒精性、脂肪性等),可以說(shuō)是危害人類生命健康的最主要疾病之一。目前,慢性肝病仍然是世界難治性疾病,對(duì)其研究仍需做較大的努力。調(diào)理中焦,勿忘升降,慢性肝病病理基礎(chǔ)的內(nèi)在在于脾氣虧虛。位居中焦的脾胃是升降之樞機(jī),長(zhǎng)期罹患慢性肝病必將影響脾胃之運(yùn)化功能,恰如《脾胃論》所示：“元?dú)庵渥?皆由脾胃之氣未傷,而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若脾胃之本弱……則脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹?而諸病之所由生也?！备螢閷④娭?若“肝病賊五臟”,亦每以脾土為先,即“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”。肝郁脾虛是慢性肝病發(fā)病的基本病機(jī),從脾胃升降之樞方面分析肝郁,有助于加強(qiáng)慢性肝病的研究,從而有助于指導(dǎo)臨床治療。

1 升降之樞：脾胃

《說(shuō)文解字》記載：“樞,戶樞也?！睓C(jī),為事物發(fā)生的樞紐?！掇o海》中定義樞機(jī)為“事物運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵”。故氣機(jī)交接轉(zhuǎn)樞之地稱為樞機(jī),功在樞轉(zhuǎn)氣機(jī),因而使氣機(jī)出入自如,升降有常,開(kāi)闔有度?！秲?nèi)經(jīng)》所云：“升降出入,無(wú)器不有?！毖灾阜参镏握?皆有化存乎其中也,升降出入則化形之大文。氣機(jī)概括了人體各臟器生理性或病理性的活動(dòng),升降則為人體臟腑氣機(jī)運(yùn)行的一種基本形式,從而發(fā)揮維持機(jī)體生命活動(dòng)和新陳代謝的基本作用。氣機(jī)的升降出入在人體生命活動(dòng)中極其重要,是其存在的前提及基本方式。而“樞”的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況與升降出入的正常與否可以說(shuō)是密切相關(guān)的。如果人體樞機(jī)能夠正常轉(zhuǎn)運(yùn),則正氣存內(nèi),即使罹患疾病病亦輕,或曰病雖重亦易治療；反之則病重,甚至于危。譬如《素問(wèn)·六微旨大論篇》云：“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危?！彼哉f(shuō)中醫(yī)理論中氣機(jī)升降學(xué)說(shuō)地位極其重要。脾胃位居人身中央,在五行屬土,為后天之本,氣血生化之源,通連上下,為斡旋之機(jī),亦可以說(shuō)是臟腑升降運(yùn)動(dòng)之樞紐?！端仂`微蘊(yùn)·藏象解》記載曰：“升水木而降火金,其權(quán)在土,土氣不運(yùn)則四維莫轉(zhuǎn)?！逼⒄咄烈?土居中央,脾胃為上下左右的運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī),為升降金木之軸,為五臟生理活動(dòng)之中心。樞紐司者有度,則當(dāng)升則升,當(dāng)降則降,故能維持周身的氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)。因此可見(jiàn),脾胃為樞是機(jī)體生命活動(dòng)的重要環(huán)節(jié),在機(jī)體的氣機(jī)升降出入活動(dòng)中,脾胃之升降是至關(guān)重要的。人體生命活動(dòng)的主宰及其外在總體的表現(xiàn)統(tǒng)稱曰神。神主宰一切生理活動(dòng)、心理活動(dòng),又包括了生命活動(dòng)外在的體現(xiàn),其中又將意識(shí)、情感、思維等精神活動(dòng)歸為狹義之神的范疇。情緒變化與患者病情輕重關(guān)系極其密切。明朝戴恩恭之《金匱鉤玄》曰：“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常,六郁之病見(jiàn)矣?！逼⑽傅匚蛔鸪?其既是后天之本、氣血生化之源,亦是肝膽升降的樞軸、機(jī)體生命活動(dòng)的樞軸,樞軸運(yùn)轉(zhuǎn),肝升膽降,協(xié)調(diào)在四者間的作用極其重要,肝膽之氣失于調(diào)達(dá),須賴脾胃之氣協(xié)調(diào)之,而脾胃之氣壅滯,亦依賴肝膽之氣通達(dá),四者之間相互協(xié)調(diào)、相輔相成,因而能夠共同維持人體正常的生理功能。肝與脾胃同居中焦,主疏泄,調(diào)達(dá)氣機(jī),對(duì)脾胃氣機(jī)的升降有協(xié)調(diào)的作用。肝主升,而肝之升須靠脾之升。黃坤載亦深明其理,故歸納曰：“肝氣宜升,然非脾氣之上行,則肝氣不升?！?/p>

總之,脾胃功能調(diào)暢、轉(zhuǎn)樞五臟之氣機(jī),在“五臟皆藏神”的整體協(xié)調(diào)關(guān)系中,具有樞軸作用的脾胃,能對(duì)神志活動(dòng)產(chǎn)生極其重要的影響,因而對(duì)人體生命活動(dòng)有極其重要的意義。

2 慢性肝病的中醫(yī)病因病機(jī)分析

2.1 情志致病

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肝病是以解剖形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的肝臟器官的疾病,但在“中醫(yī)肝病學(xué)”這個(gè)學(xué)術(shù)體系中,“肝”之意義十分廣泛,傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)所論之肝,概念比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更深遠(yuǎn)廣泛,除包含解剖學(xué)上的肝臟,更重要的是一種較為抽象的概念,一種功能活動(dòng)體系,并且將人的精神情志活動(dòng)包涵于內(nèi)。中醫(yī)肝病的范圍較大,以肝膽的功能失調(diào)及其經(jīng)絡(luò)循行部位所引起的病癥為主。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肝屬木、藏血、主筋,喜條達(dá),司疏泄,其華在爪,開(kāi)竅于目,與膽相表里,連屬足厥陰肝經(jīng)[1]。普遍存有焦慮、抑郁等情緒表現(xiàn)是慢性肝病患者的特點(diǎn),肝病患者心理問(wèn)題的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人[2-3]?！毒霸廊珪?shū)·郁證》訴曰：“凡五氣之郁,則諸病皆有,此因病而郁也；至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也?！鄙眢w不適必致心情不暢,與之息息相關(guān)的是,過(guò)度的不良情緒也會(huì)刺激身體產(chǎn)生相關(guān)的疾病。中醫(yī)之所以強(qiáng)調(diào)情志致病,正是基于情志與疾病的這種密切相關(guān)性。情緒障礙問(wèn)題在慢性肝病患者中較為突出,情緒佳肝臟舒暢,情緒暴躁肝氣郁阻,其影響因素包括患者年齡、疾病嚴(yán)重程度、疾病傳染性、治療效果等,主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮等。在臨床中?？梢园l(fā)現(xiàn),慢性肝病患者的發(fā)病每與情緒波動(dòng)有關(guān),其病情可據(jù)情緒好壞而隨之變化,不恰當(dāng)?shù)那榫w可直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸；另外,慢性肝病患者的情緒波動(dòng)也可以說(shuō)是一種病理表現(xiàn),二者互聯(lián)互用。如何調(diào)控情緒,擺脫不良情志的影響,是慢性肝病患者目前治療的一個(gè)重點(diǎn)。

2.2 肝郁脾虛是慢性肝病發(fā)病的基本病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為：肝為將軍之官,性喜順暢豁達(dá),假如人體長(zhǎng)期處于情志不暢之中,可以導(dǎo)致肝氣郁結(jié),引起生理功能紊亂,故曰“怒傷肝、久則郁”。李東垣總結(jié)曰：“恐懼憂思、勞役饑飽、損傷脾胃、百病由生?！备闻c脾在五臟之中關(guān)系最為密切,相互為用于生理,互為因果于病理,肝脾同病在慢性肝病中殊為常見(jiàn)。肝為剛臟,喜柔潤(rùn)條達(dá),濕熱疫毒侵襲蘊(yùn)蒸肝膽則其疏泄失司,阻遏脾胃則其運(yùn)化失常,故而慢性肝病患者的基本病機(jī)為肝郁脾虛。

肝藏血、主疏泄,脾生血、司運(yùn)化,脾胃之升降與肝之疏泄二者密切相關(guān)。假若肝的功能正常,疏泄條達(dá)則脾胃升降正常,血液生化無(wú)礙；而若肝氣郁結(jié),橫乘脾胃,木乘陰土,則見(jiàn)肝郁脾虛證。足厥陰肝為陰陽(yáng)之樞,體陰用陽(yáng),主疏泄,調(diào)暢氣機(jī)。少陽(yáng)主樞,肝膽為氣血運(yùn)行之樞紐,故爾肝病之發(fā),多可見(jiàn)樞機(jī)不利,氣血運(yùn)行失常。慢性肝病患者平素情志不暢,引起肝氣郁滯,津液輸布失于正常,津滯為痰,氣化失常,樞機(jī)不利,治療應(yīng)該透轉(zhuǎn)樞機(jī),氣暢達(dá)則諸癥皆平。慢性肝病患者因病情遷延難愈、容易復(fù)發(fā),且易演變?yōu)楦斡不?、肝癌?一旦心理不能承受,即表現(xiàn)為抑郁與焦慮。肝主疏泄、調(diào)達(dá)情志的生理功能異常與其相互吻合?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次出現(xiàn)肝主疏泄的理論,肝之疏泄過(guò)者情緒激動(dòng)、心情焦慮；疏泄弱者情緒低落、心情抑郁。因而慢性肝病患者應(yīng)該正確面對(duì)現(xiàn)實(shí),要有康復(fù)信心,適時(shí)調(diào)節(jié)情緒,保持積極樂(lè)觀的人生態(tài)度,使身體早日康復(fù)。譬如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“恬淡虛無(wú),真氣從之；精神內(nèi)守,病安從來(lái)?！逼馓澨撌锹愿尾?nèi)在的病理基礎(chǔ),脾胃乃升降之樞機(jī),五行中肝脾有相克之關(guān)系,肝的疏泄能克制脾土的壅郁,故爾慢性肝病日久必將影響脾胃運(yùn)化功能。

總而言之,肝郁脾虛貫穿于慢性肝病患者的整個(gè)發(fā)病過(guò)程中,氣機(jī)不暢、正氣不足是肝病進(jìn)展的關(guān)鍵[4]。

3 “見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”

中醫(yī)治療一直是我國(guó)防治慢性肝病的主要措施之一,肝屬木,主疏泄,性喜條達(dá),主調(diào)暢氣機(jī),肝之疏泄舒暢則氣血調(diào)和,經(jīng)絡(luò)通利,臟腑、官竅、形體等功能活動(dòng)井然有序,機(jī)體能夠抵制外邪而不易患病。若疏瀉不順,則臟腑失和,肝失調(diào)達(dá),氣阻經(jīng)絡(luò),亦“不通則痛”,則發(fā)為脅痛；肝氣橫逆,攻伐脾胃,脾失健運(yùn),胃失和降,久而水濕內(nèi)停,氣、血、水壅結(jié)脈絡(luò)受阻,血行不暢,因而形成積聚、鼓脹；另外,肝病多郁,此病理特性與肝性升散之生理特點(diǎn)相互對(duì)應(yīng)。郁有積、滯、蘊(yùn)結(jié)之義,正如《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》所論：“郁者,滯而不通之意?！痹诟闻c疏泄相對(duì),郁則不疏,疏即無(wú)郁。情志、六淫等作用在肝,多先影響至肝之疏泄功能,引起氣機(jī)不暢、郁滯不通而成肝郁,可因郁致病,或可因病而郁。而肝病則脾病,《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,必先實(shí)脾”,可證肝與脾的密切關(guān)系。如同《血證論》中訴曰：“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化；設(shè)肝之清陽(yáng)不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿,在所不免?！?/p>

肝主疏泄并藏血,脾為后天之本并主運(yùn)化。肝脾間關(guān)連在于肝之疏泄功能與脾之運(yùn)化功能互相影響,脾的運(yùn)化功能仰賴于肝的疏泄功能,肝失疏泄便影響脾之運(yùn)化功能；脾氣健運(yùn)、生血有源則肝有所藏,脾虛則氣血生化乏源而引起肝血不足。五行間存在相生相克的規(guī)律,五行相克順序是木土水火金,肝屬木,脾屬土,故有肝木克脾土或肝木乘脾土之言,亦有“見(jiàn)肝之病,當(dāng)先實(shí)脾”之說(shuō)。齊褚澄《褚氏遺書(shū)·平脈》論曰：“既受命矣,萬(wàn)物從土而出,惟脾為先,故尺上之關(guān)為脾?！逼⒃谖逍泻贤?為后天之本,氣血生化之源,萬(wàn)物之母,四運(yùn)之軸,五臟之中心。脾胃健旺,可權(quán)衡五臟,灌溉四旁,使五臟六腑皆歸于平衡,自然人體健康無(wú)病。金代李東垣《脾胃論》述曰：“內(nèi)傷脾胃,百病由生。”慢性肝病病主在肝,殃及脾腎,脾虛為慢性肝病的內(nèi)在根源。臨證之要,不能僅止于治肝,而應(yīng)先考慮實(shí)脾,以“先安未受邪之地”,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,防止病情進(jìn)一步加重,此乃慢性肝病治療之關(guān)鍵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“四季脾旺不受邪”,《金匱要略》曰“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”。所謂“脾旺”,即指脾氣充實(shí)強(qiáng)盛。所謂“實(shí)脾”,根據(jù)肝病乘脾而采取的疏肝健脾治則而言,實(shí)脾即調(diào)補(bǔ)脾胃之義。因脾胃健運(yùn),元?dú)獬渥?則臟腑血?dú)庳S盛,對(duì)已發(fā)之肝病可切斷肝病傳脾傳變途徑,達(dá)到防止肝病加重和發(fā)展的目的[5]。現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為氣虛及氣郁為發(fā)生乙型肝炎的基本病因,肝郁脾虛既為病因[6],同時(shí)也貫穿著慢性乙型肝炎病情發(fā)展的全過(guò)程,肝郁、脾虛互為因果[7]；或因郁致脾虛,或因脾虛致郁,相互影響,相互為因,致病纏綿而難愈。李吉彥教授臨床遵循中醫(yī)學(xué)的配伍原則創(chuàng)制的疏肝健脾方,能夠改善肝郁脾虛證慢性乙型肝炎患者的腹脹、情志抑郁、乏力、便溏等癥狀,并且改善肝功能。本方包括柴胡、枳殼、白芍、丹參、黨參、白術(shù)、陳皮、炙甘草等12味中藥。諸藥合用具有疏肝健脾、益氣解毒等作用,使肝臟疏泄、脾氣健運(yùn)、氣血旺盛,從而標(biāo)本兼治。此方包含了《金匱要略》“見(jiàn)肝之病,知肝轉(zhuǎn)脾,當(dāng)先實(shí)脾；實(shí)脾則肝自愈,此治肝補(bǔ)脾之要妙也”之理念。

4 小結(jié)

脾胃位居中焦,調(diào)暢周身之氣機(jī),為人體氣機(jī)升降之樞紐,脾升胃降這一特性在臨床實(shí)踐中可以說(shuō)是十分重要。人體氣機(jī)的順利運(yùn)行,不僅需要脾升胃降功能的正常,同時(shí)也需要肝的疏泄調(diào)達(dá)、肺的宣發(fā)肅降、腎的溫煦推動(dòng),任一環(huán)節(jié)功能失司,均會(huì)導(dǎo)致整個(gè)氣機(jī)的失衡。中醫(yī)學(xué)對(duì)人體氣機(jī)運(yùn)化是以氣機(jī)升降出入的狀態(tài)為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)方式是升降出入,脾胃作為樞紐是保證氣機(jī)升降出入正常的關(guān)鍵。現(xiàn)代人職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈,工作學(xué)習(xí)及生活壓力均大,常常所欲不遂,所思過(guò)度,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),疏泄失衡,病久及脾,從而引起肝郁脾虛,此乃慢性肝病主要的中醫(yī)臨床分型。肝屬木應(yīng)春,性喜條達(dá)而惡抑郁,依賴于脾的運(yùn)化、散精、濡養(yǎng)；脾胃屬土,乃氣機(jī)升降之樞,其腐熟運(yùn)化水谷精微的功能依賴于肝之疏泄。在五臟之中,肝與脾關(guān)系至為密切,生理上相互為用,病理上相互影響,在慢性肝臟疾病中肝脾同病極為常見(jiàn),肝郁脾虛可視為慢性肝病發(fā)病的基本病機(jī)。肝郁脾虛作為慢性肝病的基本病機(jī)特點(diǎn)為三：一曰出現(xiàn)早；二曰持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),大多數(shù)患者在整個(gè)疾病過(guò)程中均存在肝郁脾虛這個(gè)病機(jī)；三曰存在廣泛,大多數(shù)臨床病例在慢性肝病發(fā)展過(guò)程中皆出現(xiàn)過(guò)肝郁脾虛的證候,在某些肝病中甚至貫穿病程始終,對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有著極其重要的影響。因此,從脾胃升降之樞方面分析肝郁,有助于加強(qiáng)慢性肝病的研究,對(duì)于指導(dǎo)臨床治療有極為重要的意義。