《金匱要略》產(chǎn)后郁冒淺析

●陳 儀 張建偉

“產(chǎn)后郁冒”病名出自《金匱要略》，為婦人產(chǎn)褥期好發(fā)疾病之一，仲景雖明示產(chǎn)后郁冒好發(fā)于新產(chǎn)時(shí)期，然新產(chǎn)的時(shí)間段至今尚無(wú)明確、統(tǒng)一的定義?！坝裘啊币辉~自《內(nèi)經(jīng)》便有記載，發(fā)展至今，其定義廣泛，臨床上與“感冒”“血暈”等病證多有混淆。仲景以小柴胡湯主治產(chǎn)后郁冒，而小柴胡湯為少陽(yáng)證的代表方，產(chǎn)后郁冒為何治從少陽(yáng)？本文將結(jié)合《金匱要略》原文探討產(chǎn)后郁冒概念、病因病機(jī)，小柴胡湯治療該病的機(jī)理，并與產(chǎn)后感冒和臨產(chǎn)血暈疾病相鑒別。

1 產(chǎn)后郁冒相關(guān)概念探討

1.1 新產(chǎn)期限之議《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》言“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者郁冒，三者大便難”[1]，明確指出了產(chǎn)后郁冒多發(fā)于新產(chǎn)婦人。何為新產(chǎn)？新產(chǎn)究竟當(dāng)屬產(chǎn)褥期哪一時(shí)期為宜？對(duì)此古今醫(yī)家看法不一?，F(xiàn)代中醫(yī)大辭典根據(jù)《靈樞·五禁》所論“新產(chǎn)乃大血之后，是五奪也，此皆不可瀉”，將其釋為“分娩剛過(guò)”[2]。而《中醫(yī)婦科學(xué)》六版教材根據(jù)臨床實(shí)際傾向于將其認(rèn)為是產(chǎn)后7 日之內(nèi)，但對(duì)此并未多加闡釋。清代醫(yī)家嚴(yán)鴻志《女科證治約旨》云“婦人產(chǎn)后三候內(nèi)當(dāng)屬新產(chǎn)，三候外百日內(nèi)當(dāng)屬產(chǎn)后”，據(jù)《素問(wèn)·六節(jié)臟象篇》所述“五日謂之候”之義，其新產(chǎn)當(dāng)指產(chǎn)后15 日之內(nèi)。臨床上產(chǎn)褥期2 周內(nèi)為母體恢復(fù)至未孕狀態(tài)時(shí)期中變化最大的時(shí)間段:子宮在產(chǎn)后2 周內(nèi)收縮最快直至入骨盆；生理性貧血及凝血相關(guān)生化指標(biāo)大多在2 周之后恢復(fù)正常；惡露于2 周后轉(zhuǎn)為白色；乳汁于7～14 天之內(nèi)由初乳轉(zhuǎn)為成熟乳；產(chǎn)婦胃腸肌、腹肌、盆底肌約產(chǎn)后2 周恢復(fù)。該時(shí)期產(chǎn)婦在生理上符合《金匱要略》中新產(chǎn)血虛津虧特點(diǎn)，是最易感受病邪且易產(chǎn)生病理變化的時(shí)期，以此看來(lái)，嚴(yán)鴻志新產(chǎn)之說(shuō)切合臨床實(shí)際，具有其合理性[3]。綜上，新產(chǎn)之限當(dāng)以產(chǎn)后7日至15日為宜。

1.2 郁冒釋義“郁冒”一詞見于《素問(wèn)·氣交變大論篇》“郁冒朦昧”及《素問(wèn)·至真要大論篇》“郁冒不知人”，表示眩暈昏仆之證[4]?！秱摗返?66 條云:“下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽(yáng)，下虛故也。”[5]論述患者因虛寒下利而發(fā)郁冒、面少赤、身微熱等上熱下寒之微厥證?！督饏T要略》曰“血虛而厥，厥而必冒”[1]，由此可見郁冒與“虛”和“厥”關(guān)系密切?！秱摗返?37條載:“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。”[5]統(tǒng)觀《傷寒雜病論》，厥有手足逆冷、昏厥、陰陽(yáng)氣機(jī)逆亂之意，包括脈動(dòng)數(shù)、手足冷、少氣、發(fā)熱、其面戴陽(yáng)等癥狀[6]。據(jù)《金匱要略》原文“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，不能食，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出”[1]所述，產(chǎn)后所發(fā)郁冒多伴隨脈弱、喜嘔、納差、大便硬結(jié)、頭汗出等癥狀。金代醫(yī)家成無(wú)己云:“郁為郁結(jié)而氣不舒也，冒為昏冒而神不清也?！盵7]綜上，郁冒當(dāng)為郁悶不舒、眩暈昏冒甚則神識(shí)不清為主要病理變化的一類疾病，可伴見手足逆冷、脈動(dòng)數(shù)或脈弱、少氣、發(fā)熱、頭汗出、面戴陽(yáng)、納差、惡心嘔吐、大便硬結(jié)等癥狀。

2 產(chǎn)后郁冒的病因病機(jī)

2.1 產(chǎn)后亡血復(fù)汗為發(fā)病基礎(chǔ)《金匱要略》云“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙；亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便難”[1]，論述了產(chǎn)后三病（痙病、郁冒、大便難）的形成機(jī)理。痙病、郁冒的發(fā)病原因均包含了產(chǎn)婦失血、多汗的因素；而大便難的病因以產(chǎn)后津液虧少為主，血虛程度較前二者為輕。產(chǎn)婦生產(chǎn)易在一定程度上損傷氣血津液，而其中損傷程度較輕則出現(xiàn)大便難，重則引發(fā)痙病、郁冒。產(chǎn)后多汗是產(chǎn)科常見病癥之一，新產(chǎn)氣血虧耗，氣隨血脫，榮衛(wèi)不和，腠理失養(yǎng)，氣虛不固則易多汗出，素體虛弱的產(chǎn)婦更有產(chǎn)后自汗不止的病癥。陰虛又可演變內(nèi)熱，引發(fā)自汗加重或盜汗。隋代巢元方在《諸病源候論·產(chǎn)后汗出不止候》提出相關(guān)的病因:“陰氣不足而攝斂無(wú)力，陽(yáng)氣升散竄行肌表孔竅而出，里虛而表實(shí)，故汗出。”[8]“奪血者無(wú)汗，奪汗者無(wú)血”，血傷往往繼發(fā)自汗，而多汗加重陰虛血傷，陰虛陽(yáng)氣升越出表，是機(jī)體陰陽(yáng)消長(zhǎng)的體現(xiàn)，同樣也是陰陽(yáng)尋求平衡的機(jī)制需求，而過(guò)度出汗又可加重產(chǎn)婦陰虛。新產(chǎn)三病與產(chǎn)后失血、多汗密切相關(guān)，換言之，失血多汗是產(chǎn)后的常見現(xiàn)象，也是產(chǎn)后多種疾病的發(fā)病基礎(chǔ)。對(duì)比痙病和郁冒的發(fā)病原因，失血過(guò)多謂之亡血，“亡血復(fù)汗”較“血虛多汗”而言更進(jìn)一步，即郁冒較痙病的損傷程度更重。氣血虛弱必然導(dǎo)致正氣的不足，腠理即為肌表，是人體抵御外邪的重要防線，防線的薄弱更易于導(dǎo)致疾病的發(fā)生。故產(chǎn)后郁冒的發(fā)病是建立在產(chǎn)婦氣血虛弱、腠理疏松的基礎(chǔ)之上。

2.2 “寒多而但頭汗出、陽(yáng)氣外泄不足”提示發(fā)病關(guān)鍵“以血虛下厥，孤陽(yáng)上出，故頭汗出”，陰衰則陽(yáng)盛，生產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦氣血注于下焦，產(chǎn)后極易形成“陽(yáng)浮”“下虛”的狀態(tài)，加之此時(shí)腠理疏松，必蒸蒸汗出，頭為諸陽(yáng)之匯，更喜汗出。“亡血復(fù)汗”之后仲景又提到了“寒多”，表示產(chǎn)后郁冒的致病因素包括外感寒邪的影響?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，腠理首當(dāng)其沖，由于氣血虛弱，病邪逾越太陽(yáng)轉(zhuǎn)歸少陽(yáng)外感之病，鑒于頭痛、惡風(fēng)寒是衛(wèi)陽(yáng)與寒邪相搏的表現(xiàn)，郁冒之病沒有“頭痛，惡風(fēng)寒”的太陽(yáng)表證的關(guān)鍵癥狀，提示產(chǎn)后郁冒之病并非腠理衛(wèi)陽(yáng)郁閉，寒邪郁閉陽(yáng)氣深度當(dāng)不止于太陽(yáng)表證?！爱a(chǎn)后郁冒……但頭汗出”，“但”提示了發(fā)病的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，原本“多汗”轉(zhuǎn)為“但頭汗出”，表示此時(shí)陽(yáng)氣由于寒邪的郁閉而外泄不足，陽(yáng)氣無(wú)法從軀體肌表隨汗而出、伸展外達(dá)，孤陽(yáng)獨(dú)盛于上，逆而上沖繼而導(dǎo)致郁冒。仲景在治療產(chǎn)后郁冒上同樣是從陽(yáng)氣郁閉為切入點(diǎn)，“冒家郁解，必大汗出……陽(yáng)氣獨(dú)盛，故當(dāng)汗出，陰陽(yáng)乃復(fù)”，認(rèn)為病解的關(guān)鍵在于宣發(fā)郁閉之陽(yáng),調(diào)陰陽(yáng),汗出而解?！督饏T要略心典》云:“產(chǎn)婦新虛，不宜多汗，而此反而喜汗出者，血去陰虛，陽(yáng)受邪氣而獨(dú)盛，汗出則邪去陽(yáng)弱，而后與陰陽(yáng)和，所謂損陽(yáng)而就陰是也?！盵9]綜合可見產(chǎn)后郁冒病的發(fā)病關(guān)鍵應(yīng)是寒多陽(yáng)氣郁閉，“但頭汗出”是發(fā)病的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

2.3 血虛而厥，厥而必冒為病理特點(diǎn)厥乃氣血陰陽(yáng)不相順接，氣機(jī)逆亂所致，輕者氣郁，重者氣逆，最易影響情志神識(shí)。以臟腑氣血角度而言，肝藏血，血虛則氣無(wú)所依，肝陽(yáng)上亢，氣火上擾清竅，發(fā)為“郁冒”，此為上實(shí)下虛之厥所致。故產(chǎn)婦可有四肢逆冷、發(fā)熱、其面戴陽(yáng)，以及胸悶抑郁不舒、煩躁易怒、眩暈昏冒甚至神志不清不識(shí)人等神志異常的表現(xiàn)?！把撓仑?，孤陽(yáng)上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽(yáng)氣獨(dú)盛”[1]，下厥陽(yáng)盛、陰陽(yáng)氣機(jī)的逆亂正是“厥”的形成本質(zhì)；“厥而必冒”，冒為厥的轉(zhuǎn)歸結(jié)果。綜上，產(chǎn)后郁冒的病理特點(diǎn)為“血虛而厥，厥而必冒”。

3 產(chǎn)后郁冒與產(chǎn)后他病鑒別

3.1 與產(chǎn)后感冒相鑒別“感冒”多因感受風(fēng)寒邪氣而起。臨床上容易將婦人產(chǎn)后感冒等同于“產(chǎn)后郁冒”，實(shí)則不同。產(chǎn)后感冒應(yīng)更傾向于產(chǎn)后中風(fēng)一類，《金匱要略》中有專門的論治:“產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔汗出。雖久，陽(yáng)旦證續(xù)在耳，可與陽(yáng)旦湯。”[1]“產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”，應(yīng)以“頭微痛，惡寒”“喘”為鑒別診斷要點(diǎn)。誠(chéng)然“感冒”可有發(fā)熱、面紅之主癥，但其病位在肺衛(wèi)，屬太陽(yáng)表證，病機(jī)為衛(wèi)表不和，肺失宣肅，其發(fā)熱、面紅為風(fēng)寒阻遏衛(wèi)陽(yáng)失于宣發(fā)所致，應(yīng)以桂枝之類通陽(yáng)解表。而產(chǎn)后郁冒當(dāng)有“厥”之病機(jī)、“厥”之本證，以眩暈、神志異常為主要表現(xiàn)。

3.2 與臨產(chǎn)血暈相鑒別虛證臨產(chǎn)血暈見于《葉氏女科證治》卷三“臨產(chǎn)去血太多，昏不識(shí)人，產(chǎn)下即死者，名曰血暈”[10]，指臨產(chǎn)時(shí)因產(chǎn)婦失血過(guò)多以致昏暈、不省人事，搶救不及時(shí)可致產(chǎn)婦死亡。治以回陽(yáng)救逆，方用獨(dú)參湯[11]。該病為氣血虛脫而陰陽(yáng)離決導(dǎo)致昏暈，應(yīng)屬于脫證，故以獨(dú)參湯大補(bǔ)氣陰之虛，回陽(yáng)救逆。實(shí)證臨產(chǎn)血暈是因產(chǎn)后惡露排出過(guò)少，瘀阻于內(nèi)，敗血上沖、瘀血上逆，或因產(chǎn)后胞衣不下，或剝離不全而致大出血，以瘀血?dú)饽鏋橹饕∫虿C(jī)，治以活血化瘀，《胎產(chǎn)心法》中記載以桂枝茯苓丸治療醫(yī)案，《傅青主女科·產(chǎn)后諸癥治法》中以生化湯主之[12]。臨產(chǎn)血暈無(wú)論虛實(shí)致病，疾病的發(fā)生均快速危急。而產(chǎn)后郁冒病因?yàn)檠摷佑泻坝糸]，亡陰陽(yáng)盛，以氣機(jī)逆亂陽(yáng)氣郁閉為病理特點(diǎn)，當(dāng)以調(diào)和陰陽(yáng)為主要治則，《保產(chǎn)要旨》云“臨產(chǎn)兒未下，忽然暈絕者，此因痛極氣悶也”，有“臨產(chǎn)暈絕”之名而不同于“臨產(chǎn)血暈”[2]。

4 小柴胡湯的治病機(jī)理

4.1 產(chǎn)后郁冒治從少陽(yáng)產(chǎn)后郁冒的主要病因?yàn)檠摵?，參《傷寒論》?7 條:“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下……小柴胡湯主之。”[5]小柴胡證為少陽(yáng)病的代表證，病因同為氣血虛弱，邪氣乘虛而入。常人血弱氣盡即可腠理疏松使邪氣直中半表半里，新產(chǎn)婦人亡血，“復(fù)汗”表示產(chǎn)婦“腠理開”，寒邪乘虛而入，同理應(yīng)及少陽(yáng)?！爱a(chǎn)婦郁冒，起脈微弱，不能食，嘔不能食……小柴胡湯主之”[1]，張仲景以小柴胡湯主治郁冒，其兼癥既有汗出太陽(yáng)表證，又有郁悶不適、嘔而不能食的少陽(yáng)半表半里證，還可有腸燥津虧大便堅(jiān)的陽(yáng)明里證，三陽(yáng)并病，取和解少陽(yáng)之法，故產(chǎn)后郁冒當(dāng)從少陽(yáng)治。正如尤在涇所云:“邪氣不可不散，而正氣不可不顧，唯此法能解散寒邪而利陰陽(yáng)?！盵13]

4.2 汗出而解汗出既為郁冒的的病理表現(xiàn)，又為疾病向愈的標(biāo)志體征?！懊凹矣猓卮蠛钩觥?，“大汗”是相對(duì)“但頭汗出”而言，當(dāng)寒邪消除，病時(shí)郁閉的陽(yáng)氣適當(dāng)外泄，陰液調(diào)養(yǎng)得當(dāng)，陰陽(yáng)氣血順接，趨于平衡，陰陽(yáng)調(diào)和能溫煦和濡養(yǎng)周身，才有周身正常汗出，所謂“陰陽(yáng)乃復(fù)”。小柴胡湯非為發(fā)汗劑，何以發(fā)汗？《傷寒論》第101 條云:“與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解?！盵5]汗為陽(yáng)加于陰蒸化而經(jīng)三焦腠理出玄府，小柴胡湯對(duì)證治療，則三焦通利，陽(yáng)氣宣暢，汗出無(wú)阻，故見發(fā)熱汗出，不失為病解的機(jī)轉(zhuǎn)過(guò)程、病情向好的提示，是“戰(zhàn)汗”的表現(xiàn)。

4.3 方義闡釋方中柴胡輕清，味苦微寒，能宣暢調(diào)達(dá)少陽(yáng)氣郁并可引諸藥入半表半里；黃芩苦寒瀉火，氣味較重，同柴胡相須為用，可清泄少陽(yáng)郁火；半夏、生姜降氣止嘔、調(diào)和胃氣；人參、甘草、大棗甘緩，調(diào)補(bǔ)氣血之虛、腸燥津虧。三組藥對(duì)寒溫并用，升降協(xié)調(diào)，攻補(bǔ)兼施，使少陽(yáng)樞機(jī)得利，三焦通暢，陰陽(yáng)順接，在外能使汗出陽(yáng)泄，在里則使大便能下。氣血恢復(fù)，肝膽之火安藏血中，肝陰肝陽(yáng)調(diào)和則肝氣條達(dá)，情志和暢，清竅通利得津液潤(rùn)養(yǎng)，心氣神便有所安附，自然神志清明，郁冒得解。

5 討論

臨床上患者血虛甚者，可予當(dāng)歸、芍藥之類以加強(qiáng)補(bǔ)血之力，所謂陰陽(yáng)互依互制，適當(dāng)補(bǔ)血使陽(yáng)氣有所依附。小柴胡湯以調(diào)理陽(yáng)氣出入斡旋為主，若同時(shí)配合補(bǔ)血藥收斂潛陽(yáng)，可使陽(yáng)氣收放自如。但臨證之時(shí)切忌過(guò)分滋膩，因小柴胡湯中已有之參、棗、草可兼顧調(diào)養(yǎng)氣血，若過(guò)度則有阻礙氣機(jī)之弊。另外，不可一味為了追求汗出而重用柴胡、薄荷理氣或加用桂枝、麻黃等解表藥。產(chǎn)后郁冒雖說(shuō)是血虛陽(yáng)厥，其陽(yáng)氣以逆亂為主，陽(yáng)氣獨(dú)盛是相對(duì)于陰而言，產(chǎn)后不免陰陽(yáng)不同程度損傷，理氣藥雖可理氣，但也可耗傷陽(yáng)氣，故其治以周身微微汗出即可，不宜過(guò)度，以免造成氣虛他變。再者，過(guò)汗則加重患者陰血虧虛，而桂枝、麻黃之屬其藥用在肌表、腠理，腠理氣陰耗傷，如遇風(fēng)寒，不免生中風(fēng)、病痙之變。平素濕氣較甚者，可加用豆蔻、石菖蒲、薏苡仁等輔以輕宣化濕，以免濕氣阻滯氣機(jī)調(diào)暢。

6 小結(jié)

產(chǎn)后郁冒是基于婦人產(chǎn)后亡陰血虛、陽(yáng)氣上浮而陰血下虛、多汗出的生理狀態(tài)下，陽(yáng)氣受寒邪郁閉不能宣發(fā)而致郁結(jié)不舒、眩暈昏冒等神志異常的一類疾病，其病機(jī)與“厥”密切相關(guān)，以陰陽(yáng)氣機(jī)逆亂為主要病理變化，新產(chǎn)發(fā)病率高。其不同于產(chǎn)后感冒、臨產(chǎn)血暈等疾病，臨床需多加鑒別。根據(jù)產(chǎn)后郁冒的病因病機(jī)當(dāng)治從少陽(yáng)，汗出而解，仲景以小柴胡湯為治療該病主方，可通利三焦，和解陰陽(yáng)，調(diào)暢氣機(jī)。產(chǎn)后郁冒亡血腸燥津虧不可強(qiáng)發(fā)汗，孤陽(yáng)獨(dú)盛于上血虛于下而厥，故不可下，最適宜以和解少陽(yáng)樞機(jī)之法。