紀(jì)文巖應(yīng)用烏梅丸治療高血壓臨證經(jīng)驗(yàn)舉隅

毛黎博，紀(jì)文巖

紀(jì)文巖主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，山東名中醫(yī)藥專家，第5 批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從山東省著名中醫(yī)吉中強(qiáng)教授學(xué)習(xí)多年。紀(jì)文巖老師長(zhǎng)期從事臨床、科研與教學(xué)工作，臨證 20 余載，對(duì)治療心血管疾病有非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。烏梅丸在《傷寒論》中為治療蛔厥和久痢的名方，古今醫(yī)家對(duì)烏梅丸治療厥陰病均有所論述。紀(jì)文巖老師認(rèn)為長(zhǎng)期患高血壓等心血管疾病的病人多肝腎虧虛，病機(jī)多為陰陽(yáng)兩虛，寒熱錯(cuò)雜。紀(jì)老師重視六經(jīng)辨證，脈證合參，應(yīng)用烏梅丸加減治療高血壓等心血管疾病取得顯著療效，使病人能夠減少高血壓藥物的用量，提高病人的生活質(zhì)量。筆者有幸跟隨紀(jì)文巖老師學(xué)習(xí)，對(duì)老師臨床應(yīng)用經(jīng)方治療心血管疾病有一些感悟，現(xiàn)將紀(jì)文巖老師應(yīng)用烏梅丸治療心血管疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 烏梅丸方解讀

張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中載：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人燥無暫安時(shí)者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止。得食則嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。吐蛔者，烏梅丸主之，又主久利?！敝t(yī)家蒲輔周認(rèn)為：烏梅丸組方體現(xiàn)了張仲景所說：肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。和《難經(jīng)》：見肝之病……先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪的理論，烏梅丸非只為蛔厥而設(shè)，乃為厥陰諸病之主方[1]。烏梅丸主治有二，一是治療厥陰病之寒熱錯(cuò)雜證，二是治療蛔厥。烏梅丸曾一度被認(rèn)為是治療蛔厥而確立的專方，但自清代以來，諸多醫(yī)家對(duì)此提出異議，認(rèn)為烏梅丸為厥陰病主方，適用于上熱下寒證的治療[2]。烏梅丸作為《傷寒論》中名方，由烏梅、黃連、黃柏、細(xì)辛、干姜、桂枝、人參、當(dāng)歸、附子、蜀椒等藥物共同組成。方中烏梅為君，酸收斂陰，澀腸安蛔，補(bǔ)肝體以制其用，黃連、黃柏苦寒清熱，細(xì)辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒辛溫，溫經(jīng)散寒，又以人參補(bǔ)氣、當(dāng)歸補(bǔ)血。全方組方精妙，酸苦辛甘、寒熱同用，可謂氣血雙調(diào)、寒熱同治。

2 烏梅丸臨證病因病機(jī)解析

烏梅丸為治厥陰病之專方。歷代醫(yī)家對(duì)此有所論述，陸淵雷曾云：“傷寒《厥陰篇》，竟是千古疑案”[3]，厥陰病當(dāng)以何治之? 清代柯琴于《傷寒來蘇集》中云：“六經(jīng)惟厥陰最為難治……仲景此方，本為厥陰諸癥之法，王叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方。觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶……厥利發(fā)熱諸癥，諸條不立方治之，當(dāng)知治法不出此方矣”[1]。而何為厥陰?《素問·至真要大論》中有云：“帝曰：厥陰何也? 岐伯曰：兩陰交盡也?！薄柏省睘殛幹畼O，所以厥陰病為寒極、陰極的??；而“陰之極也，陽(yáng)之始也”，盛極而衰，是公認(rèn)的規(guī)律。

紀(jì)文巖老師認(rèn)為，肝主疏泄，主藏血，為剛臟，內(nèi)寄相火，體陰而用陽(yáng)。厥陰與少陽(yáng)為表里。當(dāng)陰寒盛極，而陽(yáng)始生。若厥陰寒極則有四肢厥逆，畏冷等寒性癥狀；肝寒極盡，則相火郁極而發(fā)，此時(shí)臨床便容易出現(xiàn)多種熱證的表現(xiàn)，在心腦血管疾病中往往出現(xiàn)心慌、煩躁等熱性癥狀；《傷寒論》六經(jīng)欲解時(shí)所言：“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上?！奔磸?時(shí)至次日7時(shí)之前，根據(jù)人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)，從丑時(shí)起，自然之中陰氣衰弱，陽(yáng)氣始生，陰盡而陽(yáng)生，若陰陽(yáng)不相順接，則易出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)的情況。而這就是烏梅丸證寒熱錯(cuò)雜的病因病機(jī)。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，男，75歲，2017年4月13日來診。主訴：頭暈胸悶半年，伴入睡困難1周?，F(xiàn)病史：病人半年前行冠狀動(dòng)脈造影后時(shí)頭暈，時(shí)感胸悶憋氣，偶有胸痛。血壓最高曾達(dá)180/100 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，自服纈沙坦片1片每日1次、異山梨酯(消心痛)、他汀類藥物治療血壓控制在130/80 mmHg左右。近一周來難以入眠，夢(mèng)多，夜尿3～4次；平素怕冷，少汗；手腳涼，雙足麻木，右腳甚，口不渴，抽筋，腰痛乏力；納可，小便頻，大便尚可。舌暗，中央有裂紋，苔潤(rùn)。脈弦左寸濡，關(guān)弦細(xì)小滑，右脈沉弱(幾乎摸不到)。既往：高血壓，冠心病病史，西醫(yī)診斷： 高血壓3級(jí)； 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：厥陰病，寒熱錯(cuò)雜證，方用烏梅丸加減。處方：烏梅15 g，細(xì)辛3 g，桂枝6 g，黨參15 g，炮附子6 g，干姜6 g，黃連6 g，黃柏12 g ，當(dāng)歸9 g，五味子15 g，山萸肉30 g，白芍9 g，生龍牡30 g，茯苓15 g，白術(shù)9 g，炙甘草9 g，豬苓15 g，澤瀉12 g，紅曲6 g。7副，水煎服，日一劑。

病人4月20日復(fù)診時(shí)，訴血壓控制平均在124/75 mmHg，雙腿沉重?zé)o力，右足甚，仍感腰痛乏力，舌暗，中央裂紋，右脈仍沉，左沉弦。中藥上方加鱉甲24 g，7副繼服，囑其纈沙坦減為半片并密切觀察血壓情況，一周后復(fù)診病人血壓沒有增加，隨癥加減繼服中藥并將降壓藥繼續(xù)逐漸減量，至5月4日，病人逐漸停用降壓藥，頭暈、胸悶、憋氣等癥減輕，四肢逐漸溫?zé)?，下肢麻痛感減輕，舌中裂紋變淺，右脈似有，睡眠質(zhì)量大為改善。

按：本例病人屬陰陽(yáng)兩虛，虛火上炎所致之寒熱錯(cuò)雜證。病人素體虧虛，平素怕冷，為陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)四肢，根據(jù)陰陽(yáng)互根理論，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，故而陰陽(yáng)兩虛，表現(xiàn)為抽筋、舌有裂紋等；腰痛乏力、足麻、小便頻皆為腎氣虧虛之象；水虧則火旺，虛火上炎，上擾心神，則胸痛、失眠、多夢(mèng)，上擾清竅則頭暈。故以烏梅丸加減溫陽(yáng)補(bǔ)虛，滋水涵木，平調(diào)寒熱。烏梅味酸，養(yǎng)肝之陰，加黨參、當(dāng)歸、白芍酸甘化陰，附子、干姜、五味子、山萸肉溫補(bǔ)肝腎，細(xì)辛、桂枝溫通經(jīng)脈而散寒，又加黃連、黃柏清而不遏陽(yáng)，滋肝體而不助熱；根據(jù)病人臨床癥狀加茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉健脾化濕，諸藥合用使全方補(bǔ)而不滯，清上溫下，寒熱平調(diào)。

4 小 結(jié)

紀(jì)文巖老師認(rèn)為應(yīng)用烏梅丸主要應(yīng)抓住厥陰病寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)，結(jié)合六經(jīng)辨證、八綱辨證，重視脈證合參。臨床上高血壓、冠心病病史長(zhǎng)的病人往往為陰陽(yáng)兩虛，陰虛則熱，陽(yáng)虛則寒，厥陰不和，陰陽(yáng)不調(diào)，則表現(xiàn)出各種寒熱錯(cuò)雜的臨床癥狀。應(yīng)用烏梅丸主要把握以下幾點(diǎn)：①病人多為久病體虛，疾病入厥陰經(jīng)；②病人有心煩，頭暈，心悸，口苦，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便頻，腹痛，泄瀉等寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)；③脈象方面，脈弦按之沉軟無力。厥陰肝寒，陰寒陽(yáng)微，陰陽(yáng)不交。舒馳遠(yuǎn)對(duì)《傷寒論》厥陰病提綱(326條)注“此條陰陽(yáng)錯(cuò)雜之證也”[4]，丹波元堅(jiān)云厥陰病乃“里虛而寒熱相錯(cuò)證”[5]，《醫(yī)宗金鑒》亦謂“厥陰者，為陰盡陽(yáng)生之藏，邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽(yáng)化熱，故其為病，陰陽(yáng)錯(cuò)雜，寒熱混淆”[6-7]。

紀(jì)文巖老師認(rèn)為，在心系病癥中，往往重視了氣血而忽略了陰陽(yáng)，而從陰陽(yáng)、寒熱論治，結(jié)合脈證，臨床隨癥加減，往往會(huì)收效明顯。