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    舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)治療腦卒中病人口腔期吞咽障礙的療效觀(guān)察

    2020-06-01 11:33:58陳曉鋒李思明廖洪全
    關(guān)鍵詞:經(jīng)口飲水障礙

    黃 潔,陳曉鋒,李思明,廖洪全

    吞咽障礙是腦卒中病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,調(diào)查顯示45%~65%的腦卒中病人存在不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙導(dǎo)致誤吸的發(fā)生率為33%[2],且易出現(xiàn)吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良甚至死亡等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人生存、生活質(zhì)量[3]。很多吞咽障礙病人都伴有不同程度的流涎,增加了病人的自卑感,降低了生活質(zhì)量。目前由于吞咽障礙的病理機(jī)制及影響因素尚不清楚,治療率偏低,且受專(zhuān)業(yè)康復(fù)醫(yī)師不足,病人依從性不高等因素的影響,導(dǎo)致目前吞咽障礙療效欠佳。因此,尋求行之有效的吞咽障礙的治療方法迫在眉睫。本研究探討舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2016年12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院康復(fù)病區(qū)收治的口腔期吞咽障礙腦卒中病人90例。 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)頭顱CT或磁共振(MRI)證實(shí)為腦出血或腦梗死,并符合2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②經(jīng)吞咽電視透視檢查(videofluoroseopy, VF)證實(shí)為口腔期吞咽障礙;③洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí);④無(wú)智力障礙、意識(shí)障礙,能夠跟隨康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行訓(xùn)練;⑤右利手;⑥病人或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①有心肺功能衰竭,生命體征不穩(wěn)定,不能配合VF檢查者;②有完全性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ),不能配合VF檢查及康復(fù)治療者;③口腔及咽喉占位病變。90例病人按照隨機(jī)分配方式,每組30例,分為對(duì)照組(A組)、吞咽康復(fù)訓(xùn)練組(B組)、聯(lián)合治療組(C組),3組病人臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

    表1 3組臨床資料比較

    1.2 治療方法 A組采用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科治療。B組采用神經(jīng)內(nèi)科治療及吞咽康復(fù)治療。首先康復(fù)師根據(jù)臨

    床吞咽障礙評(píng)估表[5]對(duì)病人行徒手評(píng)估吞咽功能,分為直接評(píng)估和間接評(píng)估兩部分。直接評(píng)估包括唇、舌、軟腭、下頜運(yùn)動(dòng);間接評(píng)估包括飲水試驗(yàn)及進(jìn)食過(guò)程。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練:①使用新Bobath技術(shù)放松、牽伸、刺激吞咽相關(guān)肌群;②冰刺激:用冰的濕棉簽反復(fù)刺激舌根、咽喉壁、咽腭弓和軟腭等部位,以改善口腔感覺(jué)及咽反射;③門(mén)德?tīng)査墒址ǎ嚎商岣吆砩咸У姆群蜁r(shí)長(zhǎng),增加環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)長(zhǎng)和寬度,從而改善整體吞咽的協(xié)調(diào)性;④上聲門(mén)吞咽法:深吸一口氣后閉氣,保持閉氣狀態(tài),同時(shí)做吞咽動(dòng)作(1個(gè)或2個(gè)),吞咽后立即咳嗽,從而保護(hù)氣道,預(yù)防誤吸;⑤訓(xùn)練呼吸,使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練,從而提高吞咽時(shí)的呼吸控制能力;⑥閉鎖聲門(mén)訓(xùn)練:教導(dǎo)病人大聲發(fā)英文音標(biāo)“a”“i”,訓(xùn)練聲門(mén)自主開(kāi)關(guān)能力;⑦強(qiáng)化腹肌,練習(xí)腹式呼吸,進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練,如腹式呼吸5~10 s,咳嗽1次。有助于去除殘留在咽部的食物及增強(qiáng)呼吸功能;⑧評(píng)估病人可以治療性進(jìn)食后,為病人制定合理性狀的飲食,引導(dǎo)病人取正確進(jìn)食體位。

    C組:吞咽康復(fù)訓(xùn)練和舌肌康復(fù)器進(jìn)行聯(lián)合康復(fù)治療。舌肌康復(fù)器訓(xùn)練方法:①口腔感覺(jué)刺激,將舌肌康復(fù)器吸嘴放置唇間、舌面、上顎、雙側(cè)頰黏膜,用手?jǐn)D壓康復(fù)器吸球,吸嘴依次吸住以上部位并做摩擦運(yùn)動(dòng);②訓(xùn)練舌肌運(yùn)動(dòng),使康復(fù)器吸嘴吸住舌頭,輕度牽拉,做收縮、上下、左右運(yùn)動(dòng),并做抗阻訓(xùn)練,將吸嘴放于舌與上顎間,用舌頭擠壓吸嘴,重復(fù)10~20次;③訓(xùn)練口顏面肌群,將吸嘴放于唇間,引導(dǎo)病人唇部用力,擠壓吸嘴,并保持嘴角上翹,動(dòng)作保持5 s;使病人口含吸嘴,做收頰吮吸吸嘴運(yùn)動(dòng),而后用牙齒反復(fù)交替咬嚼吸嘴,動(dòng)態(tài)動(dòng)作重復(fù)10~20次。

    1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 3組病人分別于治療前、治療后2周及治療后4周由同一位治療師分別采用洼田飲水試驗(yàn)[6]及藤島一郎吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)吞咽功能進(jìn)行分級(jí)及評(píng)分。

    1.3.1 洼田飲水試驗(yàn) 病人端坐位下飲30 mL溫水,依據(jù)嗆咳與飲水情況分級(jí)。I級(jí)(1分):5 s內(nèi)1次順利咽下;Ⅱ級(jí)(2分):5~10 s內(nèi)分2次及以上咽下,無(wú)嗆咳;Ⅲ級(jí)(3分):5~10 s內(nèi)1次咽下,有嗆咳;Ⅵ級(jí)(4分):5~10 s內(nèi)分2次以上咽下,有嗆咳;Ⅴ級(jí)(5分):5 s內(nèi)不能咽完且有嗆咳。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:評(píng)分1分;有效:評(píng)分2分;無(wú)效:評(píng)分3分。

    1.3.2 藤島一郎吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn) 1分:不適合任何吞咽訓(xùn)練,不能經(jīng)口進(jìn)食;2分:僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,仍不能經(jīng)口進(jìn)食;3分:可進(jìn)行攝食訓(xùn)練,但仍不能經(jīng)口進(jìn)食;4分:在安慰中可能少量進(jìn)食,但需靜脈營(yíng)養(yǎng);5分:1種或2種食物經(jīng)口進(jìn)食,需部分靜脈營(yíng)養(yǎng);6分:3種食物能經(jīng)口攝食,需部分靜脈營(yíng)養(yǎng);7分:3種食物能經(jīng)口攝取,不需靜脈營(yíng)養(yǎng);8分:除特別吞咽的食物外,均可經(jīng)口進(jìn)食;9分:可經(jīng)口進(jìn)食,但需臨床觀(guān)察指導(dǎo);10分:正常攝食吞咽能力?;救旱梅帧?分;顯效:提高評(píng)分6~8分;有效:提高評(píng)分3~5分;無(wú)效:提高評(píng)分≤2分。

    2 結(jié) 果

    2.1 3組洼田飲水試驗(yàn)療效比較(見(jiàn)表2)

    表2 3組洼田飲水試驗(yàn)療效比較

    2.2 3組藤島一郎吞咽障礙評(píng)分療效比較(見(jiàn)表3)

    表3 3組藤島一郎吞咽障礙評(píng)分療效比較

    3 討 論

    吞咽是指食物經(jīng)咀嚼形成食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過(guò)程。吞咽是極其復(fù)雜的生理反射過(guò)程,分為4期:口腔準(zhǔn)備期、口腔轉(zhuǎn)運(yùn)期、咽期、食管期[8]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損,不能安全有效地把食物由口運(yùn)送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。其癥狀表現(xiàn)包括唇閉合無(wú)力、流涎、進(jìn)食或飲水從口角漏出、唾液在口咽部聚集吞咽后有口內(nèi)食物殘留、仰頭吞咽、鼻返流、咀嚼費(fèi)力、食物從口運(yùn)送至胃困難、誤吸至氣管引起嗆咳。輕者進(jìn)食或飲水時(shí)出現(xiàn)嗆咳,重者進(jìn)食不能滿(mǎn)足身體需求,需依靠鼻飼管注食或靜脈補(bǔ)液等[9]。

    腦卒中后吞咽障礙多發(fā)生在口腔期和咽期,很少發(fā)生在食管期[10],因此,吞咽康復(fù)主要治療口腔期和咽期的問(wèn)題,口腔期吞咽障礙包括運(yùn)動(dòng)障礙和感覺(jué)障礙兩部分。

    口腔期運(yùn)動(dòng)障礙主要由腭、舌運(yùn)動(dòng)障礙引起[11]。龍耀斌等[12]研究發(fā)現(xiàn),咽期吞咽障礙主要是咽喉部結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)障礙及相互運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致。軟腭與咽后壁隆起所形成的“咽嵴”接觸不緊密,吞咽時(shí)不能正常地關(guān)閉鼻腔與封閉咽腔,易造成鼻腔返流,且不能形成正常的咽腔壓力梯度,不利于推動(dòng)食物往下的運(yùn)送。軟腭上抬發(fā)生障礙會(huì)導(dǎo)致食物返流至鼻腔或者提前進(jìn)入咽部,發(fā)生誤吸。而流涎、食物流出唇外的主要原因是唇運(yùn)動(dòng)的障礙及口腔肌肉協(xié)調(diào)功能障礙,使吞咽過(guò)程起始期至口腔期受阻,且嘴唇也不能同步閉合[13]。舌在吞咽過(guò)程中負(fù)責(zé)食物在口腔內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)。舌壓(由舌與硬腭緊密接觸所產(chǎn)生的壓力)是吞咽過(guò)程中食物從口腔運(yùn)輸至咽部的最大動(dòng)力,同時(shí)為判斷舌體運(yùn)動(dòng)功能是否正常的重要指標(biāo)[14]。舌壓降低會(huì)影響舌對(duì)口腔食物的控制作用,并會(huì)妨礙上腭和舌背面對(duì)食物的運(yùn)送,延緩咽反射的啟動(dòng),從而引發(fā)吞咽障礙[15]。由此可見(jiàn),舌的功能在吞咽過(guò)程中是至關(guān)重要的[16]。

    口腔期口腔感覺(jué)功能的恢復(fù)也非常重要。感覺(jué)障礙表現(xiàn)有:①口腔感覺(jué)減弱,導(dǎo)致面頰部殘存食物殘?jiān)?,食物長(zhǎng)時(shí)間含在口中、食物外溢、流涎;②咽反射減弱或消失,節(jié)律性吞咽無(wú)法產(chǎn)生,導(dǎo)致吞咽啟動(dòng)延遲或困難。口腔期吞咽障礙對(duì)食物在口腔中的控制不佳,特別是進(jìn)食流質(zhì)食物,易出現(xiàn)仰頭吞咽或者發(fā)生誤吸。因此,口腔感覺(jué)的恢復(fù)能提高病人對(duì)食物的敏感度,加快吞咽啟動(dòng),減少食物在口腔內(nèi)的殘留[17]。

    本研究觀(guān)察顯示,洼田飲水試驗(yàn)療效及藤島一郎吞咽障礙評(píng)分療效比較,吞咽康復(fù)訓(xùn)練及聯(lián)合治療均對(duì)口腔期吞咽障礙有效,但聯(lián)合治療療效更佳。舌肌康復(fù)器訓(xùn)練可增加唇、舌、頰及口腔感覺(jué),增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉的肌力及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性,擴(kuò)大舌的活動(dòng)范圍,從而增加舌對(duì)食物的控制力及傳送力,防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮,舌肌康復(fù)器訓(xùn)練可以改善口腔感覺(jué)及舌肌的運(yùn)動(dòng)。

    舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練可有效改善口腔期吞咽功能,并能縮短治療時(shí)間,從而降低吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良,甚至死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率,提高病人的生活質(zhì)量。

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