骨盆骨折閉合復位內(nèi)固定技術的探討

殷振華 綜 述；韓 健 審 校

（陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院 骨一科，陜西 咸陽 712000）

骨盆骨折治療應將實現(xiàn)良好復位，提高骨盆環(huán)穩(wěn)定及降低并發(fā)癥發(fā)生風險放在首位。早期研究結(jié)果證實，對于骨盆骨折患者采用切開復位內(nèi)固定治療將會對其造成極大的損傷，不僅出血量巨大，且容易導致患者出現(xiàn)血管以及神經(jīng)方面的損傷，傷口發(fā)生感染以及不愈合的情況高達25%［1］。而相比于切開復位，閉合復位則有著有效幫助患者恢復的優(yōu)勢，不僅能夠使得手術的時間縮短，還能真正減少手術解剖中可能對患者造成的血管以及神經(jīng)阻滯的損傷，最終達到降低并發(fā)癥發(fā)生的目的［2］。此外骨盆的解剖結(jié)構(gòu)和骨折后移位方向較為復雜，采用閉合復位對于患者來說是較為困難的［3］；為骨盆骨折閉合復位應用提供依據(jù)，本文闡述了骨盆骨折閉合復位內(nèi)固定的技術以及方法。

1 骨盆骨折受傷機制分型

由于患者的骨盆骨折復位應該遵循著逆力學損傷機制來進行，因此在進行復位時，需要通過患者的病史以及查體影像學結(jié)果來確定患者的受傷機制。并且對患者的骨折采用肌肉力量來進行糾正。目前，主要應用的骨盆骨折分型為Young-Burgess以及Tile分型。Young-Burgess根據(jù)受傷機制將骨盆骨折分為以下類型：側(cè)方擠壓型、前后擠壓型、垂直剪切型。Tile分型則分為穩(wěn)定型、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型、旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定型，這種分型方式強調(diào)了對于骨盆穩(wěn)定性的判斷［4］。

2 骨盆骨折閉合復位方法

因骨盆骨折骨盤環(huán)移位較為復雜，一方面需要較為齊全的影像學資料，另一方面還需要評估患者出口位及入口位X線片及CT掃描片等，從而達到提高臨床醫(yī)師判斷形態(tài)和移位方向準確的目的，最終為其制定閉合復位的步驟［5］。

在進行復位的時候，首先需要在患者的雙側(cè)骨盆沿髂前下棘向髂后上棘的方向為患者打入兩根斯氏針，主要尺寸為5.00 mm或6.00 mm，能夠促進旋轉(zhuǎn)移位復位，包括恥骨聯(lián)合與骶髂關節(jié)的分離移位［6］。

而對于半骨盆前后方向移位的患者則可以采用牽拉斯氏針來對其進行復位，通過在骨折區(qū)域局部形成加壓作用，可使患者的骨盆移位得到進一步的復位。另外對患者的髖臼上緣采用置入斯氏針的方式來進行復位，并且用斯氏針輔助進行后方復位［7］。

對于側(cè)方擠壓型骨盆骨折的內(nèi)旋畸形，則首先為患者做2 cm的小切口，在直視下向雙側(cè)髂前下棘處為患者置入5.00 mm的斯氏針，并且?guī)椭颊吖潭ń?cè)半骨盆，從而真正幫助患者對存在的內(nèi)旋畸形進行復位。當為患者復位完成之后，則可以采用連桿裝置幫助患者進行維持，并且為其切開針道外側(cè)的皮膚，以避免皮膚壞死或者感染的情況發(fā)生。采用這種技術有著高療效且低損傷等特點，患者在進行手術的過程中失血量更少，骨折能夠得到固定以及復位，能夠使得患者真正恢復身體健康［8］。

對于單純外旋畸形的患者，則可以在進行復位的過程中通過對患者的髖臼上緣置入斯氏針進行復位，并且直接采用旋轉(zhuǎn)進行復位。在這個過程中同時采用斯氏針牽拉能夠有效幫助患者進行半骨盆的前后移位，當對于后方的復位不滿意的時候則可以通過頂棒來幫助患者，擠壓其半骨盆后方來進行協(xié)助復位［9］。

骨盆骨折復位系統(tǒng)主要是由Matta以及Yerasimides發(fā)明的，在幫助患者進行復位的過程中首先需要將手術床以及輔助裝置進行相連，并且將固定針置入到患者的骨盆以及股骨附近，接著再采用復位系統(tǒng)為患者建立固定的連接，將其與手術床進行連接，從而達到有效控制患者側(cè)骨盆選裝以及橫向移位的目的，最終使得患者的傷側(cè)骨盆能夠得到有效的復位操作，并且通過對患者進行軸向牽引下肢以及髖臼上緣置入斯氏針的方式來使得骨盆得到有效的復位［10］。

3 骨盆骨折合并損傷處理

由于大部分患者可能處于嚴重骨盆骨折情況，在進行治療時可能由于出血性休克或者并發(fā)癥而導致死亡。急診處理時，需要對患者采用保守的治療方式進行治療，重點整復骶髂關節(jié)脫位而對骨盆變形的重視及糾正不夠，因而導致康復較慢、合并癥較多［11］。目前的急診治療原則為首先治療危及生命的內(nèi)臟損傷及出血性休克等并發(fā)癥，然后處理骨盆骨折［12］。對腹腔臟器損傷，無論是實質(zhì)性臟器損傷或空腔臟器破裂，均應在抗休克的基礎上早期探查治療。對較大動脈損傷，可采用放射性介入治療，經(jīng)導管選擇性栓塞損傷動脈，可有良好的止血效果。也可應用氣囊導管控制髂動脈破裂出血，以便于后續(xù)的處理。絕大部分骨盆環(huán)穩(wěn)定骨折出血來自靜脈損傷和骨折斷端，在轉(zhuǎn)送患者和診斷過程中，由于骨折斷端的移動可導致出血不止，從而加重休克［13］。因此，早期復位，恢復骨盆腔容積，對骨折做臨時固定有重要意義。常用的臨時固定方法有骨盆帶捆扎、沙袋側(cè)方擠壓、髖關節(jié)制動等。最近的研究表明，早期應用骨盆夾或骨盆穩(wěn)定器有良好的作用。有學者報道［14］，創(chuàng)傷早期應用外固定可使急救期的死亡率從22%降至8%。在合并損傷中，對重要的骨骼損傷的穩(wěn)定應作為急救處理程序的一部分。骨盆前環(huán)的傾斜骨折可能損傷陰道壁，影響患者性生活質(zhì)量，主張采用切開復位治療；對于骨盆垂直剪力型骨折，其骨盆環(huán)前方宜用外固定支架或鋼板，以固定恥骨聯(lián)合分離或恥骨骨折；骶髂關節(jié)脫位一般主張采用后方螺釘固定，也可采用前路經(jīng)腹膜后切開復位鋼板內(nèi)固定，前路經(jīng)腹膜后切開復位療效也很好，且可術中直接觀察骶髂關節(jié)，但需細心保護臂上動脈和L5神經(jīng)根；髂骨翼骨折則適用標準的切開復位和鋼板內(nèi)固定［15］。

4 總結(jié)

骨盆骨折閉合復位不僅能夠有效減少侵襲性操作，還能縮小骨盆容積并且維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，從而達到有效幫助患者恢復骨盆解剖形態(tài)的目的；但骨盆復雜解剖結(jié)構(gòu)和骨折后移位方向均為閉合復位帶來一定困難。閉合復位前應獲得齊全的影像學資料，特別是出口位及入口位X線片及CT掃描片。對于半骨盆前后方向移位的患者則可以采用牽拉斯氏針；對患者的髖臼上緣采用置入斯氏針的方式來進行復位，并且用斯氏針輔助進行后方復位；對于側(cè)方擠壓型骨盆骨折的內(nèi)旋畸形應在雙側(cè)髂前下棘處置入斯氏針復位；而單純外旋畸形患者，則應在髖臼上緣置入斯氏針進行旋轉(zhuǎn)復位。