加味黃連解毒湯聯(lián)合一期手術(shù)治療糖尿病足伴骨髓炎38例

浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

筆者應(yīng)用加味黃連解毒湯聯(lián)合載萬古霉素/慶大霉素硫酸鈣一期治療糖尿病足伴骨髓炎（濕毒內(nèi)盛證）38例。具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2013年6月至2017年6月在浙江省立同德醫(yī)院接受治療的符合中醫(yī)骨癰疽（濕毒內(nèi)盛證）辨證標(biāo)準(zhǔn)的Wagner 3級(jí)的糖尿病足合并骨髓炎患者38例。包括29例男性，9例女性；年齡25～74歲，中位數(shù)年齡59歲；左足23例，右足15例；糖化血紅蛋白(HbA1c)6.4%～11.1%，平均8.5%。干預(yù)前糖尿病足潰瘍持續(xù)時(shí)間3.8～105周，中位數(shù)為11.5周。所有患者都有潛在骨髓炎的前足潰瘍(均經(jīng)影像學(xué)證實(shí))，對(duì)常規(guī)傷口清創(chuàng)、全身抗生素效果不佳。所有患者沒有外周血管疾病的證據(jù)。

2 治療方法

入院后患者進(jìn)行一般體格檢查，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和足部的X線、CT平掃、MR檢查以及下肢血管造影。術(shù)前將患者空腹血糖降至5.6～11.2mmol/L。手術(shù)徹底清創(chuàng)，清除周圍全部炎性肉芽及壞死組織，摘除死骨及咬除壞死骨質(zhì)，磨鉆至出現(xiàn)新鮮血液。取炎性肉芽組織送細(xì)菌培養(yǎng)，死骨送病理檢驗(yàn)。將高純度硫酸鈣粉與萬古霉素/慶大霉素混合制成小顆粒，填塞骨空腔，創(chuàng)口進(jìn)行一期閉合。所有手術(shù)均由同一位骨外科醫(yī)師完成。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗感染治療以及對(duì)癥支持治療。術(shù)后第3天加服加味黃連解毒湯，每日1劑，水煎服，4周1療程。處方如下：金銀花10～15g，連翹、黃連、黃芩、黃柏各9g，梔子、延胡索各10g，蒲公英、野菊花、絡(luò)石藤、車前子各15g，赤小豆40g，甘草5g。加味：腫甚加豬苓、茯苓；痛甚加制沒藥；體虛加黃芪；熱甚加紫花地丁。

3 治療結(jié)果

術(shù)中骨標(biāo)本顯示所有革蘭氏陽性菌株對(duì)萬古霉素敏感。除2株革蘭氏陰性菌外，其余菌株均對(duì)慶大霉素敏感。2名患者在細(xì)菌分離的基礎(chǔ)上還培養(yǎng)出念珠菌，并在術(shù)后接受口服抗真菌藥物治療。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24月，沒有病例導(dǎo)致截肢。隨訪期間，36例患者經(jīng)加味黃連解毒湯結(jié)合一期手術(shù)治療后，患足潰瘍上皮化完成，癥狀體征消失，創(chuàng)面愈合，影像學(xué)上無死骨殘留，骨膜反應(yīng)消失，既往骨質(zhì)丟失區(qū)域礦化骨有實(shí)質(zhì)性的重塑，感染未復(fù)發(fā)。2例患者在術(shù)后1年內(nèi)同足不同部位出現(xiàn)潰瘍，經(jīng)再次擴(kuò)創(chuàng)后植入載萬古霉素/慶大霉素硫酸鈣后治愈。38名患者術(shù)前Maryland足部功能評(píng)分（Maryland foot score）中位數(shù)為65分（46～78分），術(shù)后1年隨訪評(píng)分中位數(shù)為89分（77～92分）。

4 體會(huì)

糖尿病足骨髓炎可以單用全身抗生素進(jìn)行內(nèi)科治療，也可以通過手術(shù)切除感染的骨治療。抗生素直接局部給藥給骨提供了一種在感染部位獲得最佳抗生素濃度的方法。以高純度合成硫酸鈣為載體的抗生素療法具有以下優(yōu)點(diǎn)：可生物降解，具有可預(yù)測(cè)的洗脫特性，使抗生素的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過感染機(jī)體的最低抑制濃度，并有能力填補(bǔ)死腔。糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”病范疇，并發(fā)骨髓炎根據(jù)其癥狀應(yīng)屬于“骨癰疽”“附骨疽”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨髓炎主要病因是內(nèi)生火毒，瘀阻血脈，化腐成膿。發(fā)病機(jī)制主要是素體內(nèi)熱亢盛，內(nèi)生火毒與外受風(fēng)熱之邪相合，損及骨骼。而糖尿病患者消渴日久，氣血不足，火毒趁內(nèi)熱之勢(shì)，內(nèi)竄入骨髓，熱盛益甚，以致肉腐，進(jìn)而成膿，膿屬濕熱之邪，以黏滯遂附于骨而發(fā)。余毒不盡，氣血不至，瘀血凝滯，不通則痛。臨床常見患處疼痛，舌紅、苔黃，脈洪數(shù)，皆為熱毒壅盛之象。

黃連解毒湯最早出自《肘后備急方》，為急救良方。功效主要為清瀉三焦火毒。加味黃連解毒湯方中黃連清熱燥濕、瀉火解毒，為治瘡瘍腫毒之要藥，故重用為君；又以金銀花、連翹、梔子、蒲公英、黃芩、黃柏、野菊花輔助君藥增加其解毒之力，共用為臣；絡(luò)石藤、車前子、赤小豆相配使熱毒得瀉，瘀滯得排，濕毒得清，共為佐藥；延胡索、甘草清熱解毒，利濕止痛，調(diào)和諸藥。諸藥共奏清瀉火毒、逐瘀排膿，緩急止痛之功。臨床研究表明，黃連解毒湯加減聯(lián)合載萬古霉素/慶大霉素硫酸鈣一期治療糖尿病足伴骨髓炎（濕毒內(nèi)盛證）具有良好的臨床療效，值得臨床推廣借鑒。