陰陽(yáng)理論解構(gòu)《金匱要略·胸痹心痛短氣病》淺析*

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福建 福州 350004

《黃帝內(nèi)經(jīng)》借鑒陰陽(yáng)理論闡述人體疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，張仲景《傷寒雜病論》亦是一脈相承地運(yùn)用陰陽(yáng)理論解析外感熱病和內(nèi)傷雜病的病因病理。茲將體會(huì)闡述如下。

1 病因病機(jī)重陽(yáng)氣，“陽(yáng)微陰弦”為總綱

《金匱要略·胸痹心痛短氣病》明確指出胸痹心痛的病因病機(jī)總綱為“陽(yáng)微陰弦”，曰：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！泵}診上焦“陽(yáng)微”，可見(jiàn)上焦陽(yáng)氣極虛，為胸痹的病因，上焦為心肺所居，上焦陽(yáng)氣極虛，心陽(yáng)無(wú)力鼓動(dòng)血脈、肺主治節(jié)功能失司，心脈瘀滯，痰飲內(nèi)停，陽(yáng)微陰盛，即“陰弦”，此為胸痹的病機(jī)，弦脈主實(shí)證、主痛，故仲師將胸痹心痛病機(jī)概括為“陽(yáng)微陰弦”。上焦陽(yáng)氣極虛，陽(yáng)氣開(kāi)闔不利，無(wú)力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，加之陰乘陽(yáng)位，即尤在涇所謂陰凝于陽(yáng)，“牝雞司晨”，不通則痛。綜《金匱要略·胸痹心痛短氣病》所列方劑，未見(jiàn)活血化瘀之藥，足見(jiàn)仲師意在強(qiáng)調(diào)陽(yáng)虛陰乘、通陽(yáng)為先的法則，在胸痹心痛發(fā)病機(jī)制和治療中的重要性。

2 陰陽(yáng)開(kāi)闔樞理論指導(dǎo)胸痹心痛病治療

2.1 陰陽(yáng)開(kāi)闔樞概論：開(kāi)闔樞是陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)變化三種不同的功能狀態(tài)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》將人體臟腑經(jīng)絡(luò)歸屬于三陰三陽(yáng)，用陰陽(yáng)之氣的升降出入氣機(jī)理論解釋人體表里陰陽(yáng)的生理轉(zhuǎn)化過(guò)程。三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞（即三陽(yáng)經(jīng)，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞；三陰經(jīng)，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞）即是具體反映機(jī)體氣機(jī)升降出入的不同狀態(tài)，其具體功能表現(xiàn)誠(chéng)如明代醫(yī)家吳崐所云“太陽(yáng)在表，敷暢陽(yáng)氣謂之開(kāi)，陽(yáng)明在里，受納陽(yáng)氣謂之闔，少陽(yáng)在表里之間，傳輸陽(yáng)氣，猶樞軸焉，故謂之樞……太陰居中，敷布陰氣謂之開(kāi)。厥陰謂之盡陰，受納絕陰之氣謂之闔。少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開(kāi)，肝職其闔，腎氣不充，則開(kāi)闔失常，是少陰為樞軸也”[1]。張仲景創(chuàng)造性地運(yùn)用三陰三陽(yáng)氣機(jī)理論結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)辨證來(lái)解析外感熱病和內(nèi)傷雜病的辨治規(guī)律，六經(jīng)開(kāi)闔樞理論從本質(zhì)上詮釋了疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律。

2.2 開(kāi)闔樞理論指導(dǎo)胸痹心痛病治療：分述如下。

2.2.1 太陰陽(yáng)明，開(kāi)闔失利，發(fā)病之機(jī)：從開(kāi)闔樞的理論可以知道，太陽(yáng)為開(kāi)，在表疏布陽(yáng)氣，在里主膀胱氣化；少陽(yáng)為樞，樞通表里之氣，功在半表半里，引陽(yáng)入陰，而上焦心肺屬陰，病位在里，故胸痹、心痛應(yīng)考慮三陰或陽(yáng)明為患。觀《金匱要略·胸痹心痛短氣病》所列條文均為太陰陽(yáng)明之證及所主之方，如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”。由此條文可見(jiàn)，胸痹癥狀由里陽(yáng)極虛，陽(yáng)虛陰盛所致痰飲阻滯、氣機(jī)升降失常為表現(xiàn)。“（陽(yáng)明）闔折，則氣無(wú)所止息，而痿疾起矣”“（太陰）開(kāi)折，則倉(cāng)廩無(wú)所輸，膈洞，膈洞者，取之太陰，視有余不足。故開(kāi)折者，氣不足而生病也”[2]，可見(jiàn)，陽(yáng)明闔機(jī)與太陰開(kāi)機(jī)不利是胸痹心痛的病機(jī)關(guān)鍵。陰陽(yáng)本為一氣，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”，陽(yáng)明闔機(jī)不利，陽(yáng)氣內(nèi)收失司，影響太陰開(kāi)機(jī)不利，則病易從寒化、濕化，太陰津液疏布、水液運(yùn)化受阻，陰寒痰濁內(nèi)生，氣機(jī)不利，發(fā)病則見(jiàn)喘息咳唾、短氣、胸背疼痛。故治療上以瓜蔞苦寒佐以薤白、白酒辛溫之品，去性取用，降陽(yáng)明、升太陰，一升一降，達(dá)到通陽(yáng)開(kāi)結(jié)、宣痹止痛的功效。

2.2.2 厥陰陽(yáng)明，臟腑別通，心胃同治：厥陰陽(yáng)明分司陰陽(yáng)之闔，陽(yáng)明之闔引陽(yáng)入陰，厥陰之闔助陽(yáng)出陰。陽(yáng)明之闔是機(jī)體陽(yáng)氣貯藏的過(guò)程，對(duì)機(jī)體代謝功能關(guān)系重大，陽(yáng)明失闔，則中陽(yáng)不足，胸陽(yáng)失展，陰寒內(nèi)生，痰飲內(nèi)停，損傷心陽(yáng)，厥陰心包代心受邪，而發(fā)胸痹心痛。厥陰陽(yáng)明闔機(jī)功能同氣相求，楊維杰根據(jù)董氏奇穴獨(dú)特的選穴特點(diǎn)與明代醫(yī)家李梴《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》中引證《五臟穿鑿論》的記載，即“心與膽相通（心病怔忡，宜補(bǔ)心為主），肝與大腸相通（肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主），脾與小腸相通（脾病宜瀉小腸火，小腸病宜潤(rùn)脾土為主），肺與膀胱相通（肺病宜清利膀胱水，膀胱病宜清肺氣為主），腎與三焦相通（腎病宜調(diào)和三焦，三焦病宜補(bǔ)腎為主），腎與命門相通（津液胃虛，宜大補(bǔ)右腎），此合一之妙也”所述內(nèi)容相似[3]，提出“臟腑別通”理論，認(rèn)為“它的由來(lái)及原理與開(kāi)闔樞有關(guān)”[4]，“臟腑別通實(shí)乃氣化相通，由六經(jīng)開(kāi)闔樞理論推衍而來(lái)”[5]，指出“太陽(yáng)太陰相對(duì)（開(kāi)），少陽(yáng)少陰相對(duì)（樞），陽(yáng)明厥陰相對(duì)（闔），陰與陽(yáng)對(duì)，手與足對(duì)”，構(gòu)成了“肺與膀胱通，脾與小腸通，心與膽通，腎與三焦通，肝與大腸通，心包絡(luò)與胃通”的“六腑別通”即“臟腑別通”的臟腑關(guān)系，擴(kuò)展了胃與心包通，從而完善了臟腑別通理論體系[6]，也為“心胃同治”提供了理論依據(jù)。

“心胃同病”的記載肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·厥病》云“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”，《靈樞·經(jīng)別》云“足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，散之脾，上通于心”，《素問(wèn)·至真要大論》云“寒厥入胃，則內(nèi)生心痛……厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”，這些描述說(shuō)明心胃經(jīng)脈上密切相連，功能上互相影響。路志正教授認(rèn)為，胸痹與脾胃的關(guān)系尤其密切，指出胸痹形成首先因于脾胃損傷，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無(wú)力推動(dòng)血運(yùn)，致脈道遲滯不暢[7]。張作記亦認(rèn)為脾胃生理與病理上與心腎相關(guān)[8]。

因此，治療胸痹，調(diào)理脾胃法是治本之道，即《金匱要略·胸痹心痛短氣病》心胃同治機(jī)理所在。

2.2.3 痰阻氣滯，標(biāo)本緩急，通陽(yáng)為先：縱觀《金匱要略·胸痹心痛短氣病》胸痹心痛諸方，均為心胃同治之方藥，且按陽(yáng)虛陰盛程度，以痰阻氣滯、標(biāo)本緩急敘次論治，總以通陽(yáng)為先。

尤在涇云“胸中陽(yáng)也，而反痹，則陽(yáng)不用矣，陽(yáng)不用，則氣之上下不相順接，前后不能貫通，而喘息、咳唾、胸背痛、短氣等證見(jiàn)矣”[9]，又云“胸痹不得臥，是肺氣上而不下也；心痛徹背，是心氣塞而不和也，其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為援也，故于胸痹藥中，加半夏以逐痰飲”[9]。上焦陽(yáng)氣極虛，陽(yáng)虛陰凝，痰飲壅盛實(shí)證表現(xiàn)以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)豁痰，散結(jié)為先。痰飲氣機(jī)阻滯輕癥表現(xiàn)為痰飲阻滯，“氣結(jié)在胸”[9]，胃氣上逆，“脅下逆搶心”“胸中氣塞，短氣”[9]，實(shí)證為主，視氣機(jī)阻滯輕重予枳實(shí)薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實(shí)湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯治療，虛證以人參湯治療。實(shí)證方中均有理氣或加桂枝通陽(yáng)之品，亦為通陽(yáng)為先。虛證溫補(bǔ)中焦之氣，蓋上焦胸中大氣（即宗氣）來(lái)源于脾胃中焦，人參湯即理中湯，中土陽(yáng)氣足則胸中大氣旺，即如尤在涇所云：“否則速?gòu)?fù)其不振之陽(yáng)，蓋去邪之實(shí)，即以安正；養(yǎng)陽(yáng)之虛，即以逐陰，是在審其病之久暫，與氣之虛實(shí)而決之。”

胸痹心痛短氣諸癥當(dāng)分虛實(shí)，《金匱要略·胸痹心痛短氣病》所論諸癥均為虛中夾實(shí)，該篇中立“平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也”。此一條文，即以“短氣”一癥舉例說(shuō)明其他各癥病機(jī)，即“非平人，素有寒熱”，該篇所論病機(jī)皆為“陽(yáng)虛陰弦”，以陽(yáng)虛為本，陰寒為標(biāo)，陽(yáng)虛以中陽(yáng)虧虛、為本；陰寒以痰濁飲停、氣機(jī)阻滯為標(biāo)，治療上注重通陽(yáng)為先。胸痹為胸痛之漸，心痛乃胸痛之極，治療上當(dāng)根據(jù)病情緩急施治?！靶乇跃徏闭?，薏苡附子散主之。”此一條文為胸痹輕癥，時(shí)緩時(shí)急，治以標(biāo)本同治，方中薏苡仁化太陰痰濁，附子溫通太陰陰寒，只此二味，上中二焦同治。胸痛重癥則見(jiàn)“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”，以一派大辛大熱之品溫中通陽(yáng)，顧護(hù)心氣，誠(chéng)如尤在涇所云“烏、附、椒、姜，同力協(xié)濟(jì)，以振陽(yáng)氣而逐陰邪，取赤石脂，所以安心氣也”，篇后附“九痛丸”亦以“積冷結(jié)氣”為因，治以通陽(yáng)為先。

3 結(jié)語(yǔ)

陰陽(yáng)理論是古人認(rèn)識(shí)事物重要的思維方式，陽(yáng)氣為重和陰陽(yáng)開(kāi)闔樞理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)理論的重要組成部分，《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中以道御術(shù)，在疾病這個(gè)“術(shù)”的層面巧妙運(yùn)用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)理論體系，在胸痹心痛短氣病的病機(jī)認(rèn)識(shí)和治療上潛移默化地加以發(fā)揮，完美詮釋了陰陽(yáng)理論對(duì)疾病的指導(dǎo)意義。