《臨證指南醫(yī)案》胃脘痛辨治探析

●林志遠(yuǎn) 章清華

葉天士名桂，號(hào)香巖，是清代著名醫(yī)家，為溫病四大家之一。葉氏勤求古訓(xùn)，博采眾方，在治療內(nèi)科雜病方面尤其是脾胃病方面卓有建樹。筆者通過(guò)對(duì)《臨證指南醫(yī)案》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）進(jìn)行研習(xí)后，將其辨治胃脘痛的學(xué)術(shù)思想歸納總結(jié)如下。

1 辨證要點(diǎn)

1.1 辨虛實(shí)胃脘痛或?yàn)椴煌ǘ?，或?yàn)椴粯s而痛，當(dāng)首辨虛實(shí)?！帮柺惩瓷酢睘閷?shí)；“得食痛緩”為虛?！叭羲靥撝w，時(shí)就煩勞，水谷之精微不足以供其消磨，而營(yíng)氣日虛，脈絡(luò)枯澀，求助于食者，甘溫填補(bǔ)等法，所宜頻進(jìn)也。若有形之滯堵塞其中，容納早已無(wú)權(quán)，得助而為實(shí)實(shí)，攻之逐之等劑，又不可緩也?！弊C屬實(shí)者，多因不通而痛，實(shí)邪阻滯，氣血運(yùn)行不暢，故發(fā)為胃脘痛，臨床多表現(xiàn)為痛劇，固定不移，拒按，脈盛，治宜攻逐之法，或散寒，或逐痰，或去瘀，邪去正自安而胃脘痛止；證屬虛者多因不榮而痛，多為氣血陰陽(yáng)虛損，胃脘失于濡養(yǎng)而痛，臨床多表現(xiàn)為痛勢(shì)徐緩，痛處不定，喜按，脈虛，治宜甘溫補(bǔ)益或甘涼濡潤(rùn)。然虛實(shí)之間又可相互轉(zhuǎn)化，由實(shí)轉(zhuǎn)虛或因虛致實(shí)，臨床常見虛實(shí)夾雜之證，仍需鑒別。

1.2 辨寒熱“寒溫兩法，從乎喜暖喜涼”，即胃脘痛遇寒痛甚，得溫痛減為寒證；胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，遇熱痛甚，得寒痛減為熱證。除寒溫喜惡外，亦可通過(guò)兼證來(lái)辨別寒熱之證。如胃熱熾盛者可見消谷善饑、口臭、牙齦腫痛、齒衄等癥；寒滯胃腸者可見口淡不渴或口泛清水、惡寒肢冷等癥；若為陽(yáng)虛有寒者則多可兼見喜溫喜按、面色清冷、水谷不化、嘔吐痰涎清水等。觀葉氏醫(yī)案，以寒證多見，臨床亦是如此，乃因寒主痛、主收引之故。寒證、熱證亦可相互轉(zhuǎn)化而成寒熱錯(cuò)雜之證，病情復(fù)雜，需細(xì)細(xì)鑒別，治療則需寒熱平調(diào)或溫寒與清熱并進(jìn)，慎不可一味使用溫?zé)峄蚝疀鏊幤罚O誤病情。

1.3 辨氣血脾胃乃氣血生化之源，胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)?！吨改稀吩疲骸俺醪≡诮?jīng)，久痛入絡(luò)。以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也?！薄皻饧染米?，血亦應(yīng)病”，葉氏獨(dú)創(chuàng)“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，揭示了胃脘痛由氣及血的病變過(guò)程。疾病初起，病位表淺，多在氣分而在經(jīng)；病久位深，多傷及血分而在絡(luò)。在氣者又分氣滯與氣虛。氣滯者多見脹痛、噯氣頻作，每于情志不舒時(shí)加重，治宜疏肝理氣；氣虛者痛而喜按，兼有食少便溏或腹脹、面色少華，治宜補(bǔ)益中氣。在血者多有血瘀，胃脘痛處固定，有如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，治以辛通瘀滯。

1.4 辨燥濕此處“濕”為痰濕之意；“燥”則指胃液不足，胃陰匱乏。脾與胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。書中有云“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安”。脾為陰臟，喜燥惡濕，脾陽(yáng)健則能運(yùn)化升清；脾陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)則痰濕內(nèi)生，大便常呈黏滯或溏薄之象。胃為陽(yáng)腑，喜潤(rùn)惡燥，胃陰足、胃津充方能收納腐熟；胃液不足、胃津匱乏則出現(xiàn)大便干結(jié)。此即所謂“滋燥之殊，詢其便澀便滑”。胃陰匱乏之時(shí)亦可見口干咽燥、饑不欲食、煩躁不眠等癥，可助鑒別。

1.5 辨病邪“陽(yáng)明乃十二經(jīng)之長(zhǎng)，其作痛之因甚多”，種種病邪均可使胃腑通降失常，氣機(jī)阻滯而作痛?！帮嬐１赝趟?，食滯當(dāng)噯腐。厥氣乃散漫無(wú)形，瘀傷則定而有象?；紫x動(dòng)擾，當(dāng)頻痛而吐沫；痰濕壅塞，必善吐而脈滑。”痰飲所致之胃痛，常伴有吞酸之癥；飲食停滯時(shí)，噯氣中有腐敗氣味。胃痛屬氣滯者，痛無(wú)定處；屬瘀血者，痛處固定不移?；紫x擾動(dòng)所致之胃痛，時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作頻繁，甚則嘔吐清涎；痰濕所致之胃痛多嘔吐痰涎而脈滑。

2 證治分類

2.1 肝胃不和證葉氏治療胃痛，重視肝脾關(guān)系。他認(rèn)為“肝為起病之源，胃為傳病之所”“肝木橫肆，胃土必傷”。蓋肝屬木，胃屬土。生理上“木乃土之植，土乃木之疏”，土木互濟(jì)，則肝疏有章，胃降有節(jié)。若肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，則必橫犯胃土，而致肝胃不和之胃痛[1]。癥見：胃脘脹痛，嘔吐或干嘔，胸痞，脈弦細(xì)。治療宜辛酸兩和，厥陰體用，仍參通補(bǔ)陽(yáng)明之法，藥選延胡索、川楝子、香附、半夏、陳皮、茯苓、枳殼等。若胃脘痛勢(shì)急迫，嘈雜吐酸，心煩易怒，口干口苦，舌紅苔黃，則為肝火犯胃，治以酸苦泄肝熱、苦辛安胃之法，方選安胃丸加減，藥用川黃連、川楝子、川椒、白芍、烏梅、當(dāng)歸須、橘紅等。兼氣郁化熱者，加梔子、黃連、香豉；兼氣滯血瘀者，加蒲黃、桃仁、當(dāng)歸須；兼肺氣不降者，加杏仁、栝樓皮、枇杷葉、桔梗、蘇梗；兼肝胃之陰受損者，加生地、麥冬、白芍、石斛、枸杞等。

案1[2]嚴(yán)（二十），胃痛半年，干嘔。金鈴子，延胡，半夏，茯苓，山梔，生香附。

探析本案方選金鈴子散加味治療肝氣犯胃之胃痛。金鈴子（川楝子）苦，寒，疏肝行氣止痛；延胡索辛、苦，溫，活血理氣止痛；梔子瀉火除煩；香附疏肝行氣；半夏、茯苓二藥以“通”立意。全方共奏疏肝和胃，理氣止痛之功。

案2[2]陳，宿病沖氣胃痛，今飽食動(dòng)怒痛發(fā)，嘔吐，是肝木侵犯胃土，濁氣上踞，脹痛不休，逆亂不已。先變?yōu)橄群鬅?，煩躁面赤汗泄，此為厥象。厥陰肝臟之現(xiàn)癥，顯然在目。夫痛則不通，通字須究氣血陰陽(yáng)，便是看診要旨矣。議用瀉心法。干姜，川連，人參，枳實(shí)，半夏，姜汁。

探析本案患者素病胃痛，飽食后又動(dòng)肝氣，肝氣橫逆犯胃。以黃連清瀉肝熱；半夏、姜汁和胃降逆；干姜通降胃濁；以枳實(shí)易瀉心湯之黃芩，取胃腑宜降宜和之意。葉氏在治療胃脘痛時(shí)重視肝胃關(guān)系，治肝安胃靈活變通。

2.2 胃陽(yáng)虛證胃陽(yáng)不足之胃痛常得食痛緩，兼見噯氣嘔吐、不饑少納、食入則脹、口淡乏味、便溏、形寒肢冷、脈細(xì)緩等癥。六腑以通為用，胃氣以降為順。針對(duì)胃的生理特點(diǎn)，葉氏提出“通補(bǔ)為宜，守補(bǔ)為謬”“胃陽(yáng)受傷，腑病以通為補(bǔ)”，首倡通補(bǔ)陽(yáng)明之法，常用大半夏湯加減，藥用人參、半夏、茯苓、陳皮、生姜、干姜等。大半夏湯出自《金匱要略》，原方用治胃反嘔吐之證。而葉氏去緩潤(rùn)之白蜜，加淡滲之茯苓，變辛潤(rùn)甘柔為甘淡辛通，以甘為主、辛為輔，寓補(bǔ)于通，補(bǔ)而不滯。兼營(yíng)血不足者，加當(dāng)歸、炙甘草、煨姜、南棗肉；兼氣滯血瘀者，加延胡索、桃仁、厚樸、草果；兼痰濕凝滯者，加半夏、茯苓、阿魏丸；兼陰濁凝聚者，加代赭石、吳茱萸、川椒、川烏。

案3[2]費(fèi)（二九），勞力，氣泄陽(yáng)傷，胸脘痛發(fā)，得食自緩，已非質(zhì)滯停蓄。然初病氣傷，久泄不止，營(yíng)絡(luò)亦傷，古謂絡(luò)虛則痛也。攻痰破氣，不去病即傷胃，致納食不甘，噯噫欲嘔，顯見胃?jìng)?yáng)敗。當(dāng)以辛甘溫方。人參，桂枝，茯苓，炙草，煨姜，南棗。

探析患者勞力氣泄傷及胃陽(yáng)，誤用泄法后營(yíng)血亦傷，不榮則痛，治以溫運(yùn)、辛甘化陽(yáng)。方由桂枝湯化裁，去酸寒之白芍，加人參補(bǔ)益中氣、茯苓淡滲健脾而兼通胃陽(yáng)，共奏辛甘溫補(bǔ)之法。

案4[2]張，陽(yáng)微不司外衛(wèi)，脈絡(luò)牽掣不和。胃痛，夏秋不發(fā)，陰內(nèi)陽(yáng)外也。當(dāng)冬寒驟加，宜急護(hù)其陽(yáng)，用桂枝附子湯。桂枝，附子，炙草，煨姜，南棗。

探析桂枝附子湯出自《金匱要略》，原用治風(fēng)濕兼表陽(yáng)虛證，助陽(yáng)解表兼散風(fēng)濕。葉氏認(rèn)為本患者之胃脘痛與脈絡(luò)牽掣不和乃是由胃陽(yáng)虛所致。故承用仲景之方，擴(kuò)展其應(yīng)用范圍。桂枝、附子既走表又走里，同甘草共用又可辛甘化陽(yáng)；姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。

2.3 胃陰虛證葉氏云：“時(shí)醫(yī)多用消滯攻治有形，胃汁先涸，陰液劫盡者多矣?！薄靶安幌睾奈敢骸?，肝郁化火橫逆犯胃、過(guò)食辛辣香燥之品、過(guò)用攻逐之品、久病失治均可傷及胃陰。胃陰不足，不能濡養(yǎng)胃腑，而致受納腐熟水谷的功能失常，胃氣通降不利，胃痛由生[3]。癥見：胃脘灼痛，脘腹痞脹，饑不欲食，口燥咽干，大便干結(jié)，小便短少，舌紅少苔乏津，脈細(xì)數(shù)等。治以甘平或甘涼滋潤(rùn)為主的濡養(yǎng)胃陰之法，用藥如沙參、麥冬、玉竹、石斛、山藥、扁豆等，使津液來(lái)復(fù)。

案5[2]某，脅痛入脘。嘔吐黃濁水液。因驚動(dòng)肝，肝風(fēng)震起犯胃。平昔液衰，難用剛燥。議養(yǎng)胃汁以熄風(fēng)方。人參，茯苓，半夏，廣皮白，麥冬，白粳米。

探析患者素體陰液不足，逢驚引動(dòng)肝風(fēng)，肝風(fēng)橫逆犯胃，胃陰受劫，故用甘平之品清養(yǎng)胃汁，以求津液來(lái)復(fù)，胃氣通降。本方乃《金匱要略》麥門冬湯化裁而來(lái)，方中人參益氣生津；半夏、茯苓和胃降逆；麥門冬清養(yǎng)胃陰；粳米益胃生津；陳皮理氣健脾，使全方養(yǎng)陰而不滋膩。葉氏養(yǎng)胃陰之法多載于《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》中，可與之相參。

2.4 血絡(luò)瘀痹證“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”，揭示了胃脘痛久病不愈，由淺入深，由氣及血乃至血絡(luò)瘀痹的發(fā)展過(guò)程。血絡(luò)瘀痹之胃痛癥見：脘痛拒按，午后或入夜尤甚，或兼見寒熱，嘔吐不納，或兼見婦女閉經(jīng)，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀等。治以辛通瘀滯之法，或辛潤(rùn)通絡(luò)，或辛溫通絡(luò)，使氣運(yùn)血行，瘀滯得行，而胃痛自止。葉氏常用五靈脂、蒲黃、桃仁、當(dāng)歸、桂枝、香附等。血瘀有熱者，可加丹皮、赤芍涼血通絡(luò)；兼陽(yáng)虛者，可加附子、炮姜溫經(jīng)通絡(luò)；久病體弱者，可作丸劑，緩逐其瘀，攻邪而不傷正；久病邪伏較深者，可加蟲類藥搜剔通絡(luò)。

案6[2]秦，久有胃痛，更加勞力，致絡(luò)中血瘀，經(jīng)氣逆，其患總在絡(luò)脈中痹窒耳。醫(yī)藥或攻里，或攻表，置病不理。宜乎無(wú)效。形瘦清減，用緩逐其瘀一法。蜣螂蟲（炙，一兩），?蟲（炙，一兩），五靈脂（炒，一兩），桃仁（二兩），川桂枝尖（生，五錢），蜀漆（炒黑，三錢），用老韭根白搗汁泛丸，每服二錢，滾水下。

探析本案患者經(jīng)年胃痛，久病入絡(luò)，瘀血深伏，故用蟲類藥搜剔通絡(luò)；以五靈脂、桃仁活血化瘀；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)；韭根行氣散瘀。然患者久病，形瘦清減，正氣已傷，又恐湯劑峻猛，故作丸劑徐徐圖之。蟲類藥物的運(yùn)用，最早源于仲景，其抵當(dāng)湯、大黃?蟲丸、鱉甲煎丸等，乃利用蟲類蠕動(dòng)之特性，松解久留于經(jīng)絡(luò)之瘀血，其配伍思路于后世大有裨益。瘀血久積之證用藥輕緩則逐瘀無(wú)力，藥重又恐傷正氣，故用蟲類藥物作丸散劑以緩逐其瘀。

案7[2]潘（氏），脈弦澀，經(jīng)事不至，寒熱，胃痛拒格，嘔惡不納，此因久病胃痛，瘀血積于胃絡(luò)，議辛通瘀滯法。川楝子，延胡，桂枝木，五靈脂，蒲黃，香附。

探析久病胃痛，瘀血阻絡(luò)，故見胃脘疼痛拒按，甚至飲食難入。脈弦澀，閉經(jīng)亦為瘀血之象。五靈脂活血化瘀止痛；延胡索活血行氣止痛；蒲黃活血消瘀；川楝子疏肝理氣；香附疏肝理氣，活血調(diào)經(jīng)；桂枝辛溫，溫通經(jīng)脈，加強(qiáng)諸藥活血化瘀之力，共奏辛通瘀滯之功。此案亦體現(xiàn)葉氏從肝治胃的思想，于活血藥物之中加入疏肝之品，肝氣條達(dá)，瘀血得行，胃痛自止，事半功倍，月經(jīng)亦可來(lái)復(fù)。

葉氏師古而不泥于古，補(bǔ)充東垣脾胃學(xué)說(shuō)之不足，獨(dú)創(chuàng)“胃陰學(xué)說(shuō)”，提出“久病入絡(luò)”理論與通補(bǔ)陽(yáng)明之法，辨治胃脘痛時(shí)注重肝與胃的關(guān)系，獨(dú)出機(jī)杼。根據(jù)胃腑生理特性，或疏肝和胃、理氣止痛，或通補(bǔ)陽(yáng)明、溫陽(yáng)止痛，或甘平濡潤(rùn)、養(yǎng)陰止痛，或活血化瘀、通絡(luò)止痛，為胃脘痛的辨證論治開創(chuàng)新路，值得我輩細(xì)細(xì)揣摩。