心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群對冠心病診斷的臨床意義

牛 濤1，靳春榮，侯清瀕1，賈永平，李思進(jìn)

病理性Q波用于診斷心肌梗死已有數(shù)十年之久，1971年Horan認(rèn)為其診斷心肌梗死敏感度為61%，特異度為80%。研究表明下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波對急性心肌梗死血管病變程度有一定的診斷價(jià)值[1]。目前Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波及q波對診斷冠心病的臨床意義的相關(guān)研究較少見。本研究旨在研究Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q/q波對冠心病的診斷價(jià)值，從而指導(dǎo)臨床的診治工作。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2018年6月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科首次住院擬診的冠心病病人為研究對象，共471例。其中男305例，女166例；年齡34～87(59.59±10.21)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(25.07±3.37)kg/m2；吸煙史196例，飲酒史74例，心血管疾病家族史132例，合并糖尿病103例，高血壓病293例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：心電圖Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波者，病理性Q波定義為：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上的Q波，波幅≥1/4R ；時(shí)限≥0.03 s；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)時(shí)間可達(dá)0.04 s[2]，否則定義為q波；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)無Q/q波者；年齡18～90歲；行冠狀動(dòng)脈造影者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：起搏心律；藥物、外傷、呼吸等外界因素間接或直接導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)Q/q波者；除Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)外其他導(dǎo)聯(lián)異常者；束支阻滯者；資料不完整者。

1.2 分組 根據(jù)Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q/q波的形態(tài)(即QRS波群時(shí)間、電壓)進(jìn)行分組。無Q/q波組162例，男91例，女71例；年齡35～82(59.17±10.32)歲。q波組140例，男94例，女46例；年齡34～83(58.49±9.86)歲。Q波組169例，男120例，女49例；年齡36～87(60.91±10.31)歲。

根據(jù)Q/q波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)數(shù)分組。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)組189例，男115例，女74例，年齡34～85(59.81±10.01)歲。Ⅲ+aVF導(dǎo)聯(lián)組50例，男37例，女13例，年齡40～79(59.36±8.76)歲。Ⅲ+aVF+Ⅱ?qū)?lián)組70例，男62例，女8例，年齡36～82(60.16±11.56)歲。

1.3 資料采集 ①臨床資料：性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、既往史(糖尿病、高血壓病、高脂血癥等)及家族史；②理化檢查：血細(xì)胞分析、肝功能、腎功能、血糖、血脂；③影像學(xué)資料：心電圖、心臟彩超、靜息心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)、冠狀動(dòng)脈造影。心電圖資料：①Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)、時(shí)間、電壓；②Q/q波的時(shí)間、電壓；③是否合并Ⅱ?qū)?lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)改變。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象診斷情況 471例研究對象中，276例(58.6%)診斷為冠心病，195例(41.4%)未診斷為冠心病。

冠心病276例中，不穩(wěn)定型心絞痛171例(62%)；急性非ST段抬高型心肌梗死86例(31.2%)；急性ST段抬高型心肌梗死4例(1.4%)；微血管病變15例(5.4%)。

未診斷為冠心病的195例中，高血壓病65例(33.3%)；冠狀動(dòng)脈硬化癥43例(22.1%)；健康者33例(16.9%)；心血管神經(jīng)癥29例(14.9%)；心肌橋17例(8.7%)；擴(kuò)張型心肌病4例(2.1%)，肥厚型心肌病2例(1.0%)；重癥心肌炎1例(0.5%)；肺栓塞1例(0.5%)。

2.2 下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)診斷冠心病效力分析比較 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波診斷冠心病準(zhǔn)確率高，q波排除冠心病準(zhǔn)確率高。詳見表1。對于診斷冠心病，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波靈敏度最高，特異度最低；Ⅱ+Ⅲ+aVF導(dǎo)聯(lián)價(jià)值最大。詳見表2。

表1 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)診斷效力分析比較 %(例/例)

表2 下壁導(dǎo)聯(lián)Q波診斷效力分析比較 %(例/例)

2.3 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q/q波者冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q/q波者冠心病危險(xiǎn)因素相關(guān)性依次為：年齡、性別、總膽固醇、血糖。詳見表3。

表3 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q/q波者冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析

3 討 論

心血管疾病是威脅人類健康的最主要疾病，其中冠心病及其并發(fā)癥占首要地位[3-5]。冠心病診斷手段較多，但心電圖是冠心病病人必不可少的檢查手段，且其經(jīng)濟(jì)、方便。

心電圖病理性Q波常用于診斷冠心病，但病理性Q波并非冠心病特征性表現(xiàn)，也可出現(xiàn)在其他疾病中。深呼吸可導(dǎo)致下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但對于深吸氣時(shí)，下壁導(dǎo)聯(lián)持續(xù)存在病理性Q波的心血管高危人群應(yīng)結(jié)合相關(guān)影像學(xué)檢查，避免無癥狀心肌梗死的發(fā)生[6]。潘懿坤等[7]研究下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波診斷陳舊性心肌梗死的意義時(shí)發(fā)現(xiàn)，異常 Q 波可出現(xiàn)在心內(nèi)疾病(心肌病28.04%，肺源性心臟病14.63%，左心室肥厚9.75%，B型預(yù)激6.09%，左束支阻滯6.09%，肺栓塞4.87%，心肌炎3.65%，二尖瓣狹窄2.43%，左前分支阻滯2.43%)、心外疾病(急性腦血管病8.53%，自發(fā)性氣胸2.43%)，這與本研究相符。據(jù)報(bào)道冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌橋可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征從而危及生命[8]。本研究中部分心肌橋、冠狀動(dòng)脈硬化者病人出現(xiàn)Q/q波，需控制相關(guān)危險(xiǎn)因素并定期隨訪，以免意外。

高血壓、糖尿病病人在下壁導(dǎo)聯(lián)中常會(huì)出現(xiàn)q波，其與無q波者相比未來發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高[9-10]，本研究與此類似，需隨訪病人。

冠心病的危險(xiǎn)因素包括血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、遺傳因素、體力活動(dòng)減少、年齡、性別、酒精及其他因素[11]。本研究中，年齡、性別、總膽固醇、血糖是Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q/q波冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，兩者相似。

綜上所述，臨床上應(yīng)全面分析擬診冠心病病人的下壁導(dǎo)聯(lián)Q/q波，避免漏診或誤診，提高成本效益，尚應(yīng)注意q波會(huì)增加心血管疾病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期隨訪，降低心血管事件發(fā)生率。