循經(jīng)切按綜合療法治療中風(fēng)后肩手綜合征的臨床療效觀(guān)察

劉 泓，呂 暉，周 煒

肩手綜合征(shouder hand syndrome，SHS) 是指病人患手突然浮腫、疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限。由Steinbroker于1947年首次報(bào)道，又稱(chēng)Steinbroke綜合征。因其發(fā)病與患肢交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)，故又稱(chēng)反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy， RSD)[1]，是腦卒中偏癱病人的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。肩手綜合征主要表現(xiàn)為上肢肌肉的松弛或痙攣，在治療或檢查過(guò)程中，患肢在做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)往往主訴銳痛，如不及時(shí)去除病因，疼痛會(huì)逐漸加重，尤其在患肢上抬或外展時(shí)疼痛明顯，影響病人的康復(fù)治療。對(duì)于肩手綜合征治療，目前尚無(wú)明確的治療方案，不論是單純的傳統(tǒng)治療手段，還是現(xiàn)代康復(fù)手法，二者的療效均不理想。本研究觀(guān)察循經(jīng)切按綜合療法聯(lián)合常規(guī)針刺康復(fù)治療肩手綜合征的臨床療效，并與僅應(yīng)用常規(guī)針刺康復(fù)治療方案病人的療效進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年1月—2014年12月于本院針灸科住院的中風(fēng)后肩手綜合征早期病人120例。隨機(jī)分為兩組，治療組60例，男35例，女25例；年齡31～80歲；病程(42±9)d。對(duì)照組60例，有8例治療過(guò)程中因個(gè)人原因，未完成治療，對(duì)照組實(shí)際完成治療病人52例，男31例，女21例，年齡32～81歲；病程(45±7)d。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 以中華醫(yī)學(xué)會(huì)2006年《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》[2]為指導(dǎo)。腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病，病情進(jìn)展迅速，除伴隨頭痛、意識(shí)障礙外，還有局灶癥狀和體征者，頭CT可見(jiàn)出血改變。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：常于安靜狀態(tài)下發(fā)病，腦栓塞多急性起病，在數(shù)秒、數(shù)分鐘內(nèi)到達(dá)高峰，大多數(shù)發(fā)病時(shí)無(wú)明顯頭痛和嘔吐，發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、血液病等，大塊栓塞時(shí)可伴有病側(cè)頭痛、惡心和嘔吐，偶有局部癲癇樣表現(xiàn)，有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征，頭部CT或磁共振(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)梗死灶。

1.2.2 肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以中國(guó)康復(fù)研究中心《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[3]為指導(dǎo)。肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：在原發(fā)病恢復(fù)期間病側(cè)上肢的手突然出現(xiàn)水腫、疼痛及病側(cè)肩疼痛，使手的運(yùn)動(dòng)功能受限制，嚴(yán)重的可引起手及手指變形，手功能完全喪失。

分期標(biāo)準(zhǔn)：參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[3]中肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ期：病人的病側(cè)手突然水腫，且很快使運(yùn)動(dòng)范圍明顯受限制，同時(shí)伴病側(cè)上肢肩及腕關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限制，被動(dòng)活動(dòng)易引起明顯的疼痛。Ⅱ期：肩痛及運(yùn)動(dòng)障礙和手的水腫減輕，病側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，X線(xiàn)可見(jiàn)病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣變化。Ⅲ期：水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療手的活動(dòng)能力永久喪失，形成固定的有特征性畸形手。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期病人，生命體征穩(wěn)定，無(wú)意識(shí)障礙；③年齡30～85歲；④簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作， 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失，癌癥腦轉(zhuǎn)移的病人；肩手綜合征Ⅱ期和Ⅲ期病人；病前有明確肩和手部外傷病人；生命體征不平穩(wěn)病人；原發(fā)或繼發(fā)精神癥狀、語(yǔ)言表達(dá)、理解障礙的病人。

1.5 研究方法 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)。 應(yīng)用SPSS 17.0生成隨機(jī)數(shù)字表，分為治療組與對(duì)照組。 為避免產(chǎn)生偏倚，負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)分析的醫(yī)生均由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

常規(guī)治療，兩組均進(jìn)行中風(fēng)病二級(jí)預(yù)防治療，治療期間防止患肢擠壓、不當(dāng)牽拉及意外傷害等。

對(duì)照組予針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療。針刺治療：按照中醫(yī)藥管理局?jǐn)M定的中醫(yī)診療方案中風(fēng)病恢復(fù)期診療方案進(jìn)行針刺治療，肩手綜合征針刺肩髃、肩髎、肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，選用0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm針具，施以平補(bǔ)平瀉手法，留針20 min。康復(fù)訓(xùn)練方法：主要進(jìn)行上肢和手的功能訓(xùn)練，從遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行，包括主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)肌肉活動(dòng)及訓(xùn)練伸向物體的控制能力，維持肌肉長(zhǎng)度，防治攣縮，誘發(fā)手操作的肌肉活動(dòng)和訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)控制，同時(shí)借助器械進(jìn)行訓(xùn)練，醫(yī)師每日指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練1次(每次30 min)后，囑病人家屬協(xié)助自行訓(xùn)練每日不少于3次，每次10～15 min。

治療組予循經(jīng)切按綜合療法聯(lián)合針刺康復(fù)訓(xùn)練方法治療。針刺治療、康復(fù)訓(xùn)練方法與對(duì)照組操作方法相同。循經(jīng)切按綜合療法具體操作方法：在對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行循經(jīng)檢查， 發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)點(diǎn)，在其反應(yīng)點(diǎn)上進(jìn)行推揉按運(yùn)2～3 min，然后進(jìn)行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，根據(jù)患肢活動(dòng)的狀態(tài)，重復(fù)運(yùn)用循經(jīng)切按療法。治療過(guò)程中，根據(jù)機(jī)體狀態(tài)，給予適當(dāng)推揉按運(yùn)，手法柔和而有力，病人能夠耐受，以消除恐懼情緒。

循經(jīng)切按常用的腧穴點(diǎn)：肩背部的秉風(fēng)、天宗、肩貞、肩髃等， 肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)部的曲池、手三里、外關(guān)、陽(yáng)溪、陽(yáng)池等，施以推揉按運(yùn)點(diǎn)按、掌揉手法，達(dá)到疏通氣血、貫通經(jīng)脈，以外達(dá)里，調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)之功效。

1.6 觀(guān)察指標(biāo) 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用改良的 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)分。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)采用簡(jiǎn)式FMA運(yùn)動(dòng)功能量表對(duì)受試者于治療前后進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)評(píng)。療效評(píng)定參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。痊愈：肩部疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能完全恢復(fù)正常；顯效：肩部疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常；有效：自覺(jué)肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍略有改善；無(wú)效：肩部疼痛癥狀與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無(wú)改善。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 兩組治療前FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組在治療2周、治療4周后，病人FMA評(píng)分與治療前相比有明顯提高(P<0.05)；對(duì)照組在治療2周、治療4周后，F(xiàn)MA評(píng)分與治療前比較也有提高(P<0.05)；治療2周、治療4周后，治療組FMA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明針刺康復(fù)的治療方法與循經(jīng)切按綜合療法聯(lián)合針刺康復(fù)的治療方法均能改善病人肢體功能，且循經(jīng)切按綜合療法聯(lián)合針刺康復(fù)治療方法優(yōu)于針刺康復(fù)治療方法。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組治療4周后療效比較 治療組在治療4周后總有效率高于對(duì)照組(χ2=6.112，P=0.047)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療4周后療效比較

3 討 論

肩手綜合征的最大特點(diǎn)是肩、肘、腕關(guān)節(jié)疼痛，由此導(dǎo)致上述關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯降低，直接影響病人的生活及康復(fù)質(zhì)量。多年來(lái)，關(guān)于肩手綜合征的治療，國(guó)內(nèi)外醫(yī)師嘗試過(guò)向心性加壓纏繞、冰療等多種療法，但療效均不盡如人意。也有采用綜合治療，包括良肢位擺放、物理療法、作業(yè)療法等[5-6]。針灸、中藥、推拿等中醫(yī)治療方法在肩手綜合征的治療中發(fā)揮了很大的作用[7-10]。

肩手綜合征是中風(fēng)病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，腦卒中后肩手綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病多由以下因素所致：首先，本身疾病的因素，氣血經(jīng)脈的阻滯，不通則痛；其次，在其進(jìn)行肢體主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)過(guò)程中，不良的活動(dòng)方式，造成局部經(jīng)脈氣血的阻滯，不通則痛；再次，長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)制動(dòng)，導(dǎo)致局部氣血阻滯，不通則痛?！鹅`樞·本臟》提到“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)”，本病病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)于肝腎、氣血不足，標(biāo)實(shí)多為風(fēng)、痰、瘀、熱互結(jié)，內(nèi)阻經(jīng)脈，不通則痛，出現(xiàn)患肢肩、肘、腕疼痛、活動(dòng)受限[11]。

《靈樞·經(jīng)脈篇》中言“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通。”提出了經(jīng)絡(luò)在生命活動(dòng)中的重要作用，經(jīng)絡(luò)聯(lián)系臟腑內(nèi)外，病理情況下，人體的經(jīng)絡(luò)也有所反應(yīng)，可表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)滯澀不通等感覺(jué)。王居易老師精研《素問(wèn)》《靈樞》等中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)，總結(jié)出經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行于分肉之間，具有行血?dú)?、營(yíng)陰陽(yáng)、利關(guān)節(jié)等功能，是生命存在的重要形式。無(wú)論何種疾病，包括外感、內(nèi)傷、意外傷害等，在損傷人體皮脈肉筋骨、五臟六腑、五官九竅等的同時(shí)，必然會(huì)傷及經(jīng)絡(luò)，或影響經(jīng)絡(luò)狀態(tài)，人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)參與了生理、病理的全部過(guò)程，生命的存在狀態(tài)是經(jīng)絡(luò)的灌滲過(guò)程[12]。既然經(jīng)絡(luò)參與了人體生命的全部過(guò)程，通過(guò)調(diào)整病人的經(jīng)絡(luò)狀態(tài)就可以起到治療疾病的目的，因此，通過(guò)調(diào)整經(jīng)絡(luò)治療中風(fēng)后肩手綜合征為該病的治療提供了新的思路。調(diào)整經(jīng)絡(luò)是指在經(jīng)絡(luò)診察的基礎(chǔ)上，確認(rèn)異常經(jīng)絡(luò)，再結(jié)合病人臨床癥候選擇最適當(dāng)?shù)慕?jīng)絡(luò)、腧穴進(jìn)行治療，調(diào)整其異常經(jīng)絡(luò)，使其恢復(fù)正常的過(guò)程，具體調(diào)整經(jīng)絡(luò)的方法有很多種，包括刮法、推按法、灸法等等[13]。

本研究從王永炎院士提出的“松”和“靜”的觀(guān)點(diǎn)中得到啟發(fā)，將“松”作為循經(jīng)切按綜合療法的核心內(nèi)容。所謂松，即讓病人在完全放松的狀態(tài)下，解除恐懼心理狀態(tài)，達(dá)到心理放松和機(jī)體放松目的，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，這也是循經(jīng)切按綜合療法的核心部分， 以“松”致“靜”，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，調(diào)和氣血，調(diào)達(dá)經(jīng)脈，從而促進(jìn)偏癱的恢復(fù)。

疼痛是導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)一步降低、肌力下降、肌張力增高的主要障礙點(diǎn)，它直接影響病人生活及康復(fù)質(zhì)量。在臨床過(guò)程中，如能使病人達(dá)到放松的目的，在進(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度提高、肌張力下降，疼痛明顯減輕，得到滿(mǎn)意的治療效果。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐， 發(fā)現(xiàn)在癱瘓側(cè)不同部位的腧穴位置上，大多存在筋節(jié)或條索，其主要原因是筋脈阻滯氣血不通。根據(jù)中醫(yī)《內(nèi)經(jīng)》中“切而散之，爪而下之，彈而努之，捫而循之，動(dòng)而伸之，推而按之”的原則，采用循經(jīng)切按的療法調(diào)整經(jīng)絡(luò)，配合康復(fù)治療，取得了很好的療效。

中醫(yī)學(xué)循經(jīng)切按綜合療法是將傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)按摩的基本手法與現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療融為一體的一種綜合治療方法， 要求操作者既要掌握運(yùn)動(dòng)康復(fù)的訓(xùn)練方法，又要有一定的中醫(yī)經(jīng)絡(luò)診察和中醫(yī)按摩基礎(chǔ)，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)診察方法采用的是王居易老師根據(jù)臨床實(shí)踐，總結(jié)的經(jīng)絡(luò)診察方法，即審、切、循、捫、按5種方法，這里主要采用的循推法和按法，“循推”是醫(yī)生用拇指指尖從病人指(趾)端沿著十二經(jīng)循行路線(xiàn)的分肉向肘膝關(guān)節(jié)進(jìn)行向心循推，“按”是按壓、彈撥病人經(jīng)絡(luò)縫隙深層的肌肉、肌腱、韌帶等組織，觀(guān)察病人的經(jīng)絡(luò)異常情況[14]。

循經(jīng)切按療法中涉及的中醫(yī)按摩主要強(qiáng)調(diào)循經(jīng)絡(luò)縫隙按摩，一方面，循經(jīng)絡(luò)縫隙的推按可以查找到病人經(jīng)絡(luò)的異常，了解經(jīng)絡(luò)狀態(tài)，為經(jīng)絡(luò)辨證提供依據(jù)；另一方面，循經(jīng)絡(luò)縫隙的推按可以起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用，以達(dá)到調(diào)整經(jīng)絡(luò)的目的，起到止痛的效果。因此，進(jìn)行循經(jīng)切按操作，要求醫(yī)生熟知中醫(yī)經(jīng)脈循行的路線(xiàn)及腧穴知識(shí)，操作的循經(jīng)切按，并不是把病人的每條經(jīng)脈都進(jìn)行按摩，而是在王居易經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合經(jīng)絡(luò)診察結(jié)果，根據(jù)王居易癥候結(jié)構(gòu)理論[15]，系統(tǒng)地進(jìn)行選經(jīng)、辨經(jīng)，有的放矢地選擇需要進(jìn)行循經(jīng)切按操作的經(jīng)脈操作，以達(dá)到調(diào)整經(jīng)絡(luò)、緩解癥狀的目的。

本研究采用中醫(yī)循經(jīng)切按綜合療法聯(lián)合針刺康復(fù)治療，幫助病人肢體功能恢復(fù)，臨床使用價(jià)值較高。中醫(yī)循經(jīng)切按綜合療法加針刺康復(fù)的治療方法能提高病人FMA評(píng)分，改善肢體功能，并且療效優(yōu)于僅應(yīng)用針刺康復(fù)的治療方法。